FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-US5ZFTDG

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 22-09-2021
No. Tiket : P-US5ZFTDG
NIK : 3311031410010001
Nama Sasaran : ALDIANSAH PERMANA PUTRA
Tanggal Lahir : 14-10-2001
Faskes : Klinik Parama Satwika - 01510003
Alamat : TEGALSARI002/005, DALANGAN, TAWANGSARI
No. Handphone : 081229817451
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

BP POLRES ALDIANSAH PERMANA PUTRA

22/09/2021 11:30:41 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: