DATA IDENTITAS PEGAWAI

TAHUN DUPAK : 2022

DATA PEGAWAI
NAMA : TRI SANDYANI,S.ST.
NIP : 197303011993022002
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata TK I (III/d)
JABATAN : Apoteker Muda
UNIT KERJA : Bidang Sumber Daya Kesehatan
UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
KABUPATEN / KOTA : Ngawi
NOMOR SERI KARPEG. : G209203
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Ngawi,01 Maret 1973
JENIS KELAMIN : Perempuan

DATA ATASAN PEGAWAI

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina /IV/a
JABATAN : Kepala Bidang Sumber Daya Manusia Kesehatan dan Kefarmasian
UNIT KERJA : Bidang Sumber Daya Kesehatan
 MATRIKS TEMPLATE PERHITUNGAN ANGKA KREDIT SKP APOTEKER AHLI MUDA 1 TAHUN

SATUAN HASIL KONSTANTA WPK

VOLUME TARGET ANGKA
MENIT ANGKA WAKTU WAKTU
KET. ANGKA TARGET KEGIATA KREDIT
NO BUTIR KEGIATAN ANGKA PER KREDIT PER PER
HASIL KREDIT SESUAI KEGIATAN N PER PER
SESUAI KREDIT/ KEGIATAN 1_TAHUN TAHUN BULAN
JENJANG 1 TAHUN BULAN BULAN
PERMENPAN KONSTAN
JABATAN
TA

1 Menyusun rencana praktik kefarmasian. 1 0.1 0.020 5 300 12 1.20 3,600 1 0.100 300
KAK

2 Melakukan kajian terhadap setiap tahap praktik kefarmasian. KAK 1 0.18 0.020 9 540 12 2.16 6,480 1 0.180 540

Melakukan kajian sediaan farmasi, alat kesehatan, rancangan 0.3 24

3 1 0.020 15 900 7.20 21,600 2 0.600 1,800
dan BMHP.
Menyusun rencana kebutuhan sediaan farmasi, alat naskah 0.06 24
4 1 0.020 3 180 1.44 4,320 2 0.120 360
kesehatan, dan BMHP.

Melakukan analisis rencana usulan pembelian rancangan 0.02 12

5 1 0.020 1 60 0.24 720 1 0.020 60
sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP

Menyusun usulan kebutuhan sediaan farmasi, laporan 0.02 24

6 1 0.020 1 60 0.48 1,440 2 0.040 120
alat kesehatan, dan BMHP.

Melakukan penatalaksanaan penyimpanan sediaan rancangan 0.02 24

7 1 0.020 1 60 0.48 1,440 2 0.040 120
farmasi, alat kesehatan, dan BMHP

8 Mengkaji hasil stock opname. laporan 1 0.02 0.020 1 60 12 0.24 720 1 0.020 60

Memverifikasi dan mengesahkan proses laporan 0.008 144

9 1 0.020 0.4 24 1.15 3,456 12 0.096 288
pendistribusian.
Memverifikasi dan mengesahkan daftar usulan
10 penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, BMHP laporan 1 0.0016 0.020 0.08 5 12 0.02 58 1 0.002 5
yang tidak memenuhi syarat.
JUMLAH 14.61 43,834 1.218 3,653

731 61
112500
75000
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER MUDA
BULAN JANUARI 2022
NAMA : TRI SANDYANI,S.ST. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 197303011993022002 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata TK I (III/d)
JABATAN : Apoteker Muda
UNIT KERJA : Bidang Sumber Daya Kesehatan

TANGGAL TARGET
ANGKA MENIT PER
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK PER
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BULAN

1 Menyusun rencana praktik kefarmasian. 0.100 1 1 0.1 1 300

Melakukan kajian terhadap setiap tahap

2 0.180 1 1 0.18 1 540
praktik kefarmasian.

Melakukan kajian sediaan farmasi, alat

3 0.300 1 1 0.3 2 900
kesehatan, dan BMHP.

Menyusun rencana kebutuhan sediaan

4 0.060 1 1 0.06 2 180
farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.

Melakukan analisis rencana usulan

5 pembelian sediaan farmasi, alat 0.020 1 1 0.02 1 60
kesehatan dan BMHP

Menyusun usulan kebutuhan sediaan

6 0.020 1 1 0.02 2 60
farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
Melakukan penatalaksanaan
7 penyimpanan sediaan farmasi, alat 0.020 1 1 0.02 2 60
kesehatan, dan BMHP

8 Mengkaji hasil stock opname. 0.020 1 1 0.02 1 60

Memverifikasi dan mengesahkan proses

9 0.008 1 1 0.008 12 24
pendistribusian.
Memverifikasi dan mengesahkan daftar
usulan penghapusan sediaan farmasi,
10 0.002 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 24 0.0384 1 5
alat kesehatan, BMHP yang tidak
memenuhi syarat.JUMLAH 0 0 0 70 10 65 180 65 0 0 900 24 0 540 10 0 0 10 0 10 65 10 0 0 10 10 305 10 10 0 0 0.7664

KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN Ngawi, 31 Januari 2022

0 TRI SANDYANI,S.ST.
NIP. NIP. 197303011993022002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER MUDA
BULAN PEBRUARI 2022
NAMA : TRI SANDYANI,S.ST. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 197303011993022002 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata TK I (III/d)
JABATAN : Apoteker Muda
UNIT KERJA : Bidang Sumber Daya Kesehatan

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyusun rencana praktik kefarmasian. 0.100 1 1 3 0.3

1

Melakukan kajian terhadap setiap tahap praktik

2 0.180 0 0
kefarmasian.

Melakukan kajian sediaan farmasi, alat kesehatan,

3 0.300 1 1 0.3
dan BMHP.

Menyusun rencana kebutuhan sediaan farmasi,

4 0.060 1 1 0.06
alat kesehatan, dan BMHP.

Melakukan analisis rencana usulan pembelian

5 0.020 1 1 1 4 0.08
sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP
1
Menyusun usulan kebutuhan sediaan farmasi, alat
6 0.020 1 1 0.02
kesehatan, dan BMHP.

Melakukan penatalaksanaan penyimpanan

7 0.020 0 0
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP

8 Mengkaji hasil stock opname. 0.020 0 0

Memverifikasi dan mengesahkan proses

9 0.008 1 1 1 3 0.024
pendistribusian.
Memverifikasi dan mengesahkan daftar usulan
10 penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, 0.002 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 23 0.0368
BMHP yang tidak memenuhi syarat.
JUMLAH 360 360 24 10 24 0 0 ### 185 65 10 0 0 0 24 65 10 10 10 0 0 10 10 10 10 10 0 0 0 0 0 0.8208

KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN Ngawi, 28 Pebruari 2022

 0 TRI SANDYANI,S.ST.
NIP. NIP. 197303011993022002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER MUDA
BULAN MARET 2022
NAMA : TRI SANDYANI,S.ST. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 197303011993022002 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata TK I (III/d)
JABATAN : Apoteker Muda
UNIT KERJA : Bidang Sumber Daya Kesehatan

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyusun rencana praktik kefarmasian. 0.100 1 1 2 0.2

Melakukan kajian terhadap setiap tahap praktik

2 0.180 1 1 2 0.36
kefarmasian.

Melakukan kajian sediaan farmasi, alat kesehatan,

3 0.300 1 1 1 3 0.9
dan BMHP.

Menyusun rencana kebutuhan sediaan farmasi,

4 0.060 1 1 1 1 4 0.24
alat kesehatan, dan BMHP.

Melakukan analisis rencana usulan pembelian

5 0.020 1 1 2 0.04
sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP

Menyusun usulan kebutuhan sediaan farmasi, alat

6 0.020 2 2 0.04
kesehatan, dan BMHP.
Melakukan penatalaksanaan penyimpanan
7 0.020 0 0
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP

8 Mengkaji hasil stock opname. 0.020 0 0

Memverifikasi dan mengesahkan proses

9 0.008 1 1 1 4 0.032
pendistribusian. 1
Memverifikasi dan mengesahkan daftar usulan
10 penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, 0.002 1 2 3 0.0048
BMHP yang tidak memenuhi syarat.
JUMLAH 24 0 180 0 0 0 0 65 540 180 0 120 0 0 900 900 60 180 24 0 0 180 300 24 10 900 0 0 540 24 300 1.8168

KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN Ngawi, 31 Maret 2022

 0 TRI SANDYANI,S.ST.
NIP. NIP. 197303011993022002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER MUDA
BULAN APRIL 2022
NAMA : TRI SANDYANI,S.ST. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 197303011993022002 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata TK I (III/d)
JABATAN : Apoteker Muda
UNIT KERJA : Bidang Sumber Daya Kesehatan

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyusun rencana praktik kefarmasian. 0.100 1 1 3 0.3

1

Melakukan kajian terhadap setiap tahap praktik

2 0.180 0 0
kefarmasian.

Melakukan kajian sediaan farmasi, alat kesehatan,

3 0.300 0 0
dan BMHP.

Menyusun rencana kebutuhan sediaan farmasi,

4 0.060 1 1 1 3 0.18
alat kesehatan, dan BMHP.

Melakukan analisis rencana usulan pembelian

5 0.020 1 1 1 1 1 1 7 0.14
sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP

1
Menyusun usulan kebutuhan sediaan farmasi, alat
6 0.020 1 1 0.02
kesehatan, dan BMHP.

Melakukan penatalaksanaan penyimpanan

7 0.020 0 0
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP

8 Mengkaji hasil stock opname. 0.020 1 1 0.02

Memverifikasi dan mengesahkan proses

9 0.008 1 1 1 1 1 5 0.04
pendistribusian.
Memverifikasi dan mengesahkan daftar usulan
10 penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, 0.002 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 15 0.024
BMHP yang tidak memenuhi syarat.
JUMLAH 360 0 120 0 360 180 180 180 65 0 0 65 300 65 10 65 0 0 65 24 10 24 10 0 0 24 10 24 10 24 0 0.724

KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN Ngawi, 30 April 2022

 0 TRI SANDYANI,S.ST.
NIP. NIP. 197303011993022002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER MUDA
BULAN MEI 2022
NAMA : TRI SANDYANI,S.ST. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 197303011993022002 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata TK I (III/d)
JABATAN : Apoteker Muda
UNIT KERJA : Bidang Sumber Daya Kesehatan

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyusun rencana praktik kefarmasian. 0.100 1 1 0.1

Melakukan kajian terhadap setiap tahap praktik

2 0.180 1 1 0.18
kefarmasian.
Melakukan kajian sediaan farmasi, alat kesehatan,
3 0.300 1 1 2 0.6
dan BMHP.
Menyusun rencana kebutuhan sediaan farmasi,
4 0.060 1 1 0.06
alat kesehatan, dan BMHP.

Melakukan analisis rencana usulan pembelian

5 0.020 1 1 1 1 4 0.08
sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP

Menyusun usulan kebutuhan sediaan farmasi, alat

6 0.020 1 1 0.02
kesehatan, dan BMHP.

Melakukan penatalaksanaan penyimpanan

7 0.020 1 1 2 0.04
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP

8 Mengkaji hasil stock opname. 0.020 1 2 3 0.06

Memverifikasi dan mengesahkan proses

9 0.008 1 1 1 3 0.024
pendistribusian.
Memverifikasi dan mengesahkan daftar usulan
10 penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, 0.002 1 1 1 1 1 2 1 1 9 0.0144
BMHP yang tidak memenuhi syarat.
JUMLAH 0 0 65 24 65 65 65 0 0 900 180 0 0 0 0 0 65 540 24 10 24 0 0 65 65 0 900 360 0 0 120 1.1784

KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN Ngawi, 31 Mei 2022

0 TRI SANDYANI,S.ST.
NIP. NIP. 197303011993022002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER MUDA
BULAN JUNI 2022
NAMA : TRI SANDYANI,S.ST. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 197303011993022002 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata TK I (III/d)
JABATAN : Apoteker Muda
UNIT KERJA : Bidang Sumber Daya Kesehatan

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyusun rencana praktik kefarmasian. 0.100 0 0

Melakukan kajian terhadap setiap tahap praktik

2 0.180 1 1 0.18
kefarmasian.

Melakukan kajian sediaan farmasi, alat kesehatan,

3 0.300 1 1 2 0.6
dan BMHP.

Menyusun rencana kebutuhan sediaan farmasi,

4 0.060 1 1 1 1 1 1 6 0.36
alat kesehatan, dan BMHP.

Melakukan analisis rencana usulan pembelian

5 0.020 1 1 0.02
sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP

Menyusun usulan kebutuhan sediaan farmasi, alat

6 0.020 1 1 2 0.04
kesehatan, dan BMHP.

Melakukan penatalaksanaan penyimpanan

7 0.020 1 1 2 0.04
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP

8 Mengkaji hasil stock opname. 0.020 1 1 2 0.04

Memverifikasi dan mengesahkan proses

9 0.008 1 1 2 0.016
pendistribusian.
Memverifikasi dan mengesahkan daftar usulan
10 penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, 0.002 1 2 2 2 1 1 2 2 13 0.0208
BMHP yang tidak memenuhi syarat.
JUMLAH 0 24 900 120 0 0 600 900 65 24 10 0 0 10 10 65 120 5 0 0 180 180 180 180 180 0 0 180 10 10 0 1.3168

KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN Ngawi, 30 Juni 2022

0 TRI SANDYANI,S.ST.
NIP. NIP. 197303011993022002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER MUDA
BULAN JULI 2022
NAMA : TRI SANDYANI,S.ST. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 197303011993022002 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata TK I (III/d)
JABATAN : Apoteker Muda
UNIT KERJA : Bidang Sumber Daya Kesehatan

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyusun rencana praktik kefarmasian. 0.100 0 0

Melakukan kajian terhadap setiap tahap praktik

2 0.180 0 0
kefarmasian.

Melakukan kajian sediaan farmasi, alat kesehatan,

3 0.300 0 0
dan BMHP.

Menyusun rencana kebutuhan sediaan farmasi,

4 0.060 0 0
alat kesehatan, dan BMHP.

Melakukan analisis rencana usulan pembelian

5 0.020 0 0
sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP

Menyusun usulan kebutuhan sediaan farmasi, alat

6 0.020 0 0
kesehatan, dan BMHP.
Melakukan penatalaksanaan penyimpanan
7 0.020 0 0
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP

8 Mengkaji hasil stock opname. 0.020 0 0

Memverifikasi dan mengesahkan proses

9 0.008 0 0
pendistribusian.
Memverifikasi dan mengesahkan daftar usulan
10 penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, 0.002 0 0
BMHP yang tidak memenuhi syarat.
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN Ngawi, 31 Juli 2022

 0 TRI SANDYANI,S.ST.
NIP. NIP. 197303011993022002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER MUDA
BULAN AGUSTUS 2022
NAMA : TRI SANDYANI,S.ST. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 197303011993022002 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata TK I (III/d)
JABATAN : Apoteker Muda
UNIT KERJA : Bidang Sumber Daya Kesehatan

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyusun rencana praktik kefarmasian. 0.100 0 0

Melakukan kajian terhadap setiap tahap praktik

2 0.180 0 0
kefarmasian.

Melakukan kajian sediaan farmasi, alat kesehatan,

3 0.300 0 0
dan BMHP.

Menyusun rencana kebutuhan sediaan farmasi,

4 0.060 0 0
alat kesehatan, dan BMHP.

Melakukan analisis rencana usulan pembelian

5 0.020 0 0
sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP

Menyusun usulan kebutuhan sediaan farmasi, alat

6 0.020 0 0
kesehatan, dan BMHP.

Melakukan penatalaksanaan penyimpanan

7 0.020 0 0
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP

8 Mengkaji hasil stock opname. 0.020 0 0

Memverifikasi dan mengesahkan proses

9 0.008 0 0
pendistribusian.

Memverifikasi dan mengesahkan daftar usulan

10 penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, 0.002 0 0
BMHP yang tidak memenuhi syarat.
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN Ngawi, 31 Agustus 2022

0 TRI SANDYANI,S.ST.
NIP. NIP. 197303011993022002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER MUDA
BULAN SEPTEMBER 2022
NAMA : TRI SANDYANI,S.ST. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 197303011993022002 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata TK I (III/d)
JABATAN : Apoteker Muda
UNIT KERJA : Bidang Sumber Daya Kesehatan

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyusun rencana praktik kefarmasian. 0.100 0 0

Melakukan kajian terhadap setiap tahap praktik

2 0.180 0 0
kefarmasian.

Melakukan kajian sediaan farmasi, alat kesehatan,

3 0.300 0 0
dan BMHP.

Menyusun rencana kebutuhan sediaan farmasi,

4 0.060 0 0
alat kesehatan, dan BMHP.

Melakukan analisis rencana usulan pembelian

5 0.020 0 0
sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP

Menyusun usulan kebutuhan sediaan farmasi, alat

6 0.020 0 0
kesehatan, dan BMHP.

Melakukan penatalaksanaan penyimpanan

7 0.020 0 0
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP

8 Mengkaji hasil stock opname. 0.020 0 0

Memverifikasi dan mengesahkan proses

9 0.008 0 0
pendistribusian.

Memverifikasi dan mengesahkan daftar usulan

10 penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, 0.002 0 0
BMHP yang tidak memenuhi syarat.
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN Ngawi, 30 September 2022

0 TRI SANDYANI,S.ST.
NIP. NIP. 197303011993022002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER MUDA
BULAN OKTOBER 2022
NAMA : TRI SANDYANI,S.ST. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 197303011993022002 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata TK I (III/d)
JABATAN : Apoteker Muda
UNIT KERJA : Bidang Sumber Daya Kesehatan

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyusun rencana praktik kefarmasian. 0.100 0 0

Melakukan kajian terhadap setiap tahap praktik

2 0.180 0 0
kefarmasian.

Melakukan kajian sediaan farmasi, alat kesehatan,

3 0.300 0 0
dan BMHP.

Menyusun rencana kebutuhan sediaan farmasi,

4 0.060 0 0
alat kesehatan, dan BMHP.

Melakukan analisis rencana usulan pembelian

5 0.020 0 0
sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP

Menyusun usulan kebutuhan sediaan farmasi, alat

6 0.020 0 0
kesehatan, dan BMHP.

Melakukan penatalaksanaan penyimpanan

7 0.020 0 0
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP

8 Mengkaji hasil stock opname. 0.020 0 0

Memverifikasi dan mengesahkan proses

9 0.008 0 0
pendistribusian.

Memverifikasi dan mengesahkan daftar usulan

10 penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, 0.002 0 0
BMHP yang tidak memenuhi syarat.
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN Ngawi, 31 Oktober 2022

0 TRI SANDYANI,S.ST.
NIP. NIP. 197303011993022002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER MUDA
BULAN NOPEMBER 2022
NAMA : TRI SANDYANI,S.ST. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 197303011993022002 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata TK I (III/d)
JABATAN : Apoteker Muda
UNIT KERJA : Bidang Sumber Daya Kesehatan

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyusun rencana praktik kefarmasian. 0.100 0 0

Melakukan kajian terhadap setiap tahap praktik

2 0.180 0 0
kefarmasian.

Melakukan kajian sediaan farmasi, alat kesehatan,

3 0.300 0 0
dan BMHP.

Menyusun rencana kebutuhan sediaan farmasi,

4 0.060 0 0
alat kesehatan, dan BMHP.

Melakukan analisis rencana usulan pembelian

5 0.020 0 0
sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP

Menyusun usulan kebutuhan sediaan farmasi, alat

6 0.020 0 0
kesehatan, dan BMHP.

Melakukan penatalaksanaan penyimpanan

7 0.020 0 0
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP

8 Mengkaji hasil stock opname. 0.020 0 0

Memverifikasi dan mengesahkan proses

9 0.008 0 0
pendistribusian.

Memverifikasi dan mengesahkan daftar usulan

10 penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, 0.002 0 0
BMHP yang tidak memenuhi syarat.
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN Ngawi, 31 Nopember 2022

0 TRI SANDYANI,S.ST.
NIP. NIP. 197303011993022002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER MUDA
BULAN DESEMBER 2022
NAMA : TRI SANDYANI,S.ST. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 197303011993022002 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata TK I (III/d)
JABATAN : Apoteker Muda
UNIT KERJA : Bidang Sumber Daya Kesehatan

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyusun rencana praktik kefarmasian. 0.100 0 0

Melakukan kajian terhadap setiap tahap praktik

2 0.180 0 0
kefarmasian.

Melakukan kajian sediaan farmasi, alat kesehatan,

3 0.300 0 0
dan BMHP.

Menyusun rencana kebutuhan sediaan farmasi,

4 0.060 0 0
alat kesehatan, dan BMHP.

Melakukan analisis rencana usulan pembelian

5 0.020 0 0
sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP

Menyusun usulan kebutuhan sediaan farmasi, alat

6 0.020 0 0
kesehatan, dan BMHP.

Melakukan penatalaksanaan penyimpanan

7 0.020 0 0
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP

8 Mengkaji hasil stock opname. 0.020 0 0

Memverifikasi dan mengesahkan proses

9 0.008 0 0
pendistribusian.

Memverifikasi dan mengesahkan daftar usulan

10 penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, 0.002 0 0
BMHP yang tidak memenuhi syarat.
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN Ngawi, 31 Desember 2022

0 TRI SANDYANI,S.ST.
NIP. NIP. 197303011993022002
 LAPORAN SEMESTERAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER MUDA
TAHUN 2022

NAMA : TRI SANDYANI,S.ST. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi

NIP : 197303011993022002 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata TK I (III/d)
JABATAN : Apoteker Muda
UNIT KERJA : Bidang Sumber Daya Kesehatan
NO BUTIR KEGIATAN ANGKA SEMESTER I JML SEMESTER II JML TOTAL AK
KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOV DES
1
Menyusun rencana praktik
0.100 1 3 2 3 1 0 10 0 0 0 0 0 0 0 10 1
kefarmasian.

2
Melakukan kajian terhadap setiap
0.180 1 0 2 0 1 1 5 0 0 0 0 0 0 0 5 0.9
tahap praktik kefarmasian.

3 Melakukan kajian sediaan

farmasi, alat kesehatan, dan 0.300 1 1 3 0 2 2 9 0 0 0 0 0 0 0 9 2.7
BMHP.
4 Menyusun rencana kebutuhan
sediaan farmasi, alat kesehatan, 0.060 1 1 4 3 1 6 16 0 0 0 0 0 0 0 16 0.96
dan BMHP.
5 Melakukan analisis rencana
usulan pembelian sediaan
0.020 1 4 2 7 4 1 19 0 0 0 0 0 0 0 19 0.38
farmasi, alat kesehatan dan
BMHP
6 Menyusun usulan kebutuhan
sediaan farmasi, alat kesehatan, 0.020 1 1 2 1 1 2 8 0 0 0 0 0 0 0 8 0.16
dan BMHP.
7 Melakukan penatalaksanaan
penyimpanan sediaan farmasi, 0.020 1 0 0 0 2 2 5 0 0 0 0 0 0 0 5 0.1
alat kesehatan, dan BMHP
8
Mengkaji hasil stock opname. 0.020 1 0 0 1 3 2 7 0 0 0 0 0 0 0 7 0.14

9
Memverifikasi dan mengesahkan
0.008 1 3 4 5 3 2 18 0 0 0 0 0 0 0 18 0.144
proses pendistribusian.
Memverifikasi dan mengesahkan
10 daftar usulan penghapusan
sediaan farmasi, alat kesehatan, 0.002 24 23 3 15 9 13 87 0 0 0 0 0 0 0 87 0.1392
BMHP yang tidak memenuhi
syarat.
NO BUTIR KEGIATAN ANGKA SEMESTER I JML SEMESTER II JML TOTAL AK
KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOV DES

JUMLAH 6.623

KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN Ngawi, 31 Desember 2022

0 TRI SANDYANI,S.ST.
NIP. NIP. 197303011993022002
 P-1

TARGET AK
1_TAHUN 1_TAHUN

12 1.200

12 2.160

24 7.200

24 1.440

12 0.240

24 0.480

24 0.480

12 0.240

144 1.152

12 0.019
TARGET AK
1_TAHUN 1_TAHUN

29.222
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONALAPOTEKER MUDA

Nomor :

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - s/d- DESEMBER 2022

KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : TRI SANDYANI,S.ST.
2 Nomor Induk Pegawai : 197303011993022002
3 Nomor Seri Karpeg. : G209203
4 Tempat / tanggal lahir : Ngawi,01 Maret 1973
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) : Penata TK I (III/d)
8 Jabatan : Apoteker Muda
9 Masa kerja Lam : Tahun Bulan
Baru : Tahun Bulan
10. Unit kerja : Bidang Sumber Daya Kesehatan
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1. Diploma III (D-III) Kesehatan -
2 S-I Kesehatan ( linier dg JF nya)
JUMLAH-1 - - - - - -
II. KEGIATAN PEYANAN FARMASSI
1 Menyusun rencana praktik kefarmasian.
1.00 1.00
2 Melakukan kajian terhadap setiap tahap praktik kefarmasian.
0.90 0.90
3 Melakukan kajian sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
2.70 2.70
4 Menyusun rencana kebutuhan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan BMHP. 0.96 0.96
5 Melakukan analisis rencana usulan pembelian sediaan farmasi,
alat kesehatan dan BMHP 0.38 0.38
6 Menyusun usulan kebutuhan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
BMHP. 0.16 0.16
7 Melakukan penatalaksanaan penyimpanan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan BMHP 0.10 0.10
8 Mengkaji hasil stock opname.
0.14 0.14
9 Memverifikasi dan mengesahkan proses pendistribusian.
0.14 0.14
10 Memverifikasi dan mengesahkan daftar usulan penghapusan
sediaan farmasi, alat kesehatan, BMHP yang tidak memenuhi 0.14 0.14
syarat.
11
0.00 0.00
12
0.00 0.00
13
0.00 0.00
 ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
14
0.00 0.00
15
0.00 0.00
16
0.00 0.00
17
0.00 0.00
18
0.00 0.00

JUMLAH-2 0.00 6.62 6.62 0.00 0.00 0.00

III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1 Sarjana (S1) Kesehatan (linier dg JF nya) 0.00 0.00
2 Sarjana (S2)
kefarmasian danKesehatan
mendapatkan(linier dg JF
Surat nya) Tamat
Tanda 0.00
b Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) 0.00 0.00
1. Lamanya lebih dari 960 jam 0.00 0.00
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam 0.00 0.00
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam 0.00 0.00
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam 0.00 0.00
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam 0.00 0.00
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam 0.00 0.00
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan di bidang
kesehatan dan mendapatkan Surat Tanda Tamat 0.00 0.00
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)/sertifikat
B. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang kesehatan 0.00 0.00
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengujian
survei di bidang kesehatan yang dipublikasikan : 0.00 0.00

a. bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional secara nasional 0.00 0.00

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0.00 0.00

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengujian
survei di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan : 0.00 0.00

a. dalam bentuk buku 0.00 0.00

b. Dalam bentuk makalah 0.00 0.00
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang kesehatan 0.00 0.00
yang dipublikasi :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0.00 0.00
b. secara nasionalilmiah
Dalam majalah secarayang
nasional
diakui oieh LIPI
0.00 0.00

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang kesehatan 0.00 0.00
yang tidak bentuk
a. dalam dipublikasi
buku: 0.00 0.00
b. Dalam bentuk makalah 0.00 0.00
5 Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media massa 0.00 0.00
 ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan 0.00 0.00

C. ilmiah
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di
bidang kesehatan 0.00 0.00

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di

bidang kesehatan yang dipublikasikan: 0.00 0.00
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional 0.00 0.00
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0.00 0.00
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di
bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan : 0.00 0.00

a. dalam bentuk buku 0.00 0.00

b. Dalam bentuk makalah 0.00 0.00
3 Membuat abtrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 0.00 0.00
pernerbitan
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis
dibidang pelayanankesehatan 0.00 0.00

E. Menemukan atau mengembangan teknologi tepat guna

dibidang kesehatan 0.00 0.00

Merumuskan sistem pelayanankesehatan 0.00 0.00

1 Merumuskan sistem pelayanan kesehatan yg mengadung
nilai pembaharuan 0.00 0.00

2 Mermuskan sistem pelayanan kesehatan yg mengandung

nilai-nilai penyempurnaan atau perbaikan 0.00 0.00

F. Melakukan penyuluhan dibidang kefarmasian/kes. (Khusus

Apoteker) 0.00 0.00

G. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang kesehatan

0.00 0.00

1 Seminar/Lokakarya atau simposium dll, sbb : 0.00 0.00

a. Pemasaran 0.00 0.00
b. Pembahas / moderator / narasumber 0.00 0.00
c. Peserta 2.50 2.50
2 Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah sebagai 0.00 0.00
a. Ketua 0.00 0.00
b. Anggota 0.00 0.00
JUMLAH-3 0.00 2.50 2.50 0.00 0.00 0.00
IV PENUNJANG TUGAS
A. Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan
bidang kesehatan 0.00 0.00
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan
dibidang kesehatan 0.00 0.00

B. Keanggotaan dalam Tim penilai Angka Kredit Jabatan

fungsional kesehatan sbb : 0.00 0.00

1 Ketua/wakil ketua/Sekretaris 0.00 0.00

2 Anggota 0.00 0.00
C. Memperolehan gelar kesarjanaan 0.00 0.00
1 Memperoleh ijazah/gelar di bidang kesehatan 0.00 0.00
 ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/ Diploma III (D-III) 0.00 0.00
b Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) 0.00 0.00
C. Strata 2 tidak linier dengan JF
d Gelar kehormatan akademis 0.00 0.00
2 Memperoleh Ijazah/gelar diluar kesehatan 0.00 0.00
a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/ Diploma III (D-III) 0.00 0.00
b. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) 0.00 0.00
c. Gelar kehormatan akademis 0.00 0.00
G Perolehan piagam kehormatan/Penghargaan Tanda Jasa
Satya Lancana Karya setya : 0.00 0.00

30 (tiga puluh) tahun 0.00 0.00

a.
20 (dua puluh) tahun 0.00 0.00
b.
10 (sepuluh) tahun 0.00 0.00
c.
JUMLAH-4 0.00 0.00
JUMLAH TOTAL - 9.12 9.12 - - -

Lampiran Usulan / bahan yang di nilai Ngawi, 31 Desember 2022

1. SK CPNS KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN
2. SK PNS
3. SKP
4. Ijazah Terakhir
5. Transkrip
6. SKP ......... 0
NIP.
Catatan Tim Penilai
1.
Ngawi,
..
2..
Ketua Tim Penilai
.
3.
..

4.
...

5.
...

Ngawi,
 ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
kosong hanya untuk yang baru
pendidikan, pelatihan dll masuk di pengembangan profesi
lama TM 45 menit rata2 30 jam

PPDS dihitung 25% dari angka kebutuhan pada angka pengembangan profesi
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : -
NIP : -
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina /IV/a
JABATAN : Kepala Bidang Sumber Daya Manusia Kesehatan dan Kefarmasian
UNIT KERJA : Bidang Sumber Daya Kesehatan

Menyatakan bahwa :
NAMA : TRI SANDYANI,S.ST.
NIP : 197303011993022002
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata TK I (III/d)
JABATAN : Apoteker Muda
UNIT KERJA : Bidang Sumber Daya Kesehatan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Jumlah Angka
No Pelayanan Kefarmasian Tanggal Satuan Hasil
Vol Keg Kredit

1 Menyusun rencana praktik kefarmasian.

Jan-Des KAK 10 0.100

2 Melakukan kajian terhadap setiap tahap praktik

kefarmasian. Jan-Des KAK 5 0.180

3 Melakukan kajian sediaan farmasi, alat kesehatan,

dan BMHP. Jan-Des rancangan 9 0.300

4 Menyusun rencana kebutuhan sediaan farmasi,

alat kesehatan, dan BMHP. Jan-Des naskah 16 0.060

5 Melakukan analisis rencana usulan pembelian

Jan-Des rancangan 19 0.020
sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP
6 Menyusun usulan kebutuhan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan BMHP. Jan-Des laporan 8 0.020

7 Memverifikasi dan mengesahkan daftar usulan

penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, Jan-Des laporan 5 0.020

8 BMHP
Err:509yang tidak memenuhi syarat.
Jan-Des Err:509 7 0.020

7 Err:509
Jan-Des Err:509 18 0.008

10 Err:509
Jan-Des Err:509 87 0.002

11 Err:509
Jan-Des Err:509 0 0.000

12 Err:509
Jan-Des Err:509 0 0.000

13 Err:509
Jan-Des Err:509 0 0.000
 14 Err:509
Jan-Des Err:509 0 0.000

15 Err:509
Jan-Des Err:509 0 0.000

16 Err:509
Jan-Des Err:509 0 0.000

17 Err:509
Jan-Des Err:509 0 0.000

18 Err:509
Jan-Des Err:509 0 0.000

TOTAL

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, 31 Desember 2022

KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN

0
NIP.
dan Kefarmasian

Jumlah Ket/
Angka Bukti
Kredit fisik

1.000

0.900

2.700

0.960

0.380

0.160

0.100

0.140

0.144

0.139

0.000

0.000

0.000
 0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

6.623

r 2022
ESEHATAN
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : -
NIP : -
PANGKAT/ GOL : Pembina /IV/a
JABATAN : Kepala Bidang Sumber Daya Manusia Kesehatan dan Kefarmasia
UNIT KERJA : Bidang Sumber Daya Kesehatan

Menyatakan bahwa :
NAMA : TRI SANDYANI,S.ST.
NIP : 197303011993022002
PANGKAT/ GOL : Penata TK I (III/d)
JABATAN : Apoteker Muda
UNIT KERJA : Bidang Sumber Daya Kesehatan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Jumlah Angka Ket/ Bukti
No Pelayanan Kefarmasian Tanggal
Hasil Vol Keg Kredit
Angka
fisik
Kredit

A. PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1 Diploma III (D-III) 25
2 Sarjana (S1) + profesi 12.5
3 Sarjana (S2) linier dg JF
b. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di
bidang kefarmasian dan mendapatkan
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam 6
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam 5
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam 4
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam 3
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam 2
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam 1
c. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan di
bidang kesehatan dan mendapatkan
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL)/sertifikat
B Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
kesehatan -
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengujian survei di bidang
kesehatan yang dipublikasikan :
-
a. bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional secara 12.5
-
b. nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 6.0 -
LIPI
 Jumlah
Satuan Jumlah Angka Ket/ Bukti
No Pelayanan Kefarmasian Tanggal
Hasil Vol Keg Kredit
Angka
fisik
Kredit

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

penelitian,pengujian survei di bidang
kesehatan
a. dalam yang tidak dipublikasikan :
bentuk buku 8 -
b. Dalam bentuk makalah 4 -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri
a. Dalamdi bidang
bentukkesehatan
buku yangyang dipublikasi
diterbitkan dan :
diedarkan secara nasional secara 8 -
b. nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh 4 -
LIPI karya tulis/karya ilmiah berupa
4 Membuat
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang kesehatan yang tidak
dipublikasi :

a. dalam bentuk buku 7.5 -

b. Dalam bentuk makalah 4 -
5 Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa 2 -
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 -
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
diedarkan secara nasional 7.5 -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
oleh LIPI 3.5 -
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. dalam bentuk: buku
3.5 -
b. Dalam bentuk makalah 1.5 -
3 Membuat abtrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam pernerbitan 1.5
-
D. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan teknis dibidang 2.0
-
E. pelayanankesehatan
Menemukan atau mengembangan teknologi
tepat guna dibidang kesehatan 5.0
-
Merumuskan sistem pelayanankesehatan
1 Merumuskan sistem pelayanan kesehatan yg
mengadung nilai pembaharuan 7.5
-
2 Mermuskan sistem pelayanan kesehatan yg
mengandung nilai-nilai penyempurnaan atau 4.5
-
F. perbaikan
Melakukan penyuluhan dibidang
kefarmasian/kes. (Khusus Apoteker) 0.400
-
G. Peran serta dalam seminar/lokakarya
dibidang kesehatan
 Jumlah
Satuan Jumlah Angka Ket/ Bukti
No Pelayanan Kefarmasian Tanggal
Hasil Vol Keg Kredit
Angka
fisik
Kredit

Seminar/Lokakarya atau simposium dll, sbb :

a. Pemasaran 0.500 -
b. Pembahas / moderator / narasumber 0.500 -
c. Peserta 5 0.500 2.5
Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah
sebagai
a. Ketua 0.500 -
b. Anggota 0.500 -
TOTAL 2.50
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, 31 Desember 2022

KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN

0
NIP.
Kefarmasian
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : -
NIP : -
PANGKAT/ GOL.RUA : Pembina /IV/a
JABATAN : Kepala Bidang Sumber Daya Manusia Kesehatan dan Kefarmasian
UNIT KERJA : Bidang Sumber Daya Kesehatan

Menyatakan bahwa :
NAMA : TRI SANDYANI,S.ST.
NIP : 197303011993022002
PANGKAT/ GOLONGA : Penata TK I (III/d)
JABATAN : Apoteker Muda
UNIT KERJA : Bidang Sumber Daya Kesehatan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Jumlah Angka Ket/ Bukti
No Pelayanan Kefarmasian Tanggal
Hasil Vol Keg Kredit
Angka
fisik
Kredit

A. Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan

dengan bidang kefarmasian/kesehatan. 0.040
-
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan
dengan dibidang kefarmasian/kesehatan. -
B. Keanggotaan dalam Tim penilai Angka Kredit
Jabatan fungsional Apoteker sbb : -
1 Ketua/wakil ketua/Sekretaris 1.0 -
2 Anggota 0.750 -
C. Memperolehan gelar kesarjanaan -
1 Memperoleh ijazah/gelar di bidang kesehatan -
a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/ Diploma III (D- 5.0 -
b III)
a. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) 10.0 -
c. Gelar kehormatan akademis 15.0 -
2 Memperoleh Ijazah/gelar diluar kesehatan -
a. Sarjana 3.0 -
b. Muda/Dip
a. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) 5.0 -
loma II
c. Gelar kehormatan akademis 15.0 -
(D-II)/
D. Perolehan
Diplomapiagam kehormatan/Penghargaan -
Tanda Jasa puluh)
30(D-III)
a. III (tiga Satyatahun
Lancana Karya setya : 3.0 -
b. 20 (dua puluh) tahun 2.0 -
c. 10 (sepuluh) tahun 1.0 -
JUMLAH -

Ngawi, 31 Desember 2022

KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN
 0
NIP.
armasian