Royaume du Maroc

Ministère de la santé Numéro d'admission

Délégation provinciale de Figuig
CHP Hassan II Bouarfa

SEGMA
BILLET D'URGENCE
IDENTIFICATION
Identifiant Profession CIN Nom Prénom

Date de naissance Lieu de naissance Sexe État matrimonial (M/C/D/V) Marié(e) à

Adresse Localité

Personne à prevenir en cas d'urgence Numéro de téléphone 1 Numéro de téléphone 2

Nom de l'accompagnant Lien de parenté CIN Adresse

ARRIVÉE
Date d'admission Heure d'admission Type d'admission Adressé par

Médecin traitant Nom Service

Diagnostic d'admission Salle

Lit

SOINS FACTURABLES

DETAIL DES FRAIS Nombre

Consultations ( C )

Interventions (K)

Analyses (B)

Radios (Z)

Cession du sang

Certificats

----------------

----------------

DÉPART-TRANSFERT
Date de sortie Heure de sortie Motif de sortie

Pour un transfert, lieu du transfert

Diagnostic de sortie

Nom du médecin autorisant le départ

Date Signature du médecin

RÉSERVÉ AU BUREAU DES ENTREES

N° de facture TIERS-PAYANTS EXONERES Notes et Remarques:
-Organisme débiteur: -Personnel

N° de certificat d'indigent -N° affiliation -Etudiant

-Date prise en charge: -Autres

-N° prise en charge: Nb: Joindre pièces justificatives