Informed Consent Rujuk

RS Hermina Tangerang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIK :

Tanggal lahir/ Usia :

Alamat :

Hubungan dengan pasien*: pasien sendiri / suami / istri / anak / ayah / ibu / lain-lain:
_________________________________

Bertindak atas nama pasien:

Nama :

NIK :

Tanggal lahir/ Usia :

Sehubungan dengan rencana rujukan pasien dari Fasilitas Kesehatan ________________

________________________________ ke Rumah Sakit Hermina Tangerang, dengan ini mengetahui
dan menyetujui bahwa:

1. Bersedia di rujuk dan di rawat di RS Hermina Tangerang.

2. Pasien dan keluarga bersedia mematuhi segala peraturan yg ada di RS Hermina Tangerang.
3. Pasien dan keluarga bersedia mematuhi dan mengikuti segala yang di anjurkan oleh dokter
spesialis di RS Hermina Tangerang.
4. Bersedia di lakukan screening covid 19 ulang jika di butuhkan.
5. Bersedia di lakukan tindakan intubasi/RJP RS Hermina Tangerang.
6. Resiko perburukan di jalan dari RS mayapada s/d RS Hermina Tangerang karena jarah jauh.
7. Sesampainya pasien akan dilakukan penilaian ulang oleh dokter igd, bila stabil baru akan di
pindahkan ke ruang dan keluarga tidak memburu-burui untuk pindah keruangan rawat inap
selama pasien dalam observasi di IGD RS Hermina Tangerang.
8. RS Hermina Tangerang selalu mengharapakan dan berusaha semaksimal mungkin untuk
kesembuhan pasien, tetapi tidak menutup kemungkinan selama masa perawatan pasien dapat
mengalami perburukan sampai dengan kekematian.
9. Tidak ada jam kunjung pasien, penunggu pasien 1 org wajib swab antigen dengan hasil negatif di
RS Hermina Tangerang dan menunggu di ruang tunggu yg telah di sediakan

Hari ____________, Tanggal _________________, Pukul ______ WIB

Yang Menyatakan Saksi Mengetahui

Pihak Pasien RS Pengirim Rujukan

Materai 10.000

(__________________) (__________________) (__________________)