PEMERINTAH KABUPATEN BEKAS KECAMATAN CIKARANG UTARA DESA CIKARANG KOTA Jl Industri_Gg. H. Basyar. No. 107 Kode Pos_17530 SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor: 474.4/ 19 /Pem. VI / 2023 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cikarang Kota Kecamatan Cikarang Utara Kabupaten Bekasi Dengan ini Menerangkan bahwa Nama Lengkap HAMIDAH. Tempat tanggal lahir : Karawang , 13 - 09 - 1994 Jenis Kelamin : Perempuan Bangsa/ Agama: Indonesia / Islam Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga No KTP Asal £3215265309940001 Pendatang dari KarangRaharja RT 001 RW 003 Desa KarangRaharja Kecamatan —: Cikarang Utara Kabupaten: Bekasi Alamat Sementara di : JLN. GATOT SUBROTO RT 003 RW 002 Desa + Cikarang Kota Kecamatan ——: Cikarang Utara Kabupaten Bekasi Berdasarkan : 1. Keterangan dan Pengakuan yang bersangkutan Dokumen yang ditunjukan oleh yang bersangkutan Surat Pengantar dari Ketua RT / RW ATAAI 19 JVI 2023 15 - 06 - 2023, Telah melapor dan tercatat sebagai Penduduk Sementara di wilayah kami. Surat Keterangan Domisili ini berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak ta 15-06 - 2023 sid 15-09-2023 Dan apabila telah habis masa berlakunya, dapat diperpanjang kembali di Kantor Desa Cikarang Kota Surat Keterangan Domisili ini tidak berlaku untuk Keperluan Melengkapi Persyaratan Administrasi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK ) dan Hanya untuk izin Tempat Tinggal Sementara Demikian agar maklum, serta dapat dipergunakan sebagai bahan seperlunya Yang Bersangkutan Pas fhoto Dibuat di Cikarang Kota Pada tanggal : 15 - 06 - 2023 HAMIDAH SUHENDRIK