FORM 1 (ANC)

PUSKESMAS JAYALOKA
KECAMATAN JAYALOKA, KABUPATEN MUSIRAWAS
PROVINSI SUMATERA SELATAN
BULAN april
TAHUN 2022

JLH JML MPUNYAI BK. KIA K1 Akses K1 Murni K2 K3 K4 K5 K6 TT 1 TT2+ Fe 1 Fe3 DETEKSI RISIKO (ABS) RUJUKAN KASUS RESTI (ABS)
N0 DESA PENDUD IBU T2 T3 T4 T5
UK HAMIL ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % FR % RESTI % MAT % NEO %

1 #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### - #DIV/0! 0 #DIV/0! 1 #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! -

2 donorojo 1041 6 10 166.7 - - 10 #DIV/0! 2 33.3 10 6.0 4 #DIV/0! 4 #DIV/0! 4 #DIV/0! - - - 10 166.7 4 66.7 2 166.7 - - -

3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! -

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! -

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! -

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! -

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! -

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! -

9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! -

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! -
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! -
13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! -
DESA 1,041 6 10 166.7 - - 10 166.7 2 33.3 10 166.7 4 66.7 4 66.67 4 66.67 - - - - - - - - 10 166.7 5 83.3 2 166.7 - - - - - #DIV/0!
FORM 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)
PUSKEMAS : JAYALOKA
KECAMATAN : JAYALOKA, KABUPATEN MUSIRAWAS
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN : april
TAHUN : 2022

CAK.
PERSALINAN PENANGANAN CAKUPAN KUNJUNGAN NIFAS
PERSALINAN NAKES KOMP VITAMIN A NIFAS IMD
JML IBU NON NAKES
JML IBU JML OBSTETRI KF1 KF2 KF3 KF4
NO DESA BERSALI
HAMIL BAYI
N
PN PN NON
ABS % FASYANKES % FASYANKES ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 donorojo 6 3 3 5 166.67 5 166.67 - - - 5 166.67 5 166.67 5 166.67 3 100.00 3 60.00 5 166.67

3 #DIV/0! #DIV/0! - ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! - ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! - ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! - ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! - ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! - ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! - ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! - ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! - ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! - ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 6 3 3 5 166.67 5 166.67 - - - - - 5 166.67 5 166.67 5 166.67 3 100.00 3 60.00 5 ###
FORM 3 (SUMBER DAYA)
PUSKESMAS : JAYALOKA
KECAMATAN : JAYALOKA, KABUPATEN MUSI RAWAS
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN : april
TAHUN : 2022
DOKTER UMU
JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT JUMLAH FASYANKES MAMPUNYAN KB (DU) DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK
RS RS
PKM PERAWATAN PEMERINTA SESUAI STANDAR
JML SWASTA
JML DESA H JML
JML PKM RUMAH JML PKM JML PKM JML PKM JML BDD JML
NO DESA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JML DESA MELAKS TUNGGU TOTAL MEMILIKI
JUMLAH POSKEST JML PKM DG JML PKM MELAKSANA YANG JML PKM MELAKSANAK JML RS JMLH RS JMLH RS JML JML JML SpOG JML JML SpAN JML JML BIDAN JML BDD PUNYA JML DUKUN
POSKESD MELAKSANA RUANG RSU
DESA POSYANDU POSKESTAL ANAKAN KELAHIR PKM DOKTER JMLH
MAMPU MAMPU PKRT KAN KELAS MELAKSANA MAMPU AN SUPERVISI JML JML JML JML MAMPU MAMPU PPT/PKT
PEMERIN PKM PUSTU
POSKESD JML TOTAL DU DI (OBGYN) SpA (ANASTESI TOTAL BIDAN DI TINGGAL BIDAN DUKUN BERMITR
ES REN KAN P4K P4K AN UMUM GADAR PONED BERSALIN BUMIL KAN KELAS PP-KtP FASILITATIF RSU RSIA RSU RSIA GADAR PONEK ES TOTAL DU PKM (ANAK) ) BIDAN DI PKM DESA DI DESA KIT A
BUMIL TAH (BDD)

1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1
2 donorojo 1 2 1 0 1 0 0 -
3 0 0 0 -
4 0 0 0 -
5 0 0 0 -
6 0 0 0 -
7 0 0 0 -
8 0 0 0 -
9 0 0 0 -
10 0 0 0 -
11 0 0 0 -
12 0 0 0 -

13 0 0 0 -

JUMLAH 1 2 1 - - - - - 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 1 - - - - - 1 - 1 1 1 - -

Ika Putri Agustin, SKM

NIP. 19820803 200501 2 007
FORM 4 (KEMATIAN)
PUSKESMAS
KECAMATAN
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN
TAHUN : 2022

KEMATIAN IBU
JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL JUMLAH KEMATIAN IBU BERSALIN JUMLAH KEMATIAN IBU NIFAS JUMLAH TOTAL KEMATIAN IBU
NO DESA
< 20 20-34 ≥35 < 20 20-34 ≥35 < 20 20-34 ≥35 < 20 20-34 ≥35
tahun tahun tahun JUMLAH tahun tahun tahun JUMLAH tahun tahun tahun JUMLAH tahun tahun tahun JUMLAH

1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORM 4 (KEMATIAN)
PUSKESMAS : Jayaloka
KECAMATAN : Jayaloka, KABUPATEN MUSI RAWAS
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN
TAHUN : 2022
DINKES KAB/KOTA
KEADAAN BAYI JUMLAH
SAAT LAHIR
KEMATIAN
(ABS) NEONATAL (ABS) MELAKSANAKAN AMP
PENYEBAB KEMATIAN IBU L JUMLAH MINIMAL 1 X SETIAP 3
TOTAL LAHIR HIDUP LAHIR
SEBAB MATI APUSKESMAS
KEMATIAN NEONATALYG BULAN
NO DESA KEMATIAN IBU I MELAKSANAKA
GGN SIST GGN N N AMP
PERDARAHAN HIPERTENSI INFEKSI PEREDARAN DARAH METABOLIK LAIN- L P TOTAL L P TOTAL - TW I TW TW III TW IV
D'KEHAMILAN (JANTUNG, (DM,DLL) LAIN II
STROKE,DLL) L
A
1 0 0 0 0 0 I
N
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0

13 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
FORM 5 (ANTENATAL TERPADU)
PUSKESMAS : JAYALOKA
KECAMATAN : JAYALOKA, KABUPATEN MUSI RAWAS
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN : april
TAHUN : 2022
Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD) Integrasi Program Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hep B dalam Kehamilan

Ibu Hamil HIV(+) Jumlah Ibu Jumlah bidan

Anemia Anemia Puskesmas yang Jumlah Hamil yang Jumlah suami/ yang
NO DESA Diperiksa Diperiksa KEK (LiLA < Diperiksa GD >140 Kelas Ibu keluarga yang
(8-11 (<8 Positif (+) Diperiksa Bumil Bumil Bumil Bumil Persalin Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil melaksanakan mengikuti melakukan
Hb LiLA 23,5 cm) g/dl kelas ibu hamil Hamil yang mengikuti kelas
mg/dl) mg/dl) Datang ditawarkan Bumil dites Hasil Mendap an
Persalinan mendapat Diperiksa Malaria mendapat diperiksa Hasil Obat** diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil
terbentuk
kelas ibu
ibu hamil
kelas ibu
dg HIV(+) Tes HIV HIV Tes HIV at ART Perabdomin kelambu Mikroskopis/ (+) Kina/ ACT Dahak Dahak Ankylostoma Ankylostoma diobati IMS IMS (+) diobati Hepatitis B Hepatitis B diobati hamil hamil
(+) Pervagin an (SC) RDT TB(+) (+) (+)
am

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

2 donorojo 3 3 6 1 - - - - - - 1

3 - -

4 -
5 -

6 - -
7 -
8 -
9 -
10 -

11 - -

12 -

13 -

JUMLAH 3 3 - 6 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 - - -
FORM 6 (KB)
PUSKESMAS : JAYALOKA
KECAMATAN : JAYALOKA, KABUPATEN MUSI RAWAS
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN april
TAHUN : 2022

SASARAN

NO DESA KB AKTIF KB PASCA PERSALINAN PUS 4T ber-KB KOMPLIKASI KEGAGALAN DROP OUT
JUMLAH JUMLAH JUMLAH PUS
PUS BULIN 4T
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

2 donorojo 218 - 12 0.0 2 0.9 15 125.0 - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 218 - 12 - 0.0 2 0.9 15 125.0 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
FORM 6 (KB)
PUSKESMAS : JAYALOKA
KECAMATAN : JAYALOKA,
PROVINSI : SUMATERA S
BULAN april
TAHUN : 2022

JUMLAH PESERTA KB AKTIF MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA MODERN JML PESERTA KB PASCA PERSALINAN CARA MODERN

KONDOM

KONDOM
NO DESA JUMLAH PUS

IMPLAN

IMPLAN
SUNTIK

SUNTIK
MOW

MOW
AKDR

AKDR
MOP

MOP
PIL

PIL
%

%
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 Err:522 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 donorojo 218 - - 15 6.9 0.0 0.0 - - - - - 0 Err:522 - 0 - 0 -
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 Err:522 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 Err:522 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 Err:522 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 Err:522 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 Err:522 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 Err:522 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 Err:522 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 Err:522 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 Err:522 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 Err:522 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 Err:522 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

JUMLAH 218 - - - - 15 6.9 - 0.0 - 0.0 - - - - - - - - - - - Err:522 - - - - - -

 KEMATIAN PERI-NEONATAL LAHIR MATI TAHUN 2022

BERAT TEMPAT PENOLONG /

NO NAMA NEONATUS UMUR (JAM NAMA UMUR IBU HAMIL KE JARAK UMUR JENIS BADAN TUNGGAL / PENANGGUNG OV alamat diagnosa
ATAU HARI) IBU/BAPAK KEHAMILAN KEHAMILAN KELAMIN LAHIR GEMELLI PERSALINAN MENINGGAL JAWAB
 LAPORAN KEMATIAN BAYI
KABUPATEN : MUSI RAWAS

BULAN :
TAHUN : 2022

USIA MENINGGAL
USIA
KEMATIAN KEHAMILAN JAM
KEMATIAN POST KEMATIAN JENIS ALAMAT TANGGAL TANGGAL TEMPAT PENYEBAB PENOLONG JAM SAAT
NO PUSKEMAS NAMA BAYI (SAAT NAMA IBU/AYAH NIK BBL SAAT
NEONATUS NEONATUS BALITA ( 12 DILAHIRKA KELAMIN LENGKAP LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KEMATIAN PERSALINAN
LAHIR
MENINGGAL
( 1-28 HR) (29 HR - <12 BL- 59 BL) N)
BL)
KET
 LAPORAN KEMATIAN IBU
KABUPATEN : MUSI RAWAS

BULAN :
TAHUN : 2022

G/P TANGGAL TEMPAT PENYEBAB PENOLONG

NO PUSKESMAS NAMA IBU/ SUAMI NIK UMUR ALAMAT LENGKAP KETERANGAN
KE... MENINGGAL MENINGGAL KEMATIAN PERSALINAN
 LAPORAN LAHIR MATI

UMUR
NAMA (JAM NAMA UMUR HAMIL JARAK UMUR
NO NIK
NEONATUS ATAU IBU/BAPAK IBU KE KEHAMILAN KEHAMILAN
HARI)
R MATI

BERAT TEMPAT PENOLONG/

JENIS TUNGGAL
BADAN PENANGGUNG OV ALAMAT DIAGNOSA
KELAMIN /GEMELI
LAHIR JAWAB
PERSALINAN MENINGGAL
 LAPORAN PERSALINAN NAKES / N
PUSKESM
Puskesmas : Jayaloka Propinsi : Sumatera Selatan
Alamat : jl. Veteran No: 44 Kel. Margatunggal Kabupaten: Musi Rawas
No telp : Kecamatan: Jayaloka

No Tgl Alamat Nama Ibu / Umur Hamil Umur periksa Letak Janin
Suami Ke Khmiln ANC Let Let
( mg) …..X Kep Su
1 2/4/2023 donorojo vira/joni 18 1 39 2x V _
2 15/4/2022 donorojo yesi/rudi 36 3 39 6x V
3 17/4/2023 dorojo nurul / nosa 23 1 38 6x V _
4 _
5 _
6 \ _
7 \ _
8 \ _
9 \ _
10 \ _
11 \ _
12 \ _
13 \ _
14 \ _
15 \ _
16 \ _
17 \ _
RAN PERSALINAN NAKES / NON NAKES ( IKHTISAR PERSALINAN)
PUSKESMAS JAYALOKA
: Sumatera Selatan Bulan : april
n: Musi Rawas Tahun : 2022

Letak Janin Persalinan Tempat Bayi

Let Nakes Non Fas Non Lahir L P Kem Mati
Li Komptn Nakes Kes Fas Hidup Bar < 7 Hari

_ V _ V _ V V
_ V _ V _ V V
_ V _ V _ V V
_ _ _
_ _ _
_ _ _
_ _ _
_ _ _
_ _ _
_ _ _
_ _ _
_ _ _
_ _ _
_ _ _
_ _ _
_ _ _
_ _ _
 Ibu Di Rujuk

Mati Meninggal
> 28 Hari < 40 Hari
dwi sari
pkm
dwi sari
 DATA CAKUPAN PROGRAM

CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL

∑
NO DESA kelahiran KN1 KN 2
hidup
Cakupan
L P TOTAL L P TOTAL
(%)

1 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
0
2 5 0 5 100.00 5 0 5
donorojo 5
3 0 #DIV/0! 0
4 0 #DIV/0! 0
5 0 #DIV/0! 0
6 0 #DIV/0! 0
7 0 #DIV/0! 0
8 0 #DIV/0! 0
9 0 #DIV/0! 0
10 0 #DIV/0! 0
11 0 #DIV/0! 0
12 0 #DIV/0! 0
13 0 #DIV/0! 0
JAYALOKA 5 5 0 5 100.00 5 0 5
PROGRAM DATA CAKUPAN PROGRAM

UNGAN NEONATAL Cakupan penanganan neonatal

∑ Lahir mati
komplikasi
N2 KN 3 (Lengkap)

Cakupan Cakupan Cakupan

L P TOTAL L P TOTAL L
(%) (%) (%)

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

100.00 3 3 3.00 0 0 0 0.00 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

100.00 3 0 3 3.00 0 0 0 0.00 0

∑ Lahir mati ∑ Lahir hidup Kematian Neonatal

∑ Kematian 0-6 hari ∑ Kematian 7-28 hari

P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 5 5 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 5 0 5 0 0 0 0 0
 Bayi (0-11 bln)
natal Sebab Kematian Neonatal ∑ Kematian post neonatal
(29 hr - 11 bln)
matian 7-28 hari
Jumlah Tetanus Kelaina
Kematian BBLR Asfiksia Neonatu Sepsis n Lain-lain
TOTAL Neonatal rum Bawaan L P

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
 KEMATIAN & PENYEBABNYA
∑
Kematia
Sebab Kematian post neonatal n Bayi
atian post neonatal ∑ Kematian Anak B
(0-11
9 hr - 11 bln) (12-59 bulan)
Kelaina bln)
n Kelaina Lain- (neonat
Pneumonia Diare Tetanus Malaria al + post
TOTAL Saluran n Saraf Lain L
Cerna neonatal
)
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Anak Balita (12 - 59 bln)

∑ Kematian Anak Balita Sebab Kematian Anak Balita ∑ Kematian Anak (7-1
(12-59 bulan)
Demam
Berdara
Diare Pneumonia Malaria Campak Difteri Lain lain
P TOTAL h L
Dengue
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Sebab Kematian Anak 7 -18 th

∑ Kematian Anak (7-18 th)

Kecelak
Akibat Penyakit
aan Penyakit Bunuh
kehamil NAPZA HIV/ AIDS Tidak Lain-lain
transpor menular Diri
an Menular
P TOTAL tasi

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0