Гастроэнтерология

Спикер: врач-педиатр Петровская К. В.

План лекции
1. Запоры;
2. Синдром раздраженного кишечника;
3. Ацетонемическая рвота;
4. Срыгивания;
5. Другие частые причины боли в животе.
Запор
- это нарушение функции кишечника, выражающееся:
● увеличением интервалов между актами дефекации
по сравнению с индивидуальной физиологической нормой;
● затруднением акта дефекации;
● чувством неполного опорожнения кишечника;
● отхождением малого количества кала повышенной
плотности.
Запор
Младенческая дисхезия
- функциональное расстройство, характеризующееся
затрудненностью дефекации, из-за отсутствия
координации между деятельностью мышц тазового
дна и анальных сфинктеров.
Запор
Критерии младенческой дисхезии
Встречается у детей до 9 месяцев жизни
● У ребенка отмечается натуживание перед дефекацией
в течение нескольких минут, крик, плач, покраснение лица
от напряжения;
● Симптомы длятся в течении 10 минут, до появления мягкого
стула;
● Отсутствуют другие проблемы со здоровьем.
Запор
Нормальная частота дефекаций
1. У детей на грудном вскармливании
– от «после каждого кормления», до «не реже 1 раза
в 7 дней», при отсутствии жалоб;
2. У детей на искусственном вскармливании
в среднем 2 дефекации в день;
3. У детей в 2 года – чуть менее 2 дефекаций в день;
4. У детей старше 4 лет – чуть более 1 дефекации в день.
Запор
Согласно Римским критериям IV пересмотра
для постановки диагноза «Функциональный запор»
требуется 2 и более критерия в течение не менее 1 месяца.

У детей до 4 лет:
● 2 или менее дефекации в неделю. Если 3 и более дефекации
в неделю, при отсутствии других симптомов, то это может
рассматриваться как вариант нормы;
● В анамнезе чрезмерное сдерживание стула. Ребенок
отказывается ходить в туалет и начинает себя необычно
вести перед дефекацией, прячется за занавеску, скрещивает
и поджимает ноги.
Запор
Согласно Римским критериям IV пересмотра
для постановки диагноза «Функциональный запор»
требуется 2 и более критерия в течение не менее 1 месяца.

● Случаи болезненных дефекаций – натуживание;

● Стул большого диаметра - плотный стул скапливается,
растягивает прямую кишку изнутри и формируется стул
большого диаметра.
Запор
Согласно Римским критериям IV пересмотра
для постановки диагноза «Функциональный запор»
требуется 2 и более критерия в течение не менее 1 месяца.

● Наличие большого объема каловых масс в прямой кишке

при пальпации живота в области сигмовидной кишки
- плотный безболезненный тяж;
● Дополнительные критерии для детей, приученных
к туалету: по крайней мере 1 эпизод недержания стула
в неделю после овладения туалетными навыками.
Запор
У детей старше 4-х лет и подростков
По крайней мере 2 из следующих критериев, присутствующих
не реже 1 раза в неделю в течение не менее 1 месяца:
● 2 или меньше дефекаций в туалете в неделю;
● по крайней мере 1 эпизод недержания кала в неделю;
● ретентивная поза в анамнезе или чрезмерная волевая
задержка стула в анамнезе;
● история болезненных дефекаций;
● наличие больших каловых масс в прямой кишке.
Запор
Симптомы и признаки, которые должны
вызывать тревогу: 
● Задержка отхождения мекония (меконий вышел
через 48 часов жизни);
● Лихорадка, рвота или диарея у грудного ребенка,
особенно если в анамнезе есть запоры или есть факторы
риска болезни Гиршпрунга (например, синдром Дауна);
● Ректальное кровотечение (если не связано с трещиной
заднего прохода);
● Сильное вздутие живота.
Запор
Группы запоров
I. Функциональные запоры до 95% случаев;
II. Органические запоры до 5% случаев.

Функциональные запоры
— это распространенная проблема в детском возрасте.
У 30% детей запоры начинаются на первом году жизни.
Запор
Хронические симптомы и признаки
1. Запор присутствует с рождения или в раннем
младенчестве;
2. Лентовидный стул (очень узкие каловые массы
в диаметре);
3. Недержание мочи или заболевание мочевого пузыря;
4. Потеря веса или плохой набор веса;
5. Задержка роста (например, уменьшение процентилей
роста).
Запор
Хронические симптомы и признаки
6. Внекишечные симптомы (особенно неврологический
дефицит);
7. Физикальные данные, указывающие на возможное
аноректальное расстройство (например, смещение ануса
кпереди или аномалии крестцового отдела позвоночника).
 Момент
Непереносимость введения прикормов
белка коровьего
молока или других
пищевых белков Переход с грудного
молока на коровье
или смесь Недостаточное
потребление
Диетические
жидкости
привычки

Малоподвижный
Физиологические причины образ жизни
возникновения запоров

Низкое содержание
Поведенческие пищевых волокон
Голод
триггеры в рационе
Особенности
периода приучения
ребенка к туалету
Начало посещения
ребенком детского
Изменение в расписании дошкольного учреждения
жизни ребенка мешает
его своевременному
походу в туалет
 Мышечная
дистрофия ДЦП
Дюшена
Травма Нейрофиброматоз
головного мозга
Миеломенингоцеле

Спинальный Нейрогенные Атрезия

дисрафизм причины Болезнь Гиршпрунга или заворот
Кишечная кишечника
непроходимость у новорожденных
Органические причины
возникновения запоров
Анатомические
причины

Эндокринные и метаболические причины

Долихосигма Аноректальные
аномалии
Муковисцидоз Сахарный диабет
Гипокалиемия
*муковисцидоз
с мекониевым илеусом Гипотиреоз
или синдромом дистальной
Феохромацитома
кишечной непроходимости
у детей старшего возраста
Для описания формы стула гастроэнтерологи используют
Бристольскую шкалу кала, включающую 7 типов стула:
от овечьего (1 тип) при значительном удлинении транзита
кишечного содержимого до жидкого «водянистого» (7 тип)
при ускоренном пассаже.
Тип 1. Отдельные жёсткие куски, похожие на орехи (трудно продвигается)

Тип 2. Колбасоподобный (диаметр больше, чем у типа 3), но кусковый

Тип 3. Выглядит как колбаса (диаметр меньше, чем у типа 2), но покрыт трещинами

Тип 4. Выглядит как итальянская сосиска или змея, гладкий и легко поддающийся давлению

Тип 5. Мягкие легкопроходимые разрываемые куски

Тип 6. Пушистые части с рваными краями. Рыхлый, мягкий стул.

Тип 7. Водянистый, нет кусков. Полностью жидкий.

Модифицированная Бристольская Шкала для детей
Меконий Слизь в кале

Сгущение стула, возможно Прожилки крови

после введения прикорма
Кал после банана
Мелена
Запор
Прием у педиатра
1. Вопросы, которые необходимо задать при сборе анамнеза
● Была ли задержка отхождения мекония в роддоме?
● Были ли запоры с рождения или в раннем младенчестве?
● Были ли предшествующие изменения в рационе
или диарея?
● Болезненна ли дефекация?
● Стул твердый или мягкий?
● Образуются ли комочки стула в подгузнике или унитазе?
● Есть ли кровь в стуле?
● Есть ли у ребенка поведение, удерживающее стул?
Скрещивает ноги, прячется за занавеску и т.д.
Запор
Прием у педиатра
2. Физикальное обследование или осмотр:
● Вздутие живота;
● Ямка, пучок волос, липома или отклонение ягодичной щели;
● Испачканное нижнее белье;
● Анальные трещины, которые обязательно описываем
по циферблату часов;
● Смещение ануса вперед или перианальный свищ;
● Оценка мышечного тонуса;
● Оценка рефлексов в нижних конечностях.
Запор
Красные флаги
1. Возникновение запора у ребенка младше 6 недель
жизни;
2. Задержка отхождения мекония дольше 24 часов жизни
- подозрение на болезнь Гиршпрунга;
3. Лентовидный стул – может говорить об опухолевом
процессе.
4. Задержка физического развития;
Запор
Красные флаги
5. Малые прибавки веса/роста, рвота с примесью желчи
или кровотечение из прямой кишки;
6. Выраженное вздутие живота;
7. Аномалии в анальной или крестцово-копчиковой области;
8. Свищи, избыточный рост волос, выбухание, несмыкание
ануса.
Запор
Опорные точки в лечении хронического запора

I. Информирование родителей и осознанность

проблемы;
II. Очищение: освобождение прямой кишки от каловых
масс;
III. Если запор у ребенка существует длительно
- то прямая кишка перерастянута, каловых масс
в ней много, и они плотные.
Запор
Лечение
Первая линия терапии - большая доза
осмотических слабительных

● очищающая доза Полиэтиленгликоля (Макрогол) 1-1,5 г/кг

сутки в течение 3-6 дней;
● иногда могут быть использованы микроклизмы,
содержащие Лаурилсульфоацетат и Глицерин,
● Глицериновые свечки.
Запор
Лечение
При невозможности применения Полиэтиленгликоля
применяются очистительные клизмы 1 раз в день, в течении
3-6 дней.

НО! здесь может развиться толерантность, +глицерин

является по своей структуре многоатомным спиртом,
что в свою очередь приводит к раздражению слизистой
оболочки заднего прохода и прямой кишки.
Запор
Лечение

Цель терапии:
прохождение мягкого стула,
один раз в день или
не реже, чем через день.
Запор
Комплексная терапия
1. Диетические привычки

Пример 1
Недавно начавшийся запор для младенцев, которые еще
не приступили к твердой пище, можно лечить добавлением
сорбит-содержащих соков (например, яблочного,
черносливового или грушевого) в качестве кратковременного
вмешательства.
Запор
Комплексная терапия
Пример 2
Для детей от 4 месяцев и старше
1) 30-60 мл 100% фруктового сока в день является разумной
начальной дозой.
2) Далее рацион с повышенным содержанием пищевых
волокон;
3) Достаточное потребление жидкости;
4) Прием осмотических слабительных курсом;
5) Коррекция туалетного поведения.
Запор
Комплексная терапия
2. Слабительные препараты
У детей могут применяться 3 группы слабительных:

A. Осмотические слабительные
Механизм действия:

по закону осмоса притягивают жидкость в просвет толстой

кишки, что приводит к увеличению объема стула и усилению
перистальтики. При их приеме обязательно необходимо
увеличение жидкости в рационе ребенка.
Лактулоза
Торговые названия: Дюфалак, Нормазе

Особенности:
● Препарат без возрастных ограничений.
Обычно хорошо переносится и имеет сладкий вкус;
● В первые дни приема возможен метеоризм
(проходит через 2 дня);
● При длительном лечении (более 6 мес) повышенными
дозами препарата следует регулярно контролировать
уровень электролитов в плазме крови;
● Начинает действовать через 24-48 часов.
Лактулоза
Торговые названия: Дюфалак, Нормазе

Противопоказания
Гиперчувствительность, галактоземия, непроходимость
кишечника, ректальные кровотечения.

Побочные эффекты
Метеоризм, диарея, боль в животе, потеря электролитов.

Дозировка
Средняя поддерживающая дозировка
- 1 мл/кг/сутки х 1 или 2 раза в день, mах: 60 мл/день)
Полиэтиленгликоль
Торговое название: Форлакс

Клинические испытания показывают, он обладает большей

эффективностью и меньшим количеством побочных эффектов,
чем лактулоза.
● Разрешен в России с 6 месяцев;
● Безопасен, не действует на рецепторы, не вызывает
привыкания;
● Эффект наступает через 24-48 часов после приема;

Дозировка
Средняя эффективная поддерживающая доза 0,8 г/кг/сутки.
Запор
Комплексная терапия
B. Стимулирующие слабительные
Сенна, Бисакодил
Особенности
● Усиливают перистальтику за счет химического
раздражения рецепторов толстой кишки;
● Эффект наступает примерно через 8 часов (лучше
принимать перед сном);
● Нельзя принимать больше недели (вызывает
привыкание), не подходит для младенцев.
Запор
Комплексная терапия
C. Смазывающие слабительные
Минеральное масло
Особенности:
● Действует путем смазывания и смягчения каловых масс,
что облегчает их эвакуацию;
● При приеме в большом количестве может сделать стул
очень жирным, просачиваться через анус и вызывать
перианальный дерматит.
Запор
Комплексная терапия
C. Смазывающие слабительные
Минеральное масло
Противопоказания:
● Гиперчувствительность;
● острые воспалительные процессы в брюшной полости;
● кишечная непроходимость;
● лихорадка;
● ГЭРБ.
Запор
Комплексная терапия
C. Смазывающие слабительные
Минеральное масло

Дозировка:
Типичные дозы составляют от 1 до 3 мл/кг/сутки.
Курс лечения не более 5 дней!

!!!Может вызвать опасную липоидную пневмонию

при аспирации. Не следует применять у пациентов с риском
аспирации, в том числе у младенцев.
Запор
Комплексная терапия
Сколько можно применять слабительные?

Столько, сколько потребуется.

Цель слабительных - это безболезненная и регулярная

дефекация у ребенка и, поэтому, дети могут нуждаться
в слабительных от нескольких месяцев до нескольких лет.
Запор
7 шагов к лечению хронического или
рецидивирующего запора на примере
Полиэтиленгликоля (ПЭГ) по данным UpToDate:

Шаг 1 - средняя стартовая доза:

от 2 до 4 чайных ложек ПЭГ (3,5 ч.л.=17 грамм) в 120-240 мл
негазированного напитка х1 раз в день.

+Консультация по вопросу обогащения рациона пищевыми

волокнами и увеличение питьевого режима.
Запор
Шаг 2
- увеличиваем или уменьшаем дозировку ПЭГ на 1-2 ч. л.
каждые 2-3 дня, пока не будет достигнут желаемый результат
ежедневного мягкого стула;
- добиваемся легкой диареи (5-6 тип по Бристольской
шкале).

Шаг 3
- последующее наблюдение: повторный визит, убедиться,
что слабительное эффективно.
Запор
Шаг 4
- продолжать добавлять пищевые волокна и дополнительную
жидкость в рацион каждый день.

Шаг 5
- после 6-8 недель мягкого ежедневного стула уменьшать дозу
ПЭГ на 0,5-1 ч. л. каждые 2 недели, пока не появится
ежедневный мягкий стул без необходимости слабительного.
Запор
Шаг 6
- если стул снова станет твердым, то слегка увеличьте дозу
и повторите попытку отлучения от слабительного еще через
6-8 недель.

Шаг 7

- этот процесс может занять от 8 недель до 6 месяцев,

но конечным результатом должно быть - разрешение запора.
Запор
Профилактика
Туалетный тренинг:
высаживание ребенка с 1,5 лет на горшок 2-3 раза в день
в течение 5 минут после приема пищи.

!!! Эпизоды сидения в туалете должны происходить каждый

день в одно и то же время и быть синхронизированы с
помощью таймера.
Приверженность ребенка тренингу должна поощряться
позитивными подкреплениями.
Запор
Профилактика
Для детей, чьи ноги не
касаются пола, сидя
на обычном сиденье унитаза,
полезно использовать табурет
для поддержки ног.

Опора для ног, которая

поднимает колени выше
уровня бедер, может помочь
расслабить тазовое дно
и особенно полезна для
ребенка, который имеет
тенденцию задерживать стул.
Запор
Профилактика
«Раннее высаживание на горшок» (в течение 1 года жизни)
не учитывает степень зрелости мышц и нервной системы
ребенка.

Поэтому оптимальным возрастом, с точки зрения

физиологии, является ребенок 18 месяцев жизни.
Запор
Немедикаментозная профилактика
● Сбалансированная диета, включающая цельные злаки,
фрукты и овощи. Диетические изменения не должны
быть принудительными;
● Необходимо избегать изменений в питании при
первоначальном введении, чтобы позволить семье
сосредоточить свои усилия на лекарствах и туалетном
поведении;
● Для здоровых младенцев и детей младше двух лет
ежедневная норма потребления клетчатки составляет
примерно 5 граммов;
Запор
Немедикаментозная профилактика
● Большинство овощей и фруктов дают примерно 1 грамм
клетчатки на порцию (100 г), чтобы покрыть
физиологические потребности ребенка по клетчатке
необходимо его кормить по 500 г овощей и фруктов
ежедневно;
● Для детей с острым или легким хроническим запором
разумная цель для пищевых волокон может быть рассчитана
по формуле: возраст ребенка + 5-10 г/сут
(т. е. от 11 до 16 г/сут для шестилетнего ребенка);
Запор
Немедикаментозная профилактика

Предоставление бОльшего количества клетчатки, чем

вышеуказанная, не имеет доказанной пользы при лечении
запоров у детей.
Топ-10 продуктов
по содержанию клетчатки
1. Отруби;
2. Семена чиа;
3. Злаки (овсянка, булгур);
4. Псевдозерновые(гречка, киноа, просо);
5. Чечевица;
6. Сушеные грибы и сухофрукты;
7. Орехи;
8. Батат;
9. Груша;
10. Фасоль.
Запор
Потребление жидкости
Для обеспечения адекватного
водного баланса детям
с хроническими запорами Вес ребенка, кг Количество воды, мл

или недержанием кала 5 500

следует рекомендовать 10 960

потреблять определенное 15 1260

количество жидкости от 960 20 1500

до 1920 мл воды или других

непищевых жидкостей в день.
Синдром раздраженного кишечника
- функциональное расстройство кишечника,
проявляющееся рецидивирующими болями в животе,
которые возникают по меньшей мере 1 раз в неделю
и характеризуются следующими признаками (двумя или
более):
1. Связаны с дефекацией;
2. Связаны с изменением частоты дефекаций;
3. Связаны с изменением формы (внешнего вида) стула.

Эти признаки должны отмечаться у больного

последние 3 месяца при общей продолжительности
не менее 6 месяцев.
 Синдром раздраженного кишечника

Клинические особенности различных

вариантов

I. СРК с запором (IBS-C);

II. СРК с диареей (IBS-D);
III. Смешанный вариант СРК (IBS-M);
IV. Неклассифицированный вариант СРК (IBS-U).
Синдром раздраженного кишечника

В соответствии с Римскими критериями IV, обязательным

симптомом каждого из вариантов СРК является
абдоминальная боль.

Интенсивность и локализация существенно варьируют.

Синдром раздраженного кишечника

Характер боли
Пациенты могут жаловаться как на умеренную ноющую боль,
так и на более интенсивную постоянную и даже острую.

Обычно болевой синдром неспецифичен и отличается

ноющей или распирающей болью.

Интенсивность боли достаточно изменчива:

ее пик приходится на период перед дефекацией, что связано
с усилением перистальтической волны, после опорожнения
наблюдается ее уменьшение или полное исчезновение.
Синдром раздраженного кишечника

Локализация боли

обычно боль локализуется внизу живота либо в левой

подвздошной области.

Однако с учетом непостоянности симптоматики следует

помнить, что боль также может отмечаться
● в правой подвздошной области (по ходу петель толстого
кишечника);
● в правом и левом подреберье (при синдромах
печеночного и селезеночного изгиба).
Синдром раздраженного кишечника

Период возникновения болевого синдрома

зачастую боль появляется утром, после завтрака, иногда
приобретает ургентный характер – так называемый «синдром
утренней бури» (morning rush syndrome).
Синдром раздраженного кишечника
Особенности диагностики

Первый этап в диагностике любого заболевания

– сбор анамнеза.

В случае СРК этот метод является чрезвычайно ценным

и информативным с точки зрения постановки
предварительного диагноза. Необходимо уточнить данные
касательно наличия боли, ее локализации и связи с частотой
(>3 раз в день или <3 раз в неделю) либо консистенцией стула.
Синдром раздраженного кишечника
Особенности диагностики

Второй этап– осмотр пациента.

Третий этап – применение лабораторных

и инструментальных методов. В первую очередь показан
общий анализ крови, при этом наличие анемии и лейкоцитоз,
как правило, свидетельствуют о другом заболевании.
Синдром раздраженного кишечника

Особенности диагностики СРК

Такие показатели, как С-реактивный белок и кальпротектин,
помогают в дифференциальной диагностике СРК без запоров
с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона
(подтверждают или исключают органическую патологию).

По показаниям могут выполнятся тесты, оценивающие

функцию щитовидной железы, поскольку и гипер-,
и гипотиреоз способны усиливать и угнетать моторику
кишечника.
Синдром раздраженного кишечника
Лечение

Один из основных принципов – индивидуальный подход

к каждому больному.

Первостепенное значение при данной патологии имеют

доверительные отношения между пациентом и врачом.
Исходя из индивидуальных особенностей больного,
преобладающей симптоматики и тяжести проявлений, врач
может подобрать наиболее оптимальный режим питания
и лекарственные препараты с учетом тяжести заболевания.
Синдром раздраженного кишечника
Схема лечения предполагает

1. Определение триггерного фактора и внесение его

в дневник, что позволит упростить задачу врача
и пациента в поиске пускового механизма развития СРК;

2. Соблюдение диеты (продукты, богатые клетчаткой,

органическими кислотами и сахарами, достаточный
прием жидкости при преобладании запора, ограничение
содержания грубой клетчатки, исключение жирной пищи,
сахарозаменителей, кофе, алкоголя и газированных
напитков при диарее);
Синдром раздраженного кишечника

3. Модификацию образа жизни пациента (физические

упражнения, профилактика стресса, здоровый сон);

4. Фармакотерапию, направленную на купирование

патологических симптомов, которые беспокоят пациента
и ухудшают качество его жизни (спазмолитики,
антидиарейные, слабительные средства);

5. Психотерапию (когнитивно-поведенческая терапия,

релаксация; особенно актуальна у пациентов
с умеренными или выраженными симптомами со стороны
ЖКТ, болевым синдромом).
Ацетонемический синдром
- совокупность симптомов, обусловленных повышением
концентрации в плазме крови кетоновых тел —
патологическое состояние, встречающееся
преимущественно в детском возрасте, проявляющееся
стереотипными повторными эпизодами рвоты,
чередующимися периодами полного благополучия.
Ацетонемический синдром
Самое важное, что нужно понимать про ацетон у ребенка
– это не болезнь, а естественный физиологический процесс,
связанный с обменом веществ.

Организм прибегает к такому варианту в качестве

альтернативного способа получения энергии. Ацетон у детей
никак не связан с бактериями и вирусами.

Повышение ацетона в моче сигнализирует о дефиците

глюкозы в организме, в связи с чем в крови повышается
концентрация кетонов (продуктов частичного расщепления
жиров).
Ацетонемический синдром
Причины
Ацетон в крови и моче – одно из последствий не отлаженных
метаболических процессов.

В процессе переваривания углеводов глюкоза всасывается

в кровь и обеспечивает организм энергией. Но часть ее
аккумулируется в печени, формируя запас глюкозы в виде
гликогена, образуя энергетический резерв. Гликоген идет
в расход при высокой физической, умственной активности.
У детей запас гликогена маленький, а расход энергии
большой. 
Ацетонемический синдром
Когда образуется дефицит глюкозы, например, вследствие
инфекционного процесса в организме, больших физических
нагрузок, начинается расщепление жиров.

В кровь попадают кетоны (ацетон, ацетоуксусная

кислота и бета-оксимасляная кислота), которые и являются
виновниками проблемы. Они быстро распространяются
в организме и оказывают токсической действие – ацетон
раздражает рвотный центр головного мозга, увеличивается
риск обезвоживания. 
Ацетонемический синдром

Возраст, в котором могут появиться первые признаки

ацетона у ребенка – 2-3 года.

Ситуация может усугубиться (учащаются случаи проявления

ацетонемического синдрома) в 7-8 лет.

После 12 лет такие признаки у большинства детей

прекращаются.
Ацетонемический синдром
Признаки ацетона у детей
● Тошнота, частые приступы рвоты с запахом ацетона,
повторяющиеся один/несколько дней;
● Абдоминальная боль;
● Жидкий стул с выраженным запахом ацетона;
● Запах ацетона изо рта;
● Редкое мочеиспускание, уменьшенное количество мочи при
мочеиспускании;
● Снижение аппетита, общая слабость;
● Температура при ацетоне повышается до высоких значений
(38-38,5°) и ее не получается сбивать никакими средствами.
Ацетонемический синдром
NB: Несмотря на достаточно
красноречивые симптомы, поставить
диагноз «ацетонемия» ребенку может
только квалифицированный врач, так
как запах ацетона может указывать
на недостаток инсулина (высокая
вероятность сахарного диабета).

Поэтому при появлении тревожных

признаков необходимо
в обязательном порядке определить
уровень глюкозы крови.
Ацетонемический синдром
Как снизить ацетон и следить за состоянием
ребенка?

В основе лечения ацетонемии лежит не борьба с ацетоном,

а устранение причинного фактора. Таким образом,
поскольку повышенный ацетон у ребенка связан с дефицитом
глюкозы, то главное лекарство от ацетона – сладости или
любые продукты, которые могут быстро пополнить запас
глюкозы, привести в норму метаболические процессы
в организме и остановить процесс расщепления жиров. 
Ацетонемический синдром

Что делать, если ребенок из-за рвоты не может съесть

сладости и выпить сладкую газировку?

В этом случае потребуется внутривенная инфузия с глюкозой

для восстановления гидратации и обменных процессов
в организме ребенка, также возможно применение
Ондансетрона.
Ацетонемический синдром
Признаки, при которых ребенку требуется
неотложная медицинская помощь:
● приступы рвоты не прекращаются и, наоборот, происходят все
чаще, при этом не получается напоить ребенка водой между
приступами – высокий риск обезвоживания, требуется
инфузионная терапия;
● температура тела ребенка достигла значения 39° и выше,
жаропонижающие не эффективны;
● ребенок становится очень вялый, находится
в полубессознательном состоянии или теряет сознание –
выраженный признак токсического действия ацетона
на головной мозг;
При таких состояниях необходимо срочно привезти ребенка
в больницу или вызвать скорую помощь.
Ацетонемический синдром
Интоксикационный синдром
Самое эффективное средство – обильное питье.
Рекомендуется давать детям не обычную воду, а сладкие
напитки:
● средства для оральной регидратации (например, Регидрон);
● сладкий чай или подслащенную воду с медом;
● сладкий компот;
● сладкие газированные напитки.

Питье нужно давать часто небольшими порциями.

Ацетонемический синдром
Родители должны понимать, что если у ребенка хоть раз
был повышен ацетон, значит, есть вероятность рецидива.

На этот случай необходимо быть подготовленными:

● всегда иметь под рукой сладкое на случай повторного криза;

● иметь в аптечке глюкозу в ампулах.

Повышенный ацетон у детей, начиная с младенцев

и до 11-12 лет, считается нормой, связанной с возрастными
физиологическими особенностями детского организма.
Срыгивания
- одна из наиболее часто встречаемых проблем
у детей первого года жизни. Под срыгиваниями
понимают заброс желудочного содержимого
в пищевод и ротовую полость, при этом, в отличие
от рвоты, задействована только мускулатура желудка.
Срыгивания
Пилороспазм 

сокращение привратника
желудка (зоны перехода желудка 
в двенадцатиперстную кишку),
наблюдающееся преимущественно
у грудных детей, обусловлено
функциональными расстройствами
нервно-мышечного аппарата
привратниковой части желудка.
Когда срыгивание —
повод для беспокойства?
Признак Решение
Недостаточный набор веса Соблюдение правил кормления

Возникновение любых сомнений Направление к генетику и неврологу

в нормальности развития ребенка

До или после срыгивания возникает Направление к неврологу

кашель/приступы кашля
До или после срыгивания бывают Направление к неврологу
проблемы с дыханием
Срыгивание вызывает явный Детский гастроэнтеролог или детский
дискомфорт (боль) — до или после хирург
него ребенок становится капризным,
беспокойным
Когда срыгивание —
повод для беспокойства?

Признак Решение
Частое срыгивание сочетается Направление к детскому аллергологу
с сыпью, поносом или запором
Молоко, которое ребенок срыгивает, Направление к дет. хирургу
имеет не белый цвет (розовое, светло-
коричневое, зеленоватое и т. д.)
В молоке, которое ребенок срыгнул, Направление к дет. хирургу
имеется что-то, чем ребенка
не кормили
Срыгивания
Клиника
● Срыгивания и рвота. Обильные срыгивания практически
с рождения, рвота непостоянная, возникает вскоре после
приёма пищи, рвотные массы по объему не превышают
количества съеденной пищи, имеют кислый запах, в них
возможна примесь желчи;
● Ребенок беспокоен, нарушение сна;
● Общее состояние практически не страдает, особенно
в начале заболевания;
Срыгивания
Клиника

● Масса тела чаще нарастает соответственно возрасту;

● Гипотрофия развивается постепенно

(не более 1—2 степени);

● Умеренное урежение мочеиспусканий;

● Могут быть запоры.
Срыгивания
Гипертрофический пилоростеноз

 – заболевание детей первого месяца жизни, вызванное

утолщением и уплотнением циркулярного мышечного слоя
пилорического отдела желудка, что является причиной
непроходимости желудка.
Срыгивания
Клинические проявления
Типичная клиническая картина развивается на фоне полного
здоровья у ребенка 3-6 недель жизни, когда появляется
обильная рвота съеденной пищей без примеси желчи.
В короткие сроки появляется рвота «фонтаном», объем ее
нередко превышает количество питания.
Срыгивания
Клинические проявления
Ребенок жадно сосет, выглядит голодным, однако вскоре
после кормления рвота повторяется. В рвотных массах может
быть обнаружена примесь свежей или измененной крови,
нередко они принимают характер «кофейной гущи»
вследствие кровоточивости раздраженной слизистой
оболочки желудка и дистального эзофагита.

Постепенно уменьшается количество стула.

Срыгивания
Диф. диагностика
Пилороспазм Пилоростеноз

Функциональное расстройство Органическое заболевание

Перистальтика не видна, живот безболезненный Симптом ≪Песочных часов≫, болезненное

уплотнение в правом подреберье

Тошнота, срыгивания Рвота обильная, фонтаном

Кислый запах рвотных масс Гнилостный запах

Масса тела уменьшается незначительно Сильная потеря веса

Поддается консервативной терапии Только хирургическое лечение

Редкое обезвоживание Частое обезвоживание

Стул в норме Запоры

Срыгивания
Рекомендации при частых срыгиваниях
1. Поза младенца во время кормления: вертикальное
положение уменьшает вероятность срыгивания,
горизонтальное — увеличивает;
2. Правильное прикладывание к груди (сосок направлен
к верхнему нёбу, ребенок захватывает и сосок, и ареолу)
препятствует заглатыванию воздуха и уменьшает
вероятность срыгивания;
3. Если молока много, если оно легко и в больших количествах
поступает в рот малыша, перед кормлением можно
сцедить небольшое количество.
Срыгивания

4. При искусственном вскармливании обратить внимание

на два момента: во-первых, соска всегда должна быть
полностью заполнена молоком и, во-вторых, отверстие
в соске не должно быть слишком большим;
5. Не кормить рыдающего ребенка (во время плача
он заглатывает воздух);
6. После кормления всегда имеет смысл 5-15 минут
подержать ребенка в вертикальном положении
(«столбиком»);
Срыгивания

7. Непосредственно после кормления (все те же 5-15 минут)

избегать физических активностей, провоцирующих резкие
изменения положения тела;

8. Ребенка со склонностью к срыгиваниям в течение

20 минут после кормления не следует укладывать
на спину. Если все-таки надо уложить, то лучше на бочок,
оптимально — на правый.
Срыгивания
Антирефлюксные смеси
Лечебная смесь при срыгиваниях, которую еще называют
антирефлюксной, – это особое детское питание, которое
не только препятствует обратному выходу пищи,
но и покрывает необходимость в питательных веществах
и даёт малышу энергию.

Антирефлюксные смеси по своему составу неполноценны,

поэтому ими нельзя заменить основное питание.
Такие смеси необходимо сочетать с привычной для малыша
пищей – адаптированной смесью или грудным молоком.
Срыгивания
Антирефлюксные смеси

Лечебный эффект антирефлюксных смесей зиждется

на трех компонентах: казеине, камеди и крахмале.

В каждом конкретном продукте может встречаться только

один из перечисленных ингредиентов. Смеси на казеине
отличаются более мягким действием, чем смеси на камеди.
Поэтому начинать лечение рекомендуется с них, а потом, если
терапия не поможет, переходить к продуктам с камедью.
Срыгивания
Варианты назначения антирефлюксных смесей
1. В конце каждого кормления адаптированной смесью
назначается антирефлюксная (АР) смесь в количестве
1/2 – 1/4 от объема кормления;
2. АР смесь назначается 1-3 раза в день в объеме кормления,
в остальных случаях используется адаптированная смесь;
3. АР смесь назначается в полном суточном объеме
в течение 2-4 недель.

Вопрос о медикаментозном лечении грудных детей с синдромом

срыгивания решается строго индивидуально, а выбор программы
зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.
Другие причины боли в животе
Перегиб желчного пузыря
Важно следить не за перегибом, а за застоем желчи,
пожелтением склер и кожи, обесцвечиванием кала
и потемнением мочи.

Перегиб (лабильный или непостоянный и постоянный)

НЕ болит, не способствует застою желчи, его не надо
массировать/стимулировать/расправлять.
Другие причины боли в животе
Перегиб желчного пузыря
Иногда наоборот «лечение» способствует образованию
камней (сладж-синдрома) вследствие искусственного
нарушения его работы и изменения скорости сокращений.

Главное - это не форма, а работа желчного, иногда даже

трижды перекрученный и завязанный в бантик он работает
лучше неизмененного.

Боли в правом боку появляются либо вследствие нарушения

моторики, либо закупорки желчных путей и протоков, либо
вследствие воспаления.
Другие причины боли в животе
Перегиб желчного пузыря
Обследования:
УЗИ органов брюшной полости натощак, биохимия крови.

Лечение болей (не перегиба)

подразумевает определенные образ питания и характер
пищи, медикаментозную терапию.
Другие причины боли в животе
Перегиб желчного пузыря
Основными ЛС купирования и предупреждения приступов
острых болей в животе при патологии желчевыделительной
системы являются спазмолитики различных
фармакологических групп.
Например, Дротаверин в/м
● 0,1 мл 2% раствора на год жизни;
● 0,5 мл 2-3 р/сут (ребенку 5 лет);
● 1 мл (10 лет);
● 1,5-2,0 мл (15 лет).
Другие причины боли в животе
Гастрит
Патогенетической основой гастрита является воспаление
слизистой оболочки желудка. Из-за этого развивается
локальный отек с нарушением функции и снижается секреция
ферментов, ухудшается пищеварение.
Другие причины боли в животе
Симптомы гастрита
● Болевые ощущения в животе («под ложечкой»).
Усиливаются, когда ребенок голоден, т.к. наблюдается
дополнительная секреция желудочного сока,
что раздражает слизистую оболочку;
● Ухудшение аппетита;
● Раздражительность;
● Формирование белого налета на языке;
● Отрыжка кислым или тухлым с неприятным запахом
изо рта;
● Тошнота, рвота – эти симптомы характерны для тяжелого
течения заболевания.
Другие причины боли в животе
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
- это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс
содержимого желудка в пищевод вызывает
причиняющие беспокойство симптомы и/или
приводит к развитию осложнений.
Другие причины боли в животе
Клинические проявления ГЭРБ
разнообразны и многочисленны, чаще характеризуются:
● упорной рвотой;
● отрыжкой, икотой, утренним кашлем, чувством горечи
во рту, изжогой, болями за грудиной, дисфагией, ночным
храпом, приступами затрудненного дыхания, поражением
зубной эмали.
Другие причины боли в животе

Как правило, такие симптомы, как изжога, боли за грудиной,

в области шеи и спины, наблюдаются уже при воспалительных
изменениях слизистой оболочки пищевода,
т.е. при рефлюкс-эзофагите.

Полезно выяснить, какие факторы усиливают

или ослабляют симптомы рефлюкса:

● положение тела,
● особенности питания,
● прием лекарственных препаратов.
Рекомендации больным с ГЭРБ
по изменению стиля жизни
Рекомендации
1. Спать с приподнятым головным концом
кровати не менее, чем на 15 см
2. Диетические ограничения:
● снизить содержание жира (сливки,
сливочное масло, жирная рыба, свинина,
гусь, утка, баранина, торты);
● повысить содержание белка;
● снизить объем пищи;
● избегать раздражающих продуктов (соки
цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад,
мята, лук, чеснок, алкоголь и др.)
3. Снизить вес при ожирении
Комментарии
Уменьшает продолжительность
закисления пищевода
● Жиры снижают давление НПС;
● Белки повышают давление НПС;
● Уменьшается объем желудочного
содержимого и рефлюксы;
● Прямой повреждающий эффект.
Кофе, чай, шоколад, мята, алкоголь
также снижают давление НПС
Избыточный вес - предполагаемая
причина рефлюкса
Рекомендации больным с ГЭРБ
по изменению стиля жизни
Рекомендации Комментарии

4. Не есть перед сном, не лежать после еды Уменьшает объем желудочного

содержимого в горизонтальном
положении

5. Избегать тесной одежды, тугих поясов Повышают внутрибрюшное давление,

усиливают рефлюкс

6. Избегать глубоких наклонов, длительного Тот же механизм действия

пребывания в согнутом положении (≪поза
огородника≫), поднятия руками тяжестей более
8-10 кг на обе руки, физических упражнений,
связанных с перенапряжением мышц брюшного
пресса
Рекомендации больным с ГЭРБ
по изменению стиля жизни
Рекомендации Комментарии

7. Избегать приема ряда лекарств: Снижают давление НПС и/или

● седативных; замедляют перистальтику
● снотворных;
● транквилизаторов;
● антагонистов кальция;
● теофиллина;
● холинолитиков

8. Прекратить курение Курение значительно уменьшает

давление НПС
Спасибо за внимание!