PIMPINAN CABANG MUHAMMADYAH PASURUHAN KUDUS

KLINIK PRATAMA MUHAMMADYAH PASURUHAN

Alamat: Desa Pasuruhan Lor RT 3 RW 8, Kec Jati, Kab Kudus 59349 Telp : (0291) 2915677 E-
mail: kp_muhammadyahpasuruhan@yahoo.com
Islamic, Smile, and Care

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

Nama Pasien : NILA OLIVIA KHOLIFAH,NN, TN (72 TH) CM:N/4027/12/2018

Alamat : PASURUHAN KIDUL 6/2

NO JENIS TINDAKAN RINCIAN SATUAN JUMLAH KET

1. Pendaftaran/Administrasi Rp. 20.000,-

2. Dokter Visite 6 Visite Rp. 45.000,- Rp. 270.000,-

3. Obat-Obatan terlampir Rp. 374.100,- Rp. 374.100,-

4. Bahan Habis Pakai terlampir Rp. 332.000,- Rp. 332.000,-

5. Keperawatan 4 hari Rp. 100.000,- Rp. 400.000,-

6. Pasang Infus Anak/Dewasa 1x Rp. 45.000,- Rp. 45.000,-

7. Ruangan 4 hari Rp. 220.000,- Rp. 880.000,-

8. Makan 7x Rp. 35.000,- Rp. 245.000,-

9. Ambulans 1x Rp. 100.000,- Rp. 100.000,-

10. Laborat :
DR 1x Rp. 110.000,- Rp. 110.000,-
Widal 1x Rp. 105.000,- Rp. 105.000,-
Antigen 1x Rp. 85.000,- Rp. 85.000,-
TOTAL Rp. 2.966.100,-
 LAMPIRAN
RINCIAN OBAT- OBATAN

Perawatan Tgl 09/06/2023

NO NAMA OBAT HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

1. RANITIDIN INJ RP. 20.000,- 1 AMP RP. 20.000,-

2. OBH SY RP. 10.000,- 1 BTL RP. 10.000,-,-

3. TROLIT SACHT RP. 23.000,- 1 SACHT RP. 23.000,-

TOTAL Rp.
53.000,-

Perawatan Tgl 10/06/2023

NO NAMA OBAT HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

1. RANITIDIN INJ RP. 20.000,- 2 AMP RP. 40.000,-

2. TROLIT SACHT RP. 23.000,- 1 SACHT RP. 23.000 ,-

TOTAL Rp. 63.000,-

Perawatan Tgl 11/06/2023

NO NAMA OBAT HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

1. RANITIDIN INJ RP. 20.000,- 2 AMP RP. 40.000,-

2. CEFTRIAXON INJ RP 30.000,- 1 VIAL RP 30.000,-

3. PCT INF RP 55.000,- 1 FLAS RP 55.000,-

4. TROLIT SACHT RP. 23.000,- 1 SACHT RP. 23.000 ,-

5. PCT TAB RP 700,- 2 TAB RP 1.400,-

6. SUCRALFAT SY RP 25.000,- 1 BTL RP 25.000,-

7. FG TROCES RP 2.500,- 1 TAB RP 2.500,-

TOTAL Rp. 176.900,-

,-
Perawatan Tgl 12/06/2023

NO NAMA OBAT HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

1. PCT INF RP 55.000,- 1 FLAS RP 55.000,-

2. TROLIT SACHT RP. 23.000,- 1 SACHT RP. 23.000 ,-

3. PCT TAB RP 700,- 1 TAB RP 700,-

4. FG TROCES RP 2.500,- 1 TAB RP 2.500,-

TOTAL Rp. 81.200,-

 LAMPIRAN

BAHAN HABIS PAKAI

NO NAMA OBAT HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

1. Infuse set mikro Rp. 45.000,- 1X Rp. 45.000,-

2. Abocath no 24 Rp. 40.000,- 1x Rp. 40.000,-

Needle RP. 3.500 2X RP. 7.000,-

3. Spuit 3 cc RP. 5.000,- 1x RP. 5.000,-

SPUIT 5 CC RP. 6.000,- 1X RP. 6.000,-
SPUIT 1 CC RP. 4.000,- 1X RP. 4.000,-

4. Bhp RINGAN Rp. 20.000,- 1X Rp. 20.000,-

5. Paketan Rp. 65.000,- 1X Rp. 65.000,-
6. RL Rp. 20.000,- 7X Rp 140.000,-
TOTAL Rp. 332.000 ,-

Kudus, JUNI 2023

Bagian
Administrasi Penerima

( )
(……………)