Oleh:

TIM KOMPARTEMEN MATERI DAN KURIKULUM

Raiyan, Surveyor TTKSD-UKM

 1 2 3 4 5
REGULASI PERSIAPAN PERSIAPAN PERSIAPAN TATA GRAHA
AKREDITASI SARPRAS DOKUMEN
KLINIK DAN
OBSERVASI

OUTLINE
2
 REGULASI
1 TENTANG STANDAR AKREDITASI KLINIK

PMK 34 TAHUN 2022

TENTANG AKREDITASI PUSKESMAS, KLINIK, LABKES, UTD, TPMD DAN
TPMDG

KMK NO.HK 01.07

/MENKES /1983/2022 TENTANG STANDAR AKREDITASI KLINIK

KEPDIRJEN YANKES NOMOR HK.02.02/I/3991/2022 TENTANG PETUNJUK

TEKNIS SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS, KLINIK, LABKES, UNIT
TRANSFUSI DARAH, TPMD, DAN TPMDG

KEPDIRJEN YANKES NO.HK.02.02/I/105/2023 LEMBAGA PENYELENGGARA

AKREDITASI PUSKESMAS, KLINIK, LABKES, UNIT TRANSFUSI DARAH,
TPMD DAN TPMDG
Raiyan, Surveior TTKSD-UKM 3
 PERSYARATAN
2 PENGAJUAN SURVEI AKREDITASI KLINIK
Perizinan telah teregistrasi di Kemenkes. (registrasifasyankes.kemkes.go.id)

Penanggung jawab teknis klinik adalah seorang tenaga medis yang memiliki
Surat Izin Praktek (SIP) di Klinik tersebut.

Seluruh tenaga medis dan Nakes di klinik mempunyai STR dan SIP yang masih
berlaku dan dibuktikan melalui SISDMK

ASPAK terupdate 100% dan di validasi Dinkes 100%

Pelaporan INM melalui aplikasi Mutu 3 bulan untuk perdana dan 12 (dua belas)
bulan terakhir untuk Reakreditasi

Pelaporan IKP melalui aplikasi Mutu Fasilitas Pelayanan Kesehatan 3 bulan

untuk akre perdana dan 12 (dua belas) bulan terakhir untuk reakreditasi 4
 STRUKTUR STANDAR AKREDITASI KLINIK

MAKSUD DAN ELEMEN

BAB STANDAR TUJUAN PENILAIAN

• Pengelompokkan • Mendefinisikan • Mendeskripsikan • Identifikasi apa yang

standar-standar yang struktur, atau fungsi- tujuan dari sebuah akan dinilai dan diberi
sejenis dan saling fungsi kinerja yang standar, memberikan nilai (score) selama
berkaitan antara satu harus ada agar dapat penjelasan isi proses survei
dengan standar lainnya diakreditasi yang
standar secara umum • Mengidentifikasi
ditetapkan sesuai persyaratan yang
dengan referensi dan serta upaya dibutuhkan untuk
ketentuan peraturan pemenuhan standar. memenuhi kepatuhan
perundang-undangan, terhadap standar.
selama proses survey • Memberikan arahan
dilakukan penilaian untuk persiapan
terhadap standar ini akreditasi.
5
 KELOMPOK STANDAR AKREDITASI KLINIK
TATA KELOLA PENINGKATAN MUTU PENYELENGGARAAN KESEHATAN
KLINIK (TKK) DAN KESELAMATAN PERSEORANGAN
Standar 1.1 PASIEN (PMKP Standar 3.1 Hak Pasien dan Keluarga (PKP 1)
Standar 3.2 Pasien dan Keluarga Dalam Proses Asuhan
Pengorganisasian Klinik Standar 2.1
(PKP 2)
(TKK 1) Upaya Peningkatan Mutu Standar 3.3 Akses Pasien Klinik (PKP 3)
Standar 1.2 Keselamatan Pasien Standar 3.4 Pengkajian Pasien (PKP 4)
Tata Kelola Sumber (PMKP 1) Standar 3.5 Rencana dan Pemberian Asuhan (PKP 5)
Standar 3.6 Pelayanan Promotif dan Prevent (PKP 6);
Daya Manusia (TKK 2) Standar 2.2
Standar 3.7 Pelayanan Pasien Resiko Tinggi dan
Standar 1.3 Sasaran Keselamatan Penyediaan Pelayanan Resiko Tinggi (PKP 7)
Tata Kelola Fasilitas dan Pasien (PMKP 2) Standar 3.8 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PKP 8)
Keselamatan Standar 2.3 Standar 3.9 Pelayanan Gizi (PKP 9)
Standar 3.10 Pemulangan dan Tindak Lanjut Perawatan
(TKK 3) Pencegahan dan
(PKP 10)
Standar 1.4 Pengendalian Infeksi Standar 3.11 Pelayanan Rujukan (PKP 11)
Tata Kelola Kerja Sama (PMKP 3) Standar 3.12 Penyelenggaraan RM (PKP 12)
(TKK 4) Standar 3.13 Pelayanan Laboratorium (PKP 13)
Standar 3.14 Pelayanan Radiologi (PKP14)
Standar 3.15 Pelayanan Kefarmasian (PKP 15)
6
 3 PEMERIKSAAN FASILITAS (FACILITY TOUR)

1. Fasilitas fisik, termasuk sarana/bangunan;

2. Sistem utilitas;
3. Sistem keselamatan kebakaran;
4. Peralatan medis dan lainnya;
5. Keamanan dan keselamatan pasien,
pengunjung dan staf;
6. Pengendalian dan pencegahan infeksi;
7. Kedaruratan dan Bencana;
8. Limbah dan bahan berbahaya;
7
 AREA NON PASIEN/PELANGGAN
YANG DIKUNJUNGI OLEH SURVEIOR

1. Area Sumber listrik utama dan cadangan,

misalnya: genset, solar cell;
2. Area gudang menyimpan barang;
3. Tempat penyimpanan Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3);
4. Tempat berkumpul (titik kumpul);
5. Tempat Pembuangan Limbah Sementara
(TPS) B3;
6. Tempat pengolah limbah (padat dan cair)

8
8
 AREA PELAYANAN PASIEN/PELANGGAN YANG DIPILIH

1. Penerimaan pasien/pelanggan,
2. Pemeriksaan dokter
3. Pengambilan spesimen,
4. Memeriksa apakah koridor dan jalan keluar bebas
dari berbahaya jika terjadi kedaruratan.
5. Pemeriksaan keliling mencakup area dengan risiko
tinggi dari segi keselamatan dan keamanan.
6. Telaah Rekam medis
7. Sampel File kepegawaian
8. Dll sesuai juknis
9
 PERSIAPAN AKREDITASI KLINIK

DOKUMEN PRA SYARAT PENGAJUAN AKREDITASI

1. Registrasi klinik
2. Self Asessment
3. Penyusunan Program Peningkatan Mutu
4. Penetapan dan Pengukuran Indikator Mutu (INM)
5. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
6. Aplikasi Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan (ASPAK)

10
APLIKASI REGISTRASI FASYANKES

11
Anim
1233861

12
13
 PELAPORAN IMN

Pelaporan IMN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan melaporkan hasil pengukuran indikator mutu kepada
Kementerian Kesehatan secara berkala sesuai dengan profil indikator melalui aplikasi
web-based (http://mutufasyankes.kemkes.go.id).

Indikator Mutu di Klinik sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 3 terdiri atas:
a. kepatuhan kebersihan tangan;
b. kepatuhan penggunaan alat pelindung diri;
c. kepatuhan identifikasi pasien; dan
d. kepuasan pasien.

TEACH A CORSE 14
15
PELAPORAN IKP

16
 ASPAK
(APLIKASI SARANA PRASARANA &ALAT KESEHATAN)

17
 SISTIM PENILAIAN AKREDITASI

EP disusun secara sistematis dangan dokumen

telusur yang disiapkan disingkat dengan
RDOWS:
1. Regulasi (R) S R
2. Dokumen (D)
3. Observasi (O)
4. Wawancara (W) W D
5. Simulasi (S)

RDOWS untuk memudahkan bagi siapa saja O

untuk mengetahui apa yang diminta oleh EP
18
 R-D
REGULASI
 Adalah dokumen pengaturan yang
disusun oleh Puskesmas yang dapat
berupa kebijakan, Prosedur (SOP),
Pedoman, SK Ka Puskesmas, Dokumen
Perencanaan
 Contoh: SK, Pedoman, Panduan,
Prosedur, SOP, KAK
DOKUMEN
 Adalah dokumen bukt dilakukannya
kegiatan dan/atau pelayanan sesuai
dengan regulasi yang disusun, dapat
berbentuk berkas rekam medis, laporan
dan/atau notulen rapat dan/atau ijazah
dan bukti dokumen pelaksanaan
kegiatan lainnya
 Contoh: Rekam Medis Pasien, Notulen
Pertemuan
19
 O-W
OBSERVASI
 Adalah mencari/menelusur bukti
pelaksanaan kegiatan yang didapatkan
dengan menggunakan panca indra yang
dilakukan oleh survaior atau
pendamping
 Contoh: Mengamati dokter di BP yang
sedang memberikan pelayanan pasien
mengamati pelaksanaan kegiatan Hand
Hygiene
WAWANCARA
 Adalah kegiatan tanya jawab yangdilakukan oleh
surveyor yang ditujukan kepada kepala
Puskesmas, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan
lain lain untuk melakukan penggalian bagaimana
proses kegiatan dilakukan sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan dan/atau untuk memperoleh
kejelasan informasi yang ingin diketahui oleh
surveior/pendamping
Contoh:
 Surveior menanyakan tentang proses pendaftaran
kepada petugas maupun pasien, surveyor
menanyakan tentang pelaksanaan kegiatan dll
20
 S-V
SIMULASI
 Adalah peragaan kegiatan yang dilakukan
oleh staf Puskesmas yang diminta oleh
surveior/pendamping untuk menilai
kompetensi atau kesesuaian kegiatan
dengan regulasi yang disusun
 Contoh:
Meminta petugas untuk memperagakan
memeriksa tekanan darah, mengukur tinggi
bayi dan hand hygiene
VERIFIKASI
 Verifikasi adalah mencocokkan bukti2 implementasi
terhadap standar
 Konfirmasi adalah memastikan apakah bukti/fakta yang
ditemukan benar/sesuai, konfirmasi menggunakan lebih
dari satu metode survei
Contoh:
 Dilakukan pertemuan untuk memastikan apakah benar
dilakukan Linsek, maka surveyor melakukan
konfirmasi absen, notulen
 Validasi: melakukan penilaian dengan mencari bukti
langsung dari konsumen/sasaran
21
 CARA PENILAIAN

(0% - 20%)
0 • Jika belum ada samasekali atau baru sebagian kecil
dilaksanakan
(20% - 79%)
5 • Jika Sebagian besar sudah dilaksanakan

(80% - 100%)
10 • Jika sudah dilaksanakan
22
 STATUS AKREDITASI KLINIK

TEACH A COURSE 23
 4 DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER DAN JENIS
1. Regulasi eksternal:
Peraturan Perundangan
2. Regulasi internal:
Peraturan-peraturan internal
yang disusun oleh fasyankes,
dituangkan dalam dokumen
regulasi internal
Dokumen Induk
Asli disahkan oleh Ka/PJ Klinik
Dokumen Terkendali
(didistribusikan ke unit sbg acuan pelaksanaan pekerjaan,
tercatat, berstempel “TERKENDALI”
Dokumen Tidak terkendali
(didistribusikan ke luar utk keperluan insidentil, tercatat,
berstempel) “TIDAK TERKENDALI)
Dokumen Kadaluwarsa
sudah tidak berlaku, berstempel “KEDALUWARSA
24
 DOKUMEN AKREDITASI

A. Regulatory Document  Dokumen-dokumen yang

1.SK/SP/ketetapan perlu disediakan oleh Klinik
2.Pedoman/panduan Pratama antara lain adalah:
3.SPO/SOP
4.KAK/TOR  Kebijakan Kepala PKLU,
B. Non Regulatory Document
1.Ijasah
Pedoman/Panduan Mutu,
2.Sertifikat Standar Operasional
3.Perijinan Klinik
C. Bukti/Rekam Implementasi Prosedur(SOP)
1.Notulen
2.Surat tugas/undangan dll Panduan-panduan Teknis
3.Buku Register Kerangka Acuan Kegiatan.
4.Audio Visual
25
 KEBIJAKAN/REGULASI

 Adalah peraturan atau keputusan yang ditetapkan oleh Kepala/Pen. Jawab

Klinik, bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh semua pelaksana
 Merupakan Keputusan yang ditetapkan oleh pimpinan Puskesmas/
Klinik/ Dokter atau Dokter gigi praktik mandiri untuk menjalankan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi, yaitu UU, PP. Perpres,
PMK, atau KMK yang bersifat menetapkan dan mengikat secara
individual atau dalam lingkup terbatas.

Penyusunannya Sama Seperti

Menyusun Peraturan Perundang-undangan, Berupa Diktum-diktum
26
 PEDOMAN DAN PANDUAN

 Dasar untuk  Petunjuk

menentukan PEDOMA melaksanakan
melaksanakan N PANDUAN kegiatan
kegiatan  Mengatur satu
 Mengatur bbrp hal kegiatan

1. Disusun berdasarkan kebijakan pimpinan FKTP

2. Mengacu kepada pedoman yang disusun oleh Kemenkes/sesuai kebutuhan berdasarkan
pedoman lain yang telah ada
3. Dievaluasi setiap 2-3 tahun sekali
4. Substansi pedoman/panduan yang disusun disesuaikan dengan judul

Raiyan, Surveyor TTKSD-UKM 27

 SISTEMATIKA PEDOMAN DAN PANDUAN

PEDOMAN PANDUAN
CONTOH
FORMAT PANDUAN PELAYANAN
FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
 Kata pengantar  BAB I DEFINISI
 BAB I Pendahuluan , BAB II Gambaran Umum FKTP
 BAB II RUANG LINGKUP
 BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
 BAB IV Struktur Organisasi FKTP  BAB III TATA LAKSANA
 BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja , BAB VI Uraian
Jabatan  BAB IV DOKUMENTASI
 BAB VII Tata Hubungan Kerja
 BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
 BAB IX Kegiatan Orientasi , BAB X Pertemuan/ Rapat
 BAB XI Pelaporan 1. Lap harian, 2. Lap Bulanan 3. Lap
Tahunan 28
Raiyan, Surveyor TTKSD-UKM
 KERANGKA ACUAN

 Disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan Klinik, Antara lain:
Program pengembangan SDM,
Peningkatan mutu Klinik dan keselamatan pasien,
Pencegahan bencana dan kebakaran,
Pelatihan triase gawat darurat, dan sebagainya.
 Harus jelas tujuan dan kegiatan yang akan dilakukan
 Harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai
dengan jadwal yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.

Raiyan, Surveyor TTKSD-UKM 29

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
SOP merupakan suatu perangkat
instruksi/Langkah-Langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu
Tujuan penyusunan SOP : Agar berbagai
proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku
Manfaat SOP; memenuhi persyaratan
standar FKTP, mendokumentasikan
Langkah-Langkah kegiatan dan memastikan
staf/pelaksana memahami bagaimana
melaksanakan kegiatannya
Dasar Hukum penyusunan SOP
Permenpan RB No. 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan SOP
Administrasi Pemerintahan
SOP disusun oleh tenaga FKTP yang
melakukan pekerjaan tersebut atau
oleh unit kerja tersebut
SOP harus jelas, ringkas dan mudah
dilaksankan, harus menggunakan
kalimat perintah/instruksi.
Menjelaskan siapa melakukan apa
dan dimana
Raiyan, Surveyor TTKSD-UKM 30
 REKAM IMPLEMENTASI

 Bukti pelaksanaan SOP dalam kegiatan pelayanan

 Bukti objektif pelaksanaan kegiatan yang dilaksanakan
 Bukti monitoring pelaksanaan SOP, hasil monitoring dan tindak lanjutnya
 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan penjadualan program dan hasil-
hasil serta tindak lanjutnya
 Bukti telusur Instrumen Akreditasi
 Contoh: Surat2 Undangan, Surat Tugas, Notulen, Daftar hadir, dll

31
 5 TATA GRAHA (5 R)

 5 R membantu karyawan untuk mengetahui apa yang harus dilakukan, efisiensi

mengurangi risiko terjadinya kecelakaan kerja
 Tempat kerja yang bersih, tertata, teratur dan rapi merupakan tempat yang nyaman
 Seni sekaligus safety, dalam perspektif kesehatan sangat terkait dengan keselamatan
pasien sebagai konsumen utama yang menikmati sarana pelayanan Kesehatan .

Raiyan, Surveyor TTKSD-UKM

32
 R (RINGKAS)

Dilakukan Secara Berurutan, Dimulai Dengan RINGKAS, RAPI, RESIK, RAWAT, DAN
RAJIN.
Ringkas, adalah identifikasi, pindahkan, atau buang barang yang tidak diperlukan di area
kerja. Ini akan membuat area kerja lebih lapang. Ini dapat menciptakan tempat kerja yang
aman dan nyaman,”

Raiyan, Surveyor TTKSD-UKM 33

 RAPIH/PENATAAN

Penataan dengan rapih dengan

memperhatikan 3 aturan:
 Tentukan tempat barang yang
tepat
 Tentukan bagaimana cara
menyimpan barang sehingga mudah
ditemukan dan mudah diambil
ketika diperlukan
 Taati aturan penyimpanan
Raiyan, Surveyor TTKSD-UKM 34
 RESIK/PEMBERSIHAN

Langkah Pembersihan
 Makro: membersihkan segala sesuatu dan
menangani penyebab keseluruhan
 Individual : membersihkan tempat kerja
khusus dan bagian masing2 pegawai
 Mikro: membersihkan bagian dan alat
khusus serta penyebab kotoran
diidentifikasi dan diperbaiki
Raiyan, Surveyor TTKSD-UKM 35
 RAWAT=PEMANTAPAN

Suatu keadaan dimana pemilahan, penataan, dan pembersihan secara

konsisten dan rutin dilakukan jadual perawatan
 Perlu dilakukan pemantauan (manajemen visual) sehingga
permasalahan/kerusakan dapat dideteksi secara dini:
 Apa saja yang harus dipantau
 Apakah terjadi penyimpangan/ketidak normalan
 Apa yang menjadi penyebab ketidak normalan
 Lakukan pemeriksaan – tentukan prosedur daruratnya
 Tentukan perbaikan jangka panjang
 Lakukan perawatan sesuai dengan prosedur perawatan untuk tiap-tiap alat
kesehatan, dan pastikan selalu dalam keadaan siap pakai bila dibutuhkan
 Perhatikan kapan dan bagaimana alat harus diperiksa, dibersihkan, dan
dilakukan service/kalibrasi, laksanakan tepat waktu
36
 RAJIN/PEMBIASAAN

Melakukan Hal Yang Benar Sebagai Suatu

Kebiasaan
 Kalau perlu gunakan check list
 Tanggung jawab pribadi
 Praktekkan dengan disiplin sehingga memperkecil
terjadinya kesalahan
 Taati peraturan, prosedur, dan instruksi kerja

MEMBIASAKAN YANG BENAR, BUKAN MEMBENARKAN YANG BIASA

Raiyan, Surveyor TTKSD-UKM
37
 KMK RI NOMOR HK.01.07/MENKES/32/2023
TENTANG LEMBAGA PENYELENGGARA AKREDITASI
PUSKESMAS, KLINIK, LABKES, UTD, TPMD, DAN TMDG

1. Lembaga Akreditasi Fasilitas Kesehatan Primer; (LAFKESPRI)

2. Lembaga Akreditasi Fasyankes Seluruh Indonesia;
3. Komite Akreditasi Kesehatan Pratama;
4. Lembaga Penyelenggara Akreditasi Pelayanan Kesehatan Paripurna;
5. Lembaga Akreditasi Faskes Indonesia;
6. Lembaga Akreditasi Fasilitas Kesehatan Indonesia;
7. Lembaga Akreditasi Mutu Fasyankes Indonesia;
8. Lembaga Akreditasi Independen Semar Bhakti Nusantara;
9. Komite Mutu Kesehatan Primer;
10. Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Lipa Mitra Nusa;
11. Aski Klinik Indonesia;
12. Lembaga Akreditasi Puskesmas, Klinik, dan Laboratorium Indonesia;
13. Lembaga Akreditasi Prima Husada.

38
“TULISYANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS,
BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI BUKTINYA”

THANK YOU!