@ ‘Opsioespatoo > Région Centre (ene retin | _oeMANDe D'ADUISION | | ausenente oes newUNERaTioNs | ces erect SE Gk FORMATION PROFESSIONNELLE. \ Tear cera QD S| aoe Ens Nereromecnatience LM LKAM OAL AL MYQUA ILA |Votre nom d'épouse ou d'époux (éventuellement) | , : . 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[5 vous ets pas ate) ve personnel (pa xem: ayant-rot) DIE vent bari [Tent o Pa apc ee vonconeser a8 oiesoon RS1ESS 1 |NOTRE SITUATIONA VENTAEE EN STAGE RENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOTRE NIVEAU DE FORMATION (coche Votre demi ‘ate ciple eps love obtony les casos qu comespondent@ votre stuaton) = classe sive Primate. 6, 5,4, CPA, CPPN ou CLIPA avean aplome 3° 6u premiere année de CAP ov BEP certtcat tude piace (CEP) ‘2%, 16° do Tenssignement général ou2" année de CAP ou BEP | |_| Brovei des cotbges (BEPC) X Terminate es 1 au 2¢ année de DEUG, DUT. BTS, éeole des formations K Baccatauréat général, technologique ou professionnel Se EUG. OUT, BTS ou autedplime de nivenu Bac? Dipldme de niveau BacrS ou plus lasses de 2° ou 9 ete de Fenseignement supérieur VOUS ETES BENERCIAIRE DURSA | ‘oui [K non siouk aquo/ae: _] afte falocataire tre dayant aot Jaro calocstare a tre deyant ort Rin ov non stout aqui: —) ELAR oui K non ‘vous éres sans EuPtol scr a Pee emp cu Klnon ‘tou, depulecombion de tarps en cont . moins 60 6 mols lear moe weazamoe 24 mois etpi09 ‘Stuation auprs do Pole erpot iS + Vous aver tak une demande insomricaten auprts de Pee engl Tow _ men + Yous aver un desir de domance sinaumnisaon en cours auprés de Pole epi ou pon + Vous ees pus idem) par Pole empl depuis: |. wt + Vous étes inderis(e par Pale engl u ie de: ratecaton dade au eto mpl TT ratocaton tempore etente 7s {J ratocavon 6 sotdarte spective + Vous aver jamais avait | cans 9cas epoeeus cectrant pS PTS + Vous ave exercé une att slarie pendant une dure nie & 6 mcs + Vous avez exece une ati stare pendant 6 eis ou 910 heures au cous ton parade de 12 mois cv pendint 12 mois ‘ut €20 hows au coue dune poneds do 24 mois rE fic = Yous alectvez un eae une cute supérour un ano vou avez x06 Ue até proessionnele durant Los ane ous + Vous des un ancien agent ecto public! vous avez exo une até selaio pendant 6 mols ou 910 houres au cours ‘Sine pense oe 12 mole ou pendant {ema ou 1 20 heures ou Cour une potoce ae 20 mag TRE FARCOURS PROFESSIONNEL EM FRANCE EToU kETRANGER “Indqueschdessous en portent dap écoie, oe acids prolessionete ealries. non sland, de frmaton ou de ‘hdmage préeddant env on stago c rewncons.ne7re omen RST‘ous ees vous erate snare jdcaraman cep moins de rans | Vous es veut} serif), séparee) abandon), ciate t vous assumer seul) a charge dau mots un enant ‘éadent on France ‘ous des une fe suis enone ee ercuteur | Jartsan | commergant |_|prolesson erie _|marnphcmr | aie (ria) ——___ Bs eur handicaps + Vous percever duet le stage ds indemiés ouneltres pour maladie vrsées pr CPt 0 + Vous vezi vine gun azide du aval ate qv ace do aj, ou done mala lessor conta de rave est urpenas ‘ue situation + Vous béniex de ide ove agretour on oieute + Vous ees dane une aut staon (tél): —_ éc.anaTon SUR HONNEUR Jo clare sur hone ave ses renseignements oums & appl dela ptsenta demande sont snes et wtb. 2-1 6 30758 7 amr roar can sesame’ ics caps otto ee or SEE us cats) pmo noe qo hm Serene ates aN de IDE oi cere ‘yen aver) qua je dol rombcurcYu ov pa dos sommes prgus en cae fabandon doa fomaton sens matt vege oven cas excision pour fo Wr dea pasdposé de demande de érunéan pou cae sub dn aie arse Faye! 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Adrosse locvonique du cone Code posal et corsmune duleu formation ie Durde tte du siage odovere ae coin prwe | 7 rece cae ae footesagare tere) Stage enue Date de sore ree \ aes oct uae : noon vou be rotonepzatve he cae eer) uid nebdomadare \centeabon ‘inom prolessonnasation préparation 8a quaiteation reise niveau, malinge ces savoir de bas, ination ((e) mediation, side hr eaborton de pret professionel I peectonnement/tarissement des competences ‘exdaon emreprise ‘ile segs vise une certain ov une protessionnatsaton, riveau cle quan réparée \_] niveau CAP - BEP (niveau ¥) niveau Beccaauéat, Brovellecricien. Brovtpotessionnl eau) “J eau DEUG, DUT, BTS (vest) iveau tance et supéiot rveau et) (a cna ceo i om econ een autn man ms rsa bison se pts gr teres Foie Sieve tr dca eae tue apse crn bB pcomporas SC Mentint ey Acomplerdy Indemite waneportnécerpement codtiesion © Raj (most aie) sinexansnerrea visor RS 4 “iLAs DOCAPOSTE Céitre-Valde Loire ATTESTATION SUR L'HONNEUR ment dren de con manu Madame, Monsieur, Je soussigné(e), (Nom et Prénom MI KAHE NA MVOYAMA EMMANUEL n&(e) Ie (date de naissance) 73 | Of7 ACC0, domicile) au (adresse postale complete) a 7 ‘erlfie sur Phonneur D Bénéficie du dispositif « Garantie Jeune » © Ne pas bénéficier du dispositif Garantie Jeune _Bénéficier du Revenu de Solidarité Active (RSA) Ne pas béndficier du Revenu de Solidarité Active (RSA) > Joindre une attestation de droits CAF (Caisse d’Allocations Familiales) de moins ‘d'un mois, disponible en ligne sur caf fr/Mon compte ou auprés de votre agence CAF. A défaut, je certifien’avoir aucun droit CAF. Je suis conscient(e) qu’une favsse déclaration m'expose a des poursuites* et que ce certificat pourra éure utilisé en cas de besoin. La Région Centre ~ Val de Loire se réserve le droit effectuer un controle auprés des services compétents Je m’engage par ailleurs 4 informer mon organisme de formation et DOCAPOSTE de tout ‘changement de situation qui pourrait entrainer le recaleul de mes droits & rémunération evou le remboursement des sommes persues en cas de double-rémunération, Fait pour servir et valoir ce que de droit tia) Vendome (Nom et Prénom) MiKAMoAt MO UAMA EnaMenUEL (Signature) < Go IVZ ne ousedklertonetrorare notamment ne demande Ge remboursement dele remuntrton ee