Professional Documents
Culture Documents
3112 Form Informed Consent
3112 Form Informed Consent
Jl. …….
KABUPATEN/ KOTA ………
PERSETUJUAN
Demikian pernyataan persetujuanini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.
………………Tgl……. Bulan …………… Tahun …………
telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh dokter.
Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri telah menolak untuk dilakukan tindakan kedokteran
yang dianjurkan dokter.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.
………………Tgl……. Bulan …………… Tahun …………
Saksi Dokter Yang membuat
pernyataan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1……
(……………………)
(…………) (…………………) Nama jelas
Nama jelas Nama jelas
2………
(…………)
Nama jelas
**) Isi dengan jenis tindakan kedokteran yang ditolak
*) Coret yang tidak perlu