DEPARTAMENTO MATERNO INFANTIL NACIONAL

GUIA DE ACTUACION DE MANEJO DE LA RESTRICCION DEL CRECIMIENTO

INTRAUTERINO (RCIU) Y DEL FETO CONSTITUCIONALMENTE PEQUEÑO, 2021.

Introducción:

En el año 2017 como parte de las acciones del Departamento Materno Infantil se
actualizaron las Guía de actuación ante las afecciones obstétricas frecuentes, dentro
de las mismas estaba el Manejo de la Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU).

En el año 2016 el diagnóstico solo se hacía en el 1,9% de los nacimientos, el mismo

se elevó a 4,3% según estimado en el pasado año 2020. No obstante, también se
logra una reduccion de la letalidad por esta causa con cifras de 57/1000 nv en el año
2016 y se reduce a 40/1000 nv en el año 2020.

No obstante en el análisis realizado del comportamiento de esta entidad, los

fallecidos RCIU menor del 10mo percentil se incrementan del 29% al 36,3% en los
años 2019 y 2020 respectivamente , a expensa del RCIU menor del 3er percentil con
(+22) fallecidos.Se observa predominio de la variante fenotipica tardía (mayor de 32
semanas) , con un 63,2% de los RCIU fallecidos en el año 2019 se incrementa al
80,4% en el 2020 , (+46) fallecidos .En el caso de la variante precoz aunque se
reduce de 37,0% al 19,5% ,(-22) fallecidos los años 2019 y 2020 respectivamente.

Este último resultado avala que lo revisado en la literatura que el manejo por un
protocolo estándar, mediante estudio de la hemodinamia fetal logró reducir los
fallecidos en este grupo, donde el componente de prematuridad extrema incrementa la
morbimortalidad. Esta reducción es uno de los objetivos establecidos.

No obstante, se aprecia que el incremento de los fallecidos en la variedad tardía de

68% a 73 % entre los años 2019 y 2020, igual período, es a expensa del RCIU con
peso menor al 3er percentil. En el año 2019 el 37%, 57 fallecidos con diagnóstico de
RCIU ocurrió con nacimiento en edad gestacional mayor de 37 semanas y en el año
2020 se reduce a 30% con 54 fallecidos. Se hace más notable que el 32% y 25% de
los fallecidos RCIU a término tuviesen peso menor del 3er percentil en los años 2019 y
2020 respectivamente.

Debido al incremento de fallecidos con percentiles de peso al nacer entre el 10 y el

20 se introdujo en el año 2018 una indicación con el objetivo de reducir la Asfixia
perinatal, donde se define el estudio de las gestantes que sus fetos tuviesen entre
estos percentiles o una caida en el tercer trimestre de más de 30 percentiles de la
curva de peso fetal por ecografia, se nota un impacto en la reduccion de los fallecidos
entre los percentiles del 10 al 75, con una reducción de 58 fallecidos , en esos grupos
de peso y que al igual que la literatura señala , los fallecidos menor del 10mo percentil
son el 30% y por encima del 10mo percentil ocurren el 70% de los fallecidos, nuestros
resultado avala un comportamiento similar donde se aprecia un 69,1% y 64,0% en los
años 2019 y 2020 respectivamente.

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 Aspecto importante a resaltar es la reducción de la tasa de fetal tardía de 6.6/ 1000
nv y fetales tardías de más de 1000 gramos en el año 2016 a 6.3/ 1000 nv y fetales
tardías en el año 2020 como expresión de mejora en la detección de gestantes con
complicaciones ya que se conoce en la revisión de la literatura que esta se asocia en
más del 50% a la Restricción del crecimiento fetal y que es evitable, detectándose

problemas de manejo hasta el 84% de los casos y en más del 40 % son evitables. Se
alcanzan las mayores reducciones en los años 2019 (-198) con respecto al 2018 y en
el año 2020 con respecto al 2019 (-23). Es importante alcanzar reducción de la fetal
tardía, ya que las principales causas de la misma son las que provocan el nacimiento
pretérmino y la morbimortalidad materna (trastornos hipertensivos, comorbilidades,
sepsis, hemorragia). Es conocida la asociación entre la RCIU y los trastornos
hipertensivos.
Es por todo lo anterior que se decide previo analisis de los resultados de los
talleres, la revision de la literatura y la evaluación del comportamiento de los
indicadores entre los años 2016 al 2020 , introducir modificaciones a la Guía de
actuación y profundizar en el manejo de la variante fenotípica tardía, donde la revisión
de la literatura señala que un protocolo dirigido a la vigilancia del crecimiento fetal en
el tercer trimestre se puede reducir los fallecidos por RCIU a termino y las fetales
tardías en gestantes a término.

Concepto:

Se denomina restricción del crecimiento intrauterino al fallo del feto en alcanzar su

potencial intrínseco de crecimiento. Se considera que existe ésta cuando hay un déficit
general del crecimiento fetal y el peso de éste es inferior al 10º percentil para la edad
gestacional dada.

Objetivo general: Reducción de la morbimortalidad neonatal y perinatal por esta

entidad.

Definiciones:
Feto Pequeño para la Edad Gestacional o Pequeño saludable (PEG): Es el feto
que tiene peso entre mayo al 3er percentil y el 10mo del peso y no presenta alteración
del crecimiento afectación de los flujos cerebro- umbilicales o de las arterias uterinas.
Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU): La presencia de un feto con peso
inferior al 3er percentil o menor del 10mo percentil, asociado alteraciones del flujo
cerebro-umbilical o de las arterias uterinas.

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 Evaluación de Factores de Riesgos a la Captación del Embarazo.
Se identifica factores de riesgos, que se dividen en Mayores y Menores:
Factores de Riesgo Menores:
 Edad Materna > 35 años.
 Embarazo Único FIV.
 Nulípara.
 IMC< 18,8 Kg/m2.
 IMC > 28,6 Kg/m2.
 Fumadora de 1 a 10 cigarrillos /día.
 Preclampsia Previa.
 Período Intergenésico < 6 meses.
 Período Intergenésico > 5 años.
 Condiciones socioeconómicos deficientes.
.

Factores de Riesgo Mayores:

 Edad Materna > 40 años.
 Fumadora < 11 cigarrillos/día.
 Antecedentes Maternos de RCIU.
 Uso de Drogas.
 Antecedente de Fetal Tardía.
 HTA crónica.
 Diabetes con Enfermedad Vascular.
 Enfermedad Renal.
 Síndrome Antifosfolipídicos (SAF).
 Sangramiento parecido a la Menstruación.

Diagnóstico:
Se considera crecimiento bajo cuando:

1. El peso fetal estimado (PFE) es < percentil 10 para la edad gestacional.

2. La circunferencia abdominal (CA) es < percentil 3 (o< 2 DE) para la edad

gestacional.

3
 3. Reducción de la velocidad de crecimiento fetal con caída o aplanamiento de
los parámetros biométricos o de más del 30 percentiles del peso fetal .(Nuevo)

Flujograma de Manejo en la Atención Primaria de Salud de la Paciente con

Riesgo de RCIU, Ecografía con
Peso Fetal
Evaluación,
Doppler Y Doppler de
Definir en la definir
captación: seguimiento Normal Umbilical 3er
Arteria Uterina a 24 sem. Trimestre
IC 18 Sem.
IP> p 95

Factores de Muesca de la Art. Uterina

Riesgos Interconsulta 3 o más

3 o más por Genética y
Perinatologos a Alterado
Menores.
las 24 Sem. Ecografía

Seriadas c/15
días con
Biometría y
Factores de
Riesgo Cálculo de
1 factor Definir Ingreso 1 factor de riesgo Peso Fetal y
Mayores Hogar Materno Doppler de la
arteria
Umbilical
desde las

Administrar ASA 26 a 28 sem.

150 mg/día

< 16 Sem. Si
Riesgo de
Preeclampsia

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Pasos para el diagnóstico de la RCIU.
Estimación de la Edad Gestacional:
Fecha de la última Menstruación. Explorar la veracidad mediante el
interrogatorio.
Se establece el uso de las calculadoras para establecer la Edad Gestacional
según el primer ultrasonido realizado y el trimestre:
a) Si LCR<84mm, estimación por LCR.
b) Si LCR> 84 mm y DBP< 70 mm, estimación por DBP.
c) Si DBP> 70mm y FUM incierta, estimación por CC.
d) Si DBP>70 mm y FUM cierta, estimación por FUM.

RIESGO DE RCIU:

 Existencia de factores de riesgo: 1 Mayor o 3 o más de los menores.

 RCIU previa : Factor más importante

SOSPECHA DE RCIU , (Diagnóstico Clínico):

 Discordancia de la Altura Uterina/ Edad
Gestacional:<p10:26s/23cm,28s/25cm,30s/27cm,32s/28cm,34s/30cm,36s/
31cm,38s/33cm,40s/34cm. Es el método primario de pesquiza de los fetos con
el diagnóstico de RCIU, debe realizarse con técnica adecuada y por un mismo
observador.( Modificado)
 Detención o insuficiente ganancia de peso materno.
 Signos clínicos de disminución del líquido amniótico.

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 Probable RCIU

La probabilidad de RCIU se establece ante la anormalidad de los parámetros

biométricos.
Recogidos por ultrasonografía
SOSPECHE LA POSIBILIDAD DE UNA RCIU BASÁNDOSE EN:
(Use su juicio crítico con relación al grado en que los siguientes hallazgos se hallan presentes, dado que
la RCIU puede involucrar uno o más de estos riesgos):
 Discordancia AU/EG con signo de menos ≤ 4 cm en relación a la EG estimada,
hasta la 34ª semana, AU estacionaria o regresión de la AU.
 Ganancia de peso materno menor del 5º percentil.
 Peso fetal estimado < 10º percentil. Peso estimado por Hadlock.
 Índice CC/CA > 1.
 ILA ≤ 5 cm
 Placenta con madurez grado III < 34 semanas.

 Disminución subjetiva de los movimientos fetales.

Diagnóstico por Ecografía de la RCIU.

Diámetro biparietal: Longitud femoral

Está influido por la variabilidad en la forma Útil para valorar peso fetal y
de la cabeza fetal y la redistribución proporcionalidad
sanguínea
Valor relativo
Debe combinarse con la circunferencia Sensibilidad= 58% Especificidad = 81%
cefálica
Circunferencia abdominal:

Tanto la evaluación de la Circunferencia Abdominal (CA) como el Peso Fetal (PF) por
la fórmula de Hadlock, han demostrado buena predicción con una Sensibilidad para
esta ultima del 68%, Especificidad del 89% para esta fórmula. El incremento de peso
después de las 30 semanas es de 200g/14 días.

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La tasa de incremento después de las 30 semanas reportada es de:
CA de 10 mm/14 días, Sensibilidad = 85% Especificidad = 88%, incrementos < de 5
mm en 14 días de la CA son sugestivos de RCIU.
Se plantea no obstante que los intervalos mínimos para estimar la velocidad de
crecimiento deben estar alrededor de 2 a 3 semanas.

Otros parámetros empleados en el diagnóstico de la RCIU:

 Cociente LF/CA x 100: Valor normal > 22 ± 2 %. Si > de 24 % sospechar RCIU
asimétrico.
 Cociente CA/LF: (Propuesta del CLAP): < de 4.25: Posible RCIU asimétrico
 Índice ponderal fetal Peso fetal en g/(LF X 3) > 7.
 TCS pared anterior fetal <5 mm.

Se hace necesario establecer tablas de peso fetal de nuestra población, no

obstante, hasta se establezcan las curvas cubanas de peso fetal , se decide el
uso de evaluación de forma customizadas del percentil del peso fetal atendiendo
a variables fetales y/o maternas.
Las más utilizadas en nuestro país son:
La evaluación por la aplicación “Calculadoras Gestacional” que permite realizar
la estimación del percentil único del peso fetal con las variables de edad
gestacional, peso fetal y el sexo, además de según el número de fetos.
Disponible en Internet en el Sitio Clinic Barcelona y en APK.
También ha demostrado eficacia en el diagnóstico de la RCIU la evaluación del
crecimiento fetal teniendo en cuenta el sexo, raza, peso y talla materna,
mediante una ecuación logarítmica permite evaluar el potencial de crecimiento
ajustado a las características de la madre, conocida como Grow Chart.
Según la evidencia ha demostrado elevar la tasa de detección de la RCIU de un
18 % al 42 %. Este método ha sido avalado por el RCOG, NHS, Colegios de
Francia, Irlanda, Australia, Nueva Zelandia y la Sociedad Intenacional de
Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (ISUOG).
Es requisito indispensable que tanto la Atención Primaria de Salud como la
Secundaria utilicen el mismo método con el objetivo de evitar errores en el
diagnóstico.

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Esta establecido por consenso de expertos que existen dos variantes
fenotípicas de la RCIU y el punto de corte es las 32semanas de gestación:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LAS VARIANTES
FENOTIPICAS DEL RCIU

RCIU precoz <32 semanas. RCIU tardía > 32 semanas

RCIU precoz <32 semanas ( 1 a 2% ) RCIU tardío> 32 semanas. (3 a 5 %)

Prevalencia 30% Prevalencia 70%.
Problemas de manejo Problemas de diagnóstico
Enfermedad placentaria severa, fuerte Enfermedad placentaria leve baja
asociación con Preeclampsia. asociación con Preeclampsia.
Doppler + de la AU Doppler – de la AU.
Hipoxia franca, adaptación Hipoxia moderada, adaptación
cardiovascular sistémica. cardiovascular central.
Feto inmaduro con tolerancia a la Feto maduro con tolerancia a la hipoxia
hipoxia alta: historia natural. baja: escasa o nula historia natural.
Baja prevalencia pero alta Alta prevalencia, Baja mortalidad
morbimortalidad. pero mayor causa de fetales tardías
y morbilidad neurológica.
Ductus venoso es el mayor predictor. El ICP menor del 5to percentil o IPAU
mayor del 95 percentil.

Seguimiento en la Atención Primaria de Salud del Riesgo de RCIU menor de 32

semanas:

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 Realización de la evaluación ecográfica universal integral del primer trimestre,
evaluando el resultado de los marcadores cardiovasculares ( Regurgitación
tricuspidea, Alteración del Ductus Venoso) , descartar malformaciones
fundamentalmente digestivas y cardiovasculares , Flujometria Doppler de las
arterias uterinas con IP mayor del 95 percentil.( Nuevo)
 El resultado de la ecografía integral debe ser evaluado en conjunto por
genética y el especialista de obstetricia definiendo la conducta.(Nuevo)
 Debe realizarse Consejería Nutricional con vista a lograr una Dieta lo con las
calorías apropiadas y recuperación nutricional en caso de ser Bajo Peso.
 Realizar recomendaciones para lograr el cese del consumo de sustancias
toxicas: Alcohol, Drogas, Cigarros.
 Realizar Interconsulta en conjunto obstetricia y genética a toda paciente con
riesgo genético incrementado o parámetro ecográfico menor del 3er percentil.
(Nuevo)
 Realizar 2da opinión Ecográfica y evaluación por genética sobre todo ante: CC
< 3 DE, RCIU < 3p, RCIU precoz (e/ 24 – 27,6 semanas), Asociación a
malformaciones. Se aconseja estudio de cariotipo si se cumplen algunos de
estos criterios.(Modificó)
 Debe descartarse alteraciones óseas, si biometrías óseas < 3 DE o razón
fémur/pie <0,85, realizar estudio de acondroplasia e hipocondroplasia.(Nuevo).
 Las pacientes con alteración de la biometría fetal menor del 3er percentil debe
coordinarse la realización de cariotipo fetal por cordocentesis en la consulta de
referencia nacional del hospital Ramón González Coro.(Nuevo)
 Todo caso con 1 Riesgo Mayor o más de 3 de los Riesgos Menores debe ser
Interconsultado por el Obstetra de GBT a las 18- 24-28 -32 semanas.
 Debe indicarse la ingestión de ASA a bajas dosis (150 mg/día), antes de las 16
semanas hasta las 36 semanas en la noche, en las pacientes que se le asocien
riesgos de Preeclampsia.
 Las pacientes con alteración de la Flujometria Doppler de la arteria uterina
(Aut), en el primer y segundo trimestre serán seguidas por los perinatologos de
los hospitales con centro de referencia desde las 24 semanas.(Nuevo)
 Las pacientes con comorbilidad deben evaluarse según los Protocolos
establecidos para las mismas.
 El ingreso el Hogar Materno según lo establecido en las pacientes con riesgo
desde las 20 semanas.
 Indicar la Flujometria Doppler de la Arteria Uterina en los casos que cumplan
con los criterios a las 24 semanas.
 En caso de Doppler de la Arteria Uterina Alterado y factores de Riesgo de
Preeclampsia debe adoptarse la estrategia de evaluación según el
protocolo de la misma (Ver Protocolo).

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  En las gestantes con Doppler de las arterias uterinas alterada, realizar
biometrías fetal y cálculo de peso seriado desde las 26 semanas, así como
Doppler de la arteria umbilical con un intervalo de 15 a 21 días como máximo.
 El uso de los Inductores de la Maduración Pulmonar solo estará indicado
en los casos con el diagnóstico confirmado y edad gestacional > 26
semanas con criterio de interrupción de la gestación. No debe usarse de
forma rutinaria.

Para mejor interpretación de la hemodinámica fetal y los resultados de las

pruebas de Bienestar fetal se añade la siguiente figura de los autores:
M. Sanz, E. Eixarch, F. Figueras.

DETERIORO PROGRESIVO DE LAS PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL EN LA

RCIU PRECOZ.

10
DETERIORO PROGRESIVO DE LAS PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL EN LA
RCIU PRECOZ.

11
DETERIORO PROGRESIVO DE LAS PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL EN
LA RCIU TARDIO.

Conducta ante el RCIU menor de 32 semanas o de comienzo Precoz:

Ante un diagnóstico de RCIU confirmado se procederá a:
 Ingreso en Sala de Cuidados Materno Perinatales (SCEMP) de hospitales con
centros de referencia para la atención al < 1500 gramos.(Nuevo)
 Descartar TORCHS mediante toma de muestras y por evaluación ecográfica de
signos sugestivos y Toma de Suero para IgM CMV coordinado con el IPK. Siempre
que sea posible.

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 Descartar Preeclampsia: Doppler de la Arteria Uterina (Aut), Perfil Hepato- renal,
Proteinuria de 24 horas, Conteo de Plaquetas.
 En todo caso con Flujometria Doppler de la Aut alterado >95p según disponibilidad
y edad gestacional > de 26 semanas se le realizar estudio de marcadores
biomoleculares como el test de la Roche, que permite predecir la posibilidad de
asociación con la Preeclampsia (Ver en la Guía de actuación ante los trastornos
hipertensivos) . (Nuevo)
 Los valores de corte establecidos en los casos de Preeclampsia son:
 Normal < 38
 Riesgo intermedio 38 a 85 en menores de 34 semanas y de 38 a 110 en
mayores a 34 semanas
 Riesgo alto > 85 a 200 en menores de 34 semanas y >110 a 200 en
mayores a 34 semanas
 Muy alto riesgo > ó igual a 200
Se ha observado que casi todos los embarazos complicados con
RCIU precoz sin preeclampsia, exceden el valor de corte de 38 y el 75
% exceden el valor de corte de 85.

Consideraciones generales:

 Dieta según evaluación nutricional.

 Controles Maternos Fetales establecidos.
 Establecerse el Consentimiento Informado a la paciente y familiares en los
casos con riesgo de interrupción antes de las 32 semanas en conjunto con
Neonatología y Psicólogo.
 Se aconsejará un reposo más o menos estricto
 El control del crecimiento fetal por biometría debe realizarse en un plazo
mínimo de 2 semanas, con el objetivo de reducir los falsos positivos.
 Se administrará inductores de la maduración pulmonar por debajo de las 34
semanas. Dosis única si no se le había administrado o de rescate si el intervalo
es mayor de 14 días de la última dosis.
 En las pacientes con criterios de extracción antes de las 32 semanas está
recomendado el Uso del Sulfato de Magnesio como Neuroproteccion cerebral
según el esquema utilizado en la APP (ver protocolo).
 En casos de resultado de la Flujometría Doppler Tipo III o IV debe realizarse
dos mediciones con un intervalo de 24 a 48 horas, ya que en determinados
contextos clínicos es posible observar alteraciones transitorias.

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  Los plazos de finalización se establecen en el supuesto de que no existan otros
signos (especialmente CTG y los resultados del PBF) que sugieran pérdida del
bienestar fetal. Esta prueba (CTG) se iniciará cuando la posibilidad de
extracción del Recién Nacido esté asegurada por supervivencia del
servicio de Neonatología (EG> 31) semanas dado el elevado índice da
falso positivos que provocarían una interrupción no programada de la
gestación.
 Para el manejo clínico conservador en el RCIU pretérmino tener en cuenta:
Que no esté en trabajo de parto, lograr compensación de la causa etiológica
cuando es conocida y que exista protección cerebral en la Flujometria.
 La interrupción de todo caso con edad gestacional < 34 semanas debe ser
discutido en el colectivo y coordinado con el servicio de Neonatología.

 No han demostrado efectos beneficiosos sobre el RCIU establecido, por lo

que no están recomendada las siguientes intervenciones como:
 Reposo.
 Hiperoxigenación materna.
 Beta adrenérgicos, nifedipina, heparina, anticoagulantes orales, suplementos
nutricionales y expansores del plasma.

Aspectos a tener en cuenta en el manejo:

 Debe existir correspondencia entre la clínica y los resultados de la Flujometría.

 El ecografista debe tener técnica estandarizada y estar certificado. Realizar
segunda opinión antes de tomar una conducta.
 En caso de obtener un resultado con alteración debe tenerse en cuenta repetirlo
en un intervalo mínimo de 12 a 24 horas.
 En las arterias umbilicales debe explorarse varios ciclos y en ambas arterias.
 Como parte del estudio es fundamental el cálculo del Índice Cerebro/Placentario
fundamentalmente en el manejo de la RCIU de diagnóstico tardío (después de las
32 semanas) con la IPACM/IPAU. Evaluar según las tablas por el percentil.
 Los estudios realizados (PORTO, TRUFFLE) señalan la necesidad de realizar
evaluación múltiple vasos en las gestantes con este diagnóstico dado que es vital
evaluar la rapidez de la progresion de los estadios y definir con oportunidad el
momento de descompensación tardia dado por la inversion o ausencia de la onda
a del Ductus Venoso. (Nuevo)
 El istmo aórtico es vital en el manejo de la RCIU inicio tardío y su alteración define
el pronóstico y el momento de extracción.
 Los resultados de la Flujometria de las arterias umbilical definen la severidad de la
insuficiencia placentaria por lo que definen en el manejo. (Nuevo)

14
 El Ductus Venoso debe realizarse en los RCIU precoz (antes de las 32 semanas) y
es vital para definir el momento de extracción.
 Al diagnóstico debe realizarse flujometria doppler de la Arteria uterina, sin importar
que sea negativa en el primer y segundo trimestre, se conoce que hasta 1/3 de los
embarazos pueden tener positividad en el tercero.
 En el caso de preeclampsia sobreañadida, se plantea que se reduce la duración
del manejo expectante como promedio 4 días ya que, debido al daño endotelial
sistémico, no se puede predecir la rapidez del deterioro hemodinámico del feto.
(Nuevo)
 Tener en cuenta el percentil del peso fetal en los criterios de interrupción y la
curva de velocidad del crecimiento fetal, ya que por nuestros resultados la
mortalidad es elevada en los menores del 3er percentil independiente de
alteración hemodinámica demostrada o no. (Nuevo).

 Debe realizarse en la medida de las posibilidades de cada institución la

Neurosongrafia y Ecocardiografia funcional si es un RCIU I menor del 3er percentil
o superior. En caso de RCIU I se intentará realizar entre las 32 -34 semanas.
(Nuevo).

Clasificación de la RCIU según los resultados de la Flujometria Doppler.

(Modificado 2020)

TIPO I: Severo o Insuficiencia placentaria leve.

Según los siguientes parámetros:
 Peso Fetal < 3 percentil.
 Índice Cerebroplacentario (ICP) <5p en dos ocasiones con un periodo
mayor de 12 horas.
 IP de la Arteria Cerebral Media (ACM) < 95 p.
 IP medio de las Arterias Uterina (Aut.) >95 p

TIPO II: Insuficiencia placentaria severa.

Según los siguientes parámetros:
 Peso Fetal< 10mo P
 Flujo diastólico ausente en las Au en dos ocasiones en el 50% de los
ciclos en las dos arterias.

15
  Flujo diastólico reverso en el Istmo aórtico (RCIU tardío). Se está
utilizando menos, no obstante es predictivo de afectación neurológica,
debe realizarse por expertos.

TIPO III: Baja sospecha de acidosis fetal.

Según los siguientes parámetros:
 Peso Fetal< 10mo P
 Arterial: Flujo diastólico reverso en la arteria umbilical (> del 50% de los
ciclos, en las dos arterias y en dos ocasiones con intervalo > de 12
horas).
 Venoso: IP del Ductus Venoso (DV) > 95 P o flujo diastólico ausente o
pulsaciones venosas de manera dicrota y persistente.

TIPO IV: Alta sospecha de acidosis fetal.

Según los siguientes parámetros:
 Peso Fetal< 10mo P
 Registro Cardiotocografico patológico (variabilidad menor de 5 en
ausencia de medicamento sedantes y/o patrón desacelerativo.

 PBF < 4 (> 2 ocasiones separadas en periodo de 12 h)

Conducta a seguir según deterioro hemodinámico:

Feto PEG (Doppler normal):

 Estudio genético/infecciones: No
 Ingreso: Seguimiento por consulta externa ingreso hasta las 37 semanas.
 Seguimiento eco/Doppler:
 < 37 semanas: Biometría y Doppler cada 2 semanas.
 37 semanas: Biometría y Doppler semanal.
 Control bienestar fetal: en general CTG y PBF semanal
 Finalización: máximo 39 semanas

RCIU Tipo I: Severo o Insuficiencia placentaria leve.

 Estudio genético/infecciones: no imprescindible en ausencia de otros signos

ecográficos sugestivos
 Descartar Preeclampsia: Perfil Hepatorenal, Proteinuria de 24 horas

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  Ingreso: en SCEMP si es < 32 semanas y Flujometria Doppler de las Arteria
Uterina alterada al ingreso o referidas en el primer o segundo trimestre.
(Nuevo).
 Seguimiento eco/ Doppler: semanal
 Control bienestar fetal: PBF cada 72 horas, realizar CTG> 31 semanas sí
PBF<6.
 Finalización: en el transcurso de las 37.

RCIU Tipo II con aumento severo de resistencia placentaria.

 Estudio genético/infecciones: no imprescindible en ausencia de otros signos

ecográficos sugestivo.
 Ingreso: en SCEMP. Si EG < 32 semanas.
 Seguimiento eco/Doppler: cada 72 horas.
 Control bienestar fetal: PBF 48 a 72 horas, CTG > 31 semanas si PBF<6.
 Finalización: 34 semanas.

RCIU Doppler Tipo III.

 Ingreso: en SCMP.
 Seguimiento eco/Doppler: diario
 Control bienestar fetal: PBF diario. CTG > 31 semanas si PBF<6.
 Finalización:
 >32 semanas: finalización inmediata

RCIU con alteración hemodinámica grave (Doppler Tipo IV).

 Ingreso: en SCMP.
 Seguimiento eco/Doppler: a las 24 h según las posibilidades y tenga edad
gestacional > 31 semanas.
 Control bienestar fetal: PBF diario. CTG > 31 semanas si PBF<6.
 Finalización:

 En nuestro medio este grado de deterioro hemodinamico se asocia a

elevada mortalidad neonatal, fundamentalmente edad gestacional menor
de 31 semanas y pesos fetal menor de 1000 gramos o percentil menor de
3ro. (Nuevo)
 Se considera que el feto presenta un estado de descompensación grave
y puede morir en días. Monitorización estricta.
 Si > 32 semanas Interrupción de la gestación previo inductores de la
maduración pulmonar y neuroprotección con Sulfato Magnesio.

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  La edad gestacional mínima para la interrupción de la gestación que
se propone se ajustará según los resultados de supervivencia
neonatal del servicio de neonatología de la institución donde se
planifique la interrupción, considerando siempre que en nuestro país
por debajo de las 30 semanas y < de 1000 g de peso la mortalidad es
muy elevada.

 Toda paciente con diagnóstico de la RCIU entre 26 y 32 semanas se

realizará consentimiento informado en conjunto con neonatología,
con la explicación del pronóstico mediante probabilidad de
supervivencia y las posibles secuelas del recién nacido, el mismo
debe hacerse en presencia de los familiares y por escrito.(Nuevo).

 Las decisiones en cada paciente deben ser individualizadas, según la

causa y en conjunto con los servicios de neonatología y de terapia
intensiva en caso de asociarse a Preeclampsia agravada. (Nuevo).

Manejo de la terminación del embarazo:

 La valoración de la vía del parto depende de la evaluación integral como está

establecido y de las condiciones cervicales, tener en cuenta que Doppler de la
Arteria Uterina alterado es predictor de Acidosis Fetal y Apgar Bajo. No
obstante, en el Tipo IV se propone Cesárea.
 En el caso de decidir vía transpelviana se utilizara el protocolo de maduración
cervical mediante el Misofar (según protocolo establecido). (Nuevo).
 Es requisito indispensable la monitorización fetal continua y la reanimación
adecuada con presencia de especialista de neonatología. (Nuevo).
 Tratar de realizar interrupción programada y coordinada con el servicio
de neonatologia y asegurar que en estén presente los especialistas de
mayor experiencia para la atención de la madre y el recién nacido.
(Nuevo)

Manejo del RCIU tardío o mayor de 32 semanas.

Concepto:
 Edad gestacional mayor de 32 semanas en ausencia de malformaciones
congénitas.
 Peso fetal o Circunferencia Abdominal (CA) < 3er percentil.

O al menos dos de los siguientes tres criterios:

18
  Peso fetal / CA < del 10mo percentil.
 Peso fetal/ CA con caída > del 30 percentil.
 Índice Cerebro Placentario (ICP) < 5to percentil o IP de la Arteria Umbilical > 95
percentil.

Manejo en la Atención Primaria de Salud de la RCIU tardía: (Nuevo)

Realizar reevaluación del riesgo en Interconsulta por especialista de

ginecobstetricia a las 32 semanas:

Riesgo Alto:
 Antecedente de un RCIU mayor de 34 semanas.
 Edad materna > 40 años.
 Hipertensión Crónica.
 Antecedente de Preeclampsia mayor de 32 semanas.
 Paciente con embarazo logrado por técnicas de reproducción asistida.
 Paciente con Doppler de la Aut alterado y peso fetal > 10mo percentil y
crecimiento normal.

Riesgo Moderado:
 Fumadora de > 10 cigarros por días.
 Dificultad para evaluación de la altura uterina por obesidad o fibroma.

Conducta según la evaluación del riesgo:

 En paciente de Bajo riesgo es muy importante la vigilancia la evaluación de la

curva de peso materno y la de la altura uterina en cada consulta prenatal. Ante
modificaciones de la misma por signo de menos o estacionaria, el médico de
asistencia debe interconsultar al especialista de ginecobstetricia, realizando
ecografía para biometría y cálculo de peso fetal.
 En caso de peso fetal por debajo del 20 percentil remitir a la consulta del
hospital de referencia.
 En el caso de las de alto riesgo realizar ecografías seriadas cada 4 semanas a
las 32 y 36 semanas.
 En las de moderado riesgo realizar a las 36 -37 semanas.
 Si peso fetal < 10mo percentil, circunferencia abdominal < 5to percentil o caída
de más del 30 percentil del peso fetal. Remitir a consulta de RCIU de los
hospitales.

19
  No adoptar conducta sin realizar evaluación ecográfica seriada con un intervalo
de dos semanas como mínimo.
 En la consulta se realizará evaluación integral de la paciente y se indicará
ecografía completa con Flujometría Doppler de la Arteria Uterina (Aut) e Índice
Cerebro Placentario (ICP).
 Si IP Aut >95 percentil o ICP < 5to percentil se confirma el diagnóstico de RCIU
tardío y se procede al ingreso de la paciente.
 Si ambos son normales se repite ecografía en dos semanas.

Manejo en la Atención Secundaria. (Nuevo)

 Contrario a la RCIU la progresión hacia el deterioro fetal severo y aún la muerte

fetal puede ocurrir de forma rápida. Se ha demostrado que la prolongación de
la gestación provoca incremento de la restricción y se conoce que puede
perder el 14% del peso fetal y por Resonancia Magnetica Nuclear (RMN) se
conoce que es más por pérdida de la masa placentaria que por alteración
hemodinámica. Por lo que valida la inutilidad de la evaluación de la flujometría
de la arteria umbilical para monitorear de forma segura estos casos.
 Toda gestante al ingreso debe realizarse una evaluación de los resultados de
los predictores de complicación en el primer y segundo trimestre.
 Debe realizarse evaluación del crecimiento fetal en el tercer trimestre con el
objetivo de detectar RCIU tardío fundamentalmente ante:
 Gestantes con criterio de Preinducción con Misofar o Inducción debe realizarse
la evaluación anterior.

Momentos de Terminación del embarazo

 Si IP AU mayor del 95 percentil o Circunferencia abdominal /Peso fetal menor
del 3er percentil, parto a las 37 semanas. Riesgo de fetal tardía 1:100.
 En pacientes con peso fetal entre el 3ro y el 10mo percentil y Doppler de la
arteria umbilical normal, parto entre 38 y 39 semanas.
 Gestante con signos de redistribución cerebral dado por ICP menor del 5to
percentil, el parto no debe ir más allá de las 38,0 a 38,6 semanas.
 Las gestantes con IP AU por encima del 95 percentil, debe considerarse
extracción más allá de las 36 semanas y no después de las 37 semanas.
 Gestante con IP Aut mayor del 95 percentil con crecimiento fetal normal y sin
otras complicaciones, Interrumpir no más 39 semanas.
 Criterios absolutos de manejo activo:
1. Desaceleraciones espontáneas y repetitivas.
2. PBF menor de 4.
3. Ausencia o Inversión de Diástole de la Arteria umbilical.

20
 4. Indicación Materna.

En el momento del parto debe realizarse bajo estricta supervision de

especialista de mayor experiencia, presencia de especialista en
neonatologia, monitorizacion continua.

Seguimiento postnatal:

Toda paciente con RCIU precoz o con Preeclampsia, HRP, Abortos a repetición
debe indicársele estudio de Trombofilia pasados los 3 meses del parto. No
recomendar Anticonceptivos Orales hasta la terminación del estudio

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