SURAT RUJUKAN

Yth. Ts ...................................................................
Di
Poli .............................

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut

Nama Pasien  : ...................................................

 
Jenis Kelamin  : ....................................................
 
Umur  : ....................................................
 
 No. Telpon  : ....................................................
 
Alamat Rumah  : ....................................................
 
Anamnese : ....................................................
 
Keluhan  : ....................................................
  
Diagnosa sementara  : ....................................................
 
Kasus : ....................................................
  
Terapi/Obat yang telah diberikan : ....................................................
 
 
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini.
Atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Makassar,.....................................

Hormat Kami

 
(.........................................)