PERMOHONAN

SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN ( SIP-B )

K e p a d a :
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dan Tenaga Kerja Kabupaten Sumenep
di –

S U M E N E P

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SITI NUR AISIYAH, AMd. Keb
Telp / HP : 087865090128
Tempat / Tgl. Lahir : SUMENEP/ 10 MEI 1988
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan : D3 KEBIDANAN
Tahun lulus : 2011
Nomor STR-B : 16 02 5 2 2 23 - 4766843

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan ( SIP-B ) untuk tempat

pelayanan dengan alamat : 1. PUSKESMAS DASUK

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy STR Bidan yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
d. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat bidan akan berpraktik.
e. Past foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Rekomendasi dari Organisasi profesi (IBI Ranting)
g. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
h. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )
i. Foto copy Tanda Bukti Pelunasan PBB (Pajak Bumi Bangunan)
j. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan
k. Kesesuaian seluruh fotocopy data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.

Demikian permohonan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep , 08 Agustus 2023

Pemohon

SITI NUR AISIYAH, AMd. Keb

 Formulir II

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten Sumenep
Jl. Dr. Cipto No. 33
Sumenep

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SITI NUR AISIYAH, AMd. Keb

Alamat : DUSUN KOMBANG RT 002 RW 006 DESA DASUK LAOK KECAMATAN DASUK
Tempat/Tanggal Lahir : SUMENEP/ 10 MEI 1988
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tahun Lulusan : 2011
Nomor STRB : 16 02 5 2 2 23 - 4766843

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada :

1 . PUSKESMAS DASUK

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto copy STR Bidan yang masih berlaku dan dilegalisir

b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
d. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat bidan akan berpraktik.
e. Past foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Rekomendasi dari Organisasi profesi (IBI Ranting)
g. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
h. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )
i. Foto copy Tanda Bukti Pelunasan PBB (Pajak Bumi Bangunan)

Demikian atas perhatian Bapak kami mengucapkan terima kasih.

Sumenep, 08 Agustus 2023

Yang memohon

SITI NUR AISIYAH, AMd. Keb

 MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK
--------------------------------------------------

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI NUR AISIYAH, AMd. Keb

Jabatan : Praktik Bidan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki tempat praktik yang beralamat di :

1 . PUSKESMAS DASUK

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumenep, 08 Agustus 2023

Yang menyatakan,

(RIDA MEGAWATI, AMd. Keb)

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat Kecamatan Dasuk
Telp. 087730603070 – 082143500600
Email : pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos : 69454

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /435.102.118/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Dasuk menerangkan bahwa Bidan yang

Bernama : SITI NUR AISIYAH, AMd. Keb

Alamat : DUSUN KOMBANG RT 002 RW 006 DESA DASUK LAOK KECAMATAN DASUK
Alamat Praktik : 1. PUSKESMAS DASUK

Kami menyetujui permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor :
28 Tahun 2017 Tanggal 13 Juli 2017, Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.

Dalam menjalankan pekerjaannya selaku Praktik Bidan dalam menolong pasien antara lain pelayanan
kebidanan, pelayanan Keluarga Berencana dan kewenangan-kewenangan yang lain selaku Praktik Bidan
dengan ketentuan selalu melakukan koordinasi/konsolidasi dengan Puskesmas.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 08 Agustus 2023

Kepala Puskesmas Dasuk

drg. NOVIA SRI WAHYUNI M.Kes.

NIP. 19791111 200901 2 002