FORMULIR PENUNJUKAN PERSON IN CHARGE (PIC)

BADAN USAHA PESERTA BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pimpinan Perusahaan/Badan Usaha Peserta BPJS Kesehatan
sebagai berikut:
Nama : ADNAN, S.Pd., M.Pd.
Nama Badan Usaha : MTSS DARUL HIKMAH
Kode PKS :-
Alamat Badan Usaha : JALAN AGUNG MASIDIN NO 01 DUSUN GUDANG RT/RW 003/004
DESATAMANSARI KEC. MUMBULSARI KAB. JEMBER
No. Telp Kantor/HP : 081234573491
Email : amalshaleh2010@gmail.com

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa yang Namanya tersebut di bawah ini ditunjuk sebagai PIC/Contact Person BPJS Kesehatan dan
bertanggung jawab atas hak akses Aplikasi elektronik Data Badan Usaha (eDabu) untuk pengelolaan
data kepesertaan JKN Pekerja Badan Usaha (pendaftaran, penonaktifan dan perubahan data pekerja
dan anggota keluarga):
Nama PIC : MISBAHUL MUNIR, S.Pd., M.Pd.
Jabatan PIC di Perusahaan : OPERATOR MADRASAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK): 3511042712970001
No. HP PIC : 085258544046
Email : mtsdarulhikmahmumbulsari@gmail.com

2. Dalam hal terjadi perubahan/penggantian PIC Badan Usaha sebagai penanggungjawab hak akses
Aplikasi eDabu, maka akan disampaikan kepada Kantor Cabang BPJS Kesehatan selambat-lambatnya
7 (tujuh) hari kerja sejak perubahan terjadi.
Demikian pernyataan ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tamansari, 08 Agustus 2023

Pimpinan Perusahaan

ADNAN, S.Pd., M.Pd.