LAMPIRAN 1-A EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Susanti, S.Kep.Ns

b. Nip : 19841016 201001 2 013
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / IIIA
d. Jabatan/Pekerjaan : Perawat Mahir
e. Instansi : UPT. RSUD Mokoyurli Buol
f. TempatdanTgl. Lahir : Palu, 16 Oktober 1984
g. JenisKelamin : Perempuan
h. Agama : Islam
i. Alamat : Kel. Leok II kec. Biau Kab. Buol Prov. Sul-Teng

2. Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya melangsungkan pernikahan :

a. Pada tanggal : 19 Agustus 2007
b. Di : Desa Tongon Kec. Momunu Kab. Buol Prov. Sul-Teng

3. Telah melangsungkan pernikahan pertama dengan Pria, sebagai berikut di bawah ini :

a. Nama : Irwandi, A.Md.Kep

b. Nip : 19820727 200312 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tkt I/IIId
d. Jabatan/Pekerjaan : PNS
e. Instansi : UPT. RSUD Mokoyurli Buol
f. Tempat dan Tgl Lahir : Leok II, 27 Juli 1982
g. Jenis Kelamin : Pria
h. Agama : Islam
i. Alamat : Kel. Leok II kec. Biau Kab. Buol Prov. Sul-Teng

4. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah /Akte perkawinan sebanyak 1 ( satu ) Lembar

b. Pas Foto Istri/Suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 2 ( dua ) Lembar

5. Berhubung dengan itu, maka saya berharap agar :

a. Di catat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Di selesaikan pemberian KARIS /KARSU bagi Isteri / Suami saya

6. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buol, Januari 2022

HORMAT SAYA

SUSANTI, S.Kep.Ns
NIP. 19841016 201001 2 013
 LAMPIRAN SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR 10/SE/1980
NOMOR SE-1.16/DJA/1.0/3/80(NO.SE/48/80)
TANGGAL 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NAMA : SUSANTI, S.Kep.Ns

NIP : 19841016 201001 2 013
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : Palu, 16 Oktober 1984
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata Muda / IIIA
INSTANSI : UPT. RSUD Mokoyurli Buol
ALAMAT RUMAH SEKARANG : Kel. Leok II kec. Biau Kab. Buol Prov. Sul-Teng

SUSUNAN KELUARGA :

NO NAMA HUBUNGAN TGL LAHIR PEKERJAAN TANGGAL KET

KELUARGA SEKOLAH PERKAWINAN
1. IRWANDI, A.Md.Kep Suami 27-07-1982 PNS 19-08-2007

2. RAISYA WAHDANIA Anak ke 1 15-03-2008 SEKOLAH -

3. NAJWA DAYANI Anak ke 2 19-04-2011 SEKOLAH -

4. FATIH AL FARESKY Anak ke 3 30-07-2019 - -

Buol, Januari 2022

Disahkan oleh : Pegawai Negeri Sipil

DIREKTUR UPT. RSUD MOKOYURLI BUOL Yang bersangkutan

dr.H. ARIANTO S. PANAMBANG SUSANTI, S.Kep.Ns

NIP. 19760806 201001 1 012 NIP. 19841016 201001 2 013
 LAMPIRAN 1-A EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Irwandi, A.Md.Kep

b. Nip : 19820727 200312 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tkt I/IIId
d. Jabatan/Pekerjaan : Perawat Penyelia
e. Instansi : UPT. RSUD Mokoyurli Buol
f. Tempat danTgl. Lahir : Leok II, 27 Juli 1982
g. JenisKelamin : Laki-Laki
h. Agama : Islam
i. Alamat : Kel. Leok II Kec. Biau Kab. Buol Prov. Sul-Teng

2. Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya melangsungkan pernikahan :

c. Pada tanggal : 19 Agustus 2007
d. Di : Desa Tongon Kec. Momunu Kab. Buol Prov. Sul-Teng

3. Telah melangsungkan pernikahan pertama dengan Wanita, sebagai berikut di bawah ini :

j. Nama : Susanti, S.Kep.Ns

k. Nip : 19841016 201001 2 013
l. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / IIIA
m. Jabatan/Pekerjaan : PNS
n. Instansi : UPT. RSUD Mokoyurli Buol
o. Tempat dan Tgl Lahir : Palu, 16 Oktober 1984
p. Jenis Kelamin : Wanita
q. Agama : Islam
r. Alamat : Kel. Leok II kec. Biau Kab. Buol Prov. Sul-Teng

4. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah /Akte perkawinan sebanyak 1 ( satu ) Lembar

c. Pas Foto Istri/Suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 2 ( dua ) Lembar

5. Berhubung dengan itu, maka saya berharap agar :

a. Di catat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Di selesaikan pemberian KARIS /KARSU bagi Isteri / Suami saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buol, Januari 2022

HORMAT SAYA

Irwandi, A.Md.Kep
NIP. 19820727 200312 1 002
 LAMPIRAN SURAtT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR 10/SE/1980
NOMOR SE-1.16/DJA/1.0/3/80(NO.SE/48/80)
TANGGAL 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NAMA : Irwandi, A.Md.Kep

NIP : 19820727 200312 1 002
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : Leok II, 27 Juli 1982
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata Tkt I/IIId
INSTANSI : UPT. RSUD Mokoyurli Buol
ALAMAT RUMAH SEKARANG : Kel. Leok II kec. Biau Kab. Buol Prov. Sul-Teng

SUSUNAN KELUARGA :

NO NAMA HUBUNGAN TGL LAHIR PEKERJAAN TANGGAL KET

KELUARGA SEKOLAH PERKAWINAN
1. SUSANTI, S.Kep.Ns Istri 16-10-1984 PNS 19-08-2007

2. RAISYA WAHDANIA Anak ke 1 15-03-2008 SEKOLAH -

3. NAJWA DAYANI Anak ke 2 19-04-2011 SEKOLAH -

4. FATIH AL FARESKY Anak ke 3 30-07-2019 - -

Buol, Januari 2022

Disahkan oleh : Pegawai Negeri Sipil

DIREKTUR UPT. RSUD MOKOYURLI BUOL Yang bersangkutan

dr. H. ARIANTO S. PANAMBANG IRWANDI, A.Md.Kep

NIP. 19760806 201001 1 012 NIP. 19820727 200312 1 002
 LAMPIRAN 1-A EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Jumadi Mardjun, S.Sos

b. Nip : 19780602 200903 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tkt I/ III d
d. Jabatan/Pekerjaan : Guru Muda
e. Instansi : SMA Negeri II Biau
f. TempatdanTgl. Lahir : Mokupo,2 Juni 1978
g. JenisKelamin : Laki-laki
h. Agama : Islam
i. Alamat : Kel. Leok II kec. Biau Kab. Buol Prov. Sul-Teng

2. Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya melangsungkan pernikahan :

a. Pada tanggal : 17 Januari 2016
b. Di : Desa Lakea II Kec.Lakea Kab. Buol Prov. Sul-Teng

3. Telah melangsungkan pernikahan pertama dengan wanita, sebagai berikut di bawah ini :

a. Nama : Nuraini, S.T

b. Nip : 19810209 200502 2 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tkt I/IIIc
d. Jabatan/Pekerjaan : PNS
e. Instansi : UPT.RSUD Mokoyurli Buol
f. Tempat dan Tgl Lahir : Lakea,9 Februari 1981
g. Jenis Kelamin : Wanita
h. Agama : Islam
i. Alamat : Kel. Leok II kec. Biau Kab. Buol Prov. Sul-Teng

4. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah /Akte perkawinan sebanyak 1 ( satu ) Lembar

b. Pas Foto Istri/Suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 2 ( dua ) Lembar

5. Berhubung dengan itu, maka saya berharap agar :

a. Di catat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Di selesaikan pemberian KARIS /KARSU bagi Isteri / Suami saya

6. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buol, Februari 2022

HORMAT SAYA

Jumadi Mardjun, S.Sos

NIP. 19780602 200903 1 002
 LAMPIRAN SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR 10/SE/1980
NOMOR SE-1.16/DJA/1.0/3/80(NO.SE/48/80)
TANGGAL 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NAMA : Jumadi Mardjun, S.Sos

NIP : 19780602 200903 1 002
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : Mokupo,2 Juni 1978
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata Muda Tkt I/ III d
INSTANSI : SMA Negeri II Biau
ALAMAT RUMAH SEKARANG : Kel. Leok II kec. Biau Kab. Buol Prov. Sul-Teng

SUSUNAN KELUARGA :

NO NAMA HUBUNGAN TGL LAHIR PEKERJAAN TANGGAL KET

KELUARGA SEKOLAH PERKAWINAN
1. NURAINI, S.T Istri 9 Februari PNS 19-08-2007
1981

2. FATHURRAHMAN FAUZY Anak ke 1 28 Oktober SEKOLAH -

MARDJUN 2016

Buol, Februari 2022

Disahkan oleh : Pegawai Negeri Sipil

KEPALA SEKOLAH SMA NEGERI II BIAU Yang bersangkutan

Dra.ENDANG MENTEMAS Jumadi Mardjun, S.Sos

NIP.19620523 198711 2 001 NIP.19780602 200903 1 002
 LAMPIRAN 1-A EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Gafar M. Hi. Noors

b. Nip : 19750505 199703 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tkt I/III d
d. Jabatan/Pekerjaan : Perawat Penyelia
e. Instansi : UPT. RSUD Mokoyurli Buol
f. Tempat danTgl. Lahir : Buol,5 Mei 1975
g. Jenis Kelamin : Laki-laki
h. Agama : Islam
i. Alamat : Kel. Leok II kec. Biau Kab. Buol Prov. Sul-Teng

2. Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya melangsungkan pernikahan :

a. Pada tanggal : 15 Maret 2001
b. Di : Leok I, Kec.Biau, Kab. Buol Prov. Sul-Teng

3. Telah melangsungkan pernikahan pertama dengan wanita, sebagai berikut di bawah ini :

a. Nama : Dewi Damayanti S. Buhang

b. Nip : -
c. Pangkat/Gol.Ruang : -
d. Jabatan/Pekerjaan : URT
e. Instansi : -
f. Tempat dan Tgl Lahir : Buol, 27 Januari 1978
g. Jenis Kelamin : Wanita
h. Agama : Islam
i. Alamat : Kel. Leok II kec. Biau Kab. Buol Prov. Sul-Teng

4. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah /Akte perkawinan sebanyak 1 ( satu ) Lembar

b. Pas Foto Istri/Suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 2 ( dua ) Lembar

5. Berhubung dengan itu, maka saya berharap agar :

a. Di catat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Di selesaikan pemberian KARIS /KARSU bagi Isteri / Suami saya

6. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buol, Januari 2022

HORMAT SAYA

Gafar M. Hi. Noors

Nip. 19750505 199703 1 003
 LAMPIRAN SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR 10/SE/1980
NOMOR SE-1.16/DJA/1.0/3/80(NO.SE/48/80)
TANGGAL 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NAMA : Gafar M. Hi. Noors

NIP
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR
PANGKAT/GOL.RUANG
INSTANSI
ALAMAT RUMAH SEKARANG
: 19750505 199703 1 003
: Buol,5 Mei 1975
: Penata Tkt I/III c
: UPT.RSUD Mokoyurli Buol
: Kel. Leok II kec. Biau Kab. Buol Prov. Sul-Teng

SUSUNAN KELUARGA :

NO NAMA HUBUNGAN TGL LAHIR PEKERJAAN TANGGAL KET

KELUARGA SEKOLAH PERKAWINAN
1. DEWI DAMAYANTI S. BUHANG Istri 27 Januari URT 15 Maret 2001
1978

2. MUH. IHSAN APRIANSYAH Anak ke 1 9 April 2002 Mahasiswa -

3 MUH. RAIHAN SYAIFULLAH Anak ke 2 8 Maret 2004 Siswa -

Buol, Januari 2022

Disahkan oleh : Pegawai Negeri Sipil

DIREKTUR UPT. RSUD MOKOYURLI BUOL Yang bersangkutan

dr.H. ARIANTO S. PANAMBANG Gafar M. Hi. Noors

NIP. 19760806 201001 1 012 Nip. 19750505 199703 1 00
 LAMPIRAN 1-A EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

7. Yang bertanda tangan di bawah ini :

j. Nama : Nuraini, S.T

k. Nip : 198102092005022003
l. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tkt I / III c
m. Jabatan/Pekerjaan : Perawat Ahli Muda
n. Instansi : UPT. RSUD Mokoyurli Buol
o. TempatdanTgl. Lahir : Lakea, 9 Februari 1981
p. JenisKelamin : Wanita
q. Agama : Islam
r. Alamat : Kel. Leok II kec. Biau Kab. Buol Prov. Sul-Teng

8. Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya melangsungkan pernikahan :

c. Pada tanggal : 18 Januari 2016
d. Di : Desa Lakea II Kec.Lakea Kab. Buol Prov. Sul-Teng

9. Telah melangsungkan pernikahan pertama dengan laki-laki, sebagai berikut di bawah ini :

j. Nama : Jumadi Mardjuni, S.Sos

k. Nip : 197806022009031002
l. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tkt I / IIId
m. Jabatan/Pekerjaan : PNS
n. Instansi : SMA Negeri Biau
o. Tempat dan Tgl Lahir : Mokupo, 2 Juni 1978
p. Jenis Kelamin : Laki-laki
q. Agama : Islam
r. Alamat : Kel. Leok II kec. Biau Kab. Buol Prov. Sul-Teng

10. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

c. Salinan sah surat nikah /Akte perkawinan sebanyak 1 ( satu ) Lembar

d. Pas Foto Istri/Suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 2 ( dua ) Lembar

11. Berhubung dengan itu, maka saya berharap agar :

c. Di catat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
d. Di selesaikan pemberian KARIS /KARSU bagi Isteri / Suami saya

12. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buol, Januari 2022

HORMAT SAYA

Nuraini, S.T
Nip.198102092005022003
 LAMPIRAN SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR 10/SE/1980
NOMOR SE-1.16/DJA/1.0/3/80(NO.SE/48/80)
TANGGAL 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NAMA : Nuraini, S.T

NIP
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR
PANGKAT/GOL.RUANG
INSTANSI
ALAMAT RUMAH SEKARANG
: 198102092005022003
: Lakea,9 Februari 1981
: Penata Muda Tkt I/ III c
: UPT.RSUD Mokoyurli Buol
: Kel. Leok II kec. Biau Kab. Buol Prov. Sul-Teng

SUSUNAN KELUARGA :

NO NAMA HUBUNGAN TGL LAHIR PEKERJAAN TANGGAL KET

KELUARGA SEKOLAH PERKAWINAN
1. JUMADI MARDJUN, S.Sos Suami 2 JUNI 1978 PNS 19-08-2007

2. FATHURRAHMAN FAUZY Anak ke 1 28 Oktober SEKOLAH -

MARDJUN 2016

Buol, Januari 2022

Disahkan oleh : Pegawai Negeri Sipil

DIREKTUR UPT. RSUD MOKOYURLI BUOL Yang bersangkutan

dr.H. ARIANTO S. PANAMBANG Nuraini, S.T

NIP. 19760806 201001 1 012 Nip.198102092005022003
 LAMPIRAN 1-A EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : dr. ARAS ARTHUR THANA PAMANGIN, Sp.An,M.Kes

b. Nip : 19830402 201101 1 014
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tkt I / III c
d. Jabatan/Pekerjaan : Dokter Ahli Muda
e. Instansi : UPT. RSUD Mokoyurli Buol
f. TempatdanTgl. Lahir : Palu, 2 April 1983
g. JenisKelamin : laki-laki
h. .Agama : Kristen
I. Alamat : Kel. Leok II kec. Biau Kab. Buol Prov. Sul-Teng

2. Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya melangsungkan pernikahan :

a. Pada tanggal : 20 Juli 2019
b. Di : Buol, Kec.Biau, Kab. Buol Prov. Sul-Teng

3. Telah melangsungkan pernikahan pertama dengan wanita, sebagai berikut di bawah ini :

a. Nama : CHAROLINA ARSYAD, A.Md.Keb

b. Nip : -
c. Pangkat/Gol.Ruang : -
d. Jabatan/Pekerjaan : URT
e. Instansi : -
f. Tempat dan Tgl Lahir : Leok, 29 Oktober 1995
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama : Kristen
i. Alamat : Kel. Leok II kec. Biau Kab. Buol Prov. Sul-Teng

4. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah /Akte perkawinan sebanyak 1 ( satu ) Lembar

b. Pas Foto Istri/Suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 2 ( dua ) Lembar

5. Berhubung dengan itu, maka saya berharap agar :

a. Di catat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Di selesaikan pemberian KARIS /KARSU bagi Isteri / Suami saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buol, Januari 2022

HORMAT SAYA

dr. ARAS ARTHUR THANA PAMANGIN, Sp.An,M.Kes

Nip:19830402 201101 1 014
 LAMPIRAN SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR 10/SE/1980
NOMOR SE-1.16/DJA/1.0/3/80(NO.SE/48/80)
TANGGAL 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NAMA : dr. ARAS ARTHUR THANA PAMANGIN, Sp.An,M.Kes

NIP : 19830402 201101 1 014
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : Palu, 2 April 1983
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata Muda Tkt I/ III c
INSTANSI : UPT.RSUD Mokoyurli Buol
ALAMAT RUMAH SEKARANG : Kel. Leok II kec. Biau Kab. Buol Prov. Sul-Teng

SUSUNAN KELUARGA :

NO NAMA HUBUNGAN TGL LAHIR PEKERJAAN TANGGAL KET

KELUARGA SEKOLAH PERKAWINAN
1. CHAROLINA ARSYAD, A.Md.Keb Istri 29 Oktober URT 20 Juli 2019
1995

2. AZRAEL HERMON PAMANGIN Anak 25 Mei 2020 - -

Buol, Januari 2022

Disahkan oleh : Pegawai Negeri Sipil

DIREKTUR UPT. RSUD MOKOYURLI BUOL Yang bersangkutan

dr.H. ARIANTO S. PANAMBANG dr.ARAS ARTHUR THANA PAMANGIN, Sp.An,M.Kes

NIP. 19760806 201001 1 012 Nip. 19830402 201101 1 014