SURAT PERMINTAAN BERHENTI DARI CALON PEGAWAI NEGERI

SIPIL/PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN HAK PENSIUN

Kepada
Yth. Menteri/Gubernur Provinsi
......................................
di
......................................

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama
b. NIP.
c. No. Seri KARPEG
d. Pangkat dan Gol/Ruang
e. Unit Organisasi
f. Alamat rumah sekarang
g. Alamat rumah ssd pensiun
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................

dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai calon

Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung
mulai akhir bulan ... karena ....

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini kami lampirkan :

a. Daftar susunan keluarga
b. Surat permintaan Pembiayaan Pensiun Pertama (SP4)
c. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji
pokok terakhir
d. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru

3. Dengan ini saya nyatakan bahwa saya akan menjalan bebas tugas mulai
bulan .../tidak akan menjalankan bebas tugas

4. Demkian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Nama Lengkap
NIP. ..............