You are on page 1of 2

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK


Jalan Soekarno – Hatta Nomor 1 Telp. (0354) 681226 – 689969 Kediri
Website : www.kedirikab.go.id – Email : bakesbangpol@kedirikab.go.id

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA


LOMBA KETERAMPILAN BARIS BERBARIS
GEBYAR KEBANGSAAN 2022
Nama Sekolah & Pleton : …………………………………………………..
Alamat Sekolah : …………………………………………………..
Nomor WA Pelatih : ......................................................................

Nama : Nama :
TTL : TTL :
Alamat: Alamat:
FOTO FOTO
PELATIH/PEMBINA OFFICIAL TEAM

Nama : Nama :
TTL : TTL :
FOTO Alamat: FOTO Alamat:

DANTON PASUKAN

Nama : Nama :
TTL : TTL :
FOTO Alamat: FOTO Alamat:

PASUKAN PASUKAN

Nama : Nama :
TTL : TTL :
FOTO Alamat: FOTO Alamat:

PASUKAN PASUKAN

Nama : Nama :
TTL : TTL :
FOTO Alamat: FOTO Alamat:

PASUKAN PASUKAN

Nama : Nama :
TTL : TTL :
FOTO Alamat: FOTO Alamat:

PASUKAN PASUKAN

1
Nama : Nama :
TTL : TTL :
FOTO Alamat: FOTO Alamat:

PASUKAN PASUKAN

Nama : Nama :
TTL : TTL :
FOTO Alamat: FOTO Alamat:

PASUKAN PASUKAN

Nama : Nama :
TTL : TTL :
FOTO Alamat: FOTO Alamat:

PASUKAN PASUKAN

You might also like