Neuropsicología del Desarrollo

BLOQUE VII: Daño cerebral adquirido

Tema 22: Traumatismo craneoencefálico

Objetivos de aprendizaje:

 Competencias en la exploración neuropsicológica ante un daño cerebral adquirido.

 Conocer las actuaciones a realizar en las etapas de rehabilitación en función de las secuelas
asociadas al traumatismo craneoencefálico.

1. INTRODUCCIÓN y CONCEPTOS CLAVE

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la causa más frecuente de daño cerebral adquirido en la

infancia. En España, la incidencia anual estimada es de 235 casos por cada 100000 habitantes, de los
cuales aproximadamente el 20% se producen en menores de 15 años. Uno de cada 10 niños
padecerá un TCE a lo largo de la etapa infantil, si bien del total, el 79% se califican como leves, el
12% moderados, y el 9% graves (Manrique, 2010). La incidencia de hospitalizaciones por TCE
causados por caídas es especialmente elevada entre los niños de 0-4 años y entre las personas
mayores de 64 años, mientras que la mayor incidencia de traumatismos por accidentes de tráfico se
observa en el grupo de 15-19 años.

Desde el punto de vista estructural cerebral, el TCE grave en la edad pediátrica puede producir con
frecuencia lo que se denomina lesión axonal difusa. Esta lesión se ha vinculado con las
características evolutivas de la cabeza del niño: mayor tamaño respecto al cuerpo que en el adulto,
relativa debilidad de la musculatura cervical y falta de mielinización en el cerebro. Se asocia con las
fuerzas de aceleración y desaceleración que dan lugar al traumatismo y conlleva múltiples lesiones
pequeñas que pueden seguirse de desconexiones por cizallamiento de los axones, en especial en
estructuras de la línea media, como la sustancia blanca parasagital, el cuerpo calloso, los ganglios
basales y el mesencéfalo (Sans et al., 2009; Tasker, 2006). Aunque las pruebas de neuroimagen
pueden ser poco demostrativas en etapas iniciales, en dichas pruebas se detecta que la lesión
axonal difusa evoluciona hacia la atrofia cerebral cortico-subcortical (Tasker, 2006).

La expresión del daño cerebral adquirido infantil depende de dos procesos opuestos que forman
parte de un mismo continuo: la plasticidad y la vulnerabilidad. La plasticidad cerebral se define
como la capacidad del SN para modelar su estructura y función con arreglo a la experiencia, lo que
dará lugar a los procesos de aprendizaje. El término vulnerabilidad temprana se refiere a la especial
sensibilidad del cerebro inmaduro a un daño cerebral adquirido. (Ver cap. 2).

Existe mucha bibliografía sobre las repercusiones neuropsicológicas del daño cerebral adquirido en
la edad pediátrica. En el caso de los TCE, las funciones cognitivas más susceptibles de verse
afectadas son la capacidad intelectual general, la memoria, la atención y las funciones ejecutivas
(Anderson et al., 2012; Crowe et al., 2013). Estos procesos son esenciales para adquirir
conocimientos. Por ello, el rendimiento escolar va a verse afectado y, en ocasiones, puede empeorar
con el paso de los años y asociarse al fracaso académico.

 Desarrollo de las funciones cognitivas y daño cerebral adquirido en la infancia

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En general, la mortalidad es baja y el estado vegetativo menos frecuente. Sin embargo, los niños son
particularmente vulnerables a la persistencia de los déficits cognitivos, y el pronóstico es difícil de
establecer.
De acuerdo con el modelo de Dennis (1989), es necesario considerar el período evolutivo de una
determinada función cognitiva en el momento de la lesión. Dennis propuso tres etapas sucesivas
para cada una de ellas.
a. Emergente (habilidad no funcional). Un daño en este período es muy probable que tenga
consecuencias devastadoras en la evolución futura de todos las funciones y procesos
cognitivos.
b. En desarrollo (adquirida parcialmente). Los daños en este período pueden influir en la
velocidad, el dominio y las estrategias utilizadas de esas funciones cognitivas, de modo que
su maduración se vería enlentecida, la funcionalidad alcanzada no sería óptima y se
necesitaría estrategias compensatorias.
c. Establecida (totalmente funcional). En este caso el daño se asocia generalmente a una mejor
recuperación.

Por lo tanto, las consecuencias de un daño cerebral adquirido dependen de la interacción entre la
madurez cerebral, la naturaleza de la función (simple o compleja) y el nivel de desarrollo de la
habilidad. A diferencia de los adultos, los problemas pueden aparecer incluso años después de
haber sufrido el daño, cuando las demandas académicas y sociales son mayores. Por lo tanto, es
importante efectuar un seguimiento de estos niños a largo plazo.

 Clasificación de los traumatismos craneoencefálicos en función de su gravedad

El TCE se clasifica en leve, leve-complejo, moderado y grave. El instrumento más utilizado para
clasificarlos es la Escala de coma de Glasgow, desarrollada por neurocirujanos. Se usa en la fase
inicial a fin de efectuar un seguimiento objetivo del daño y así detectar mejoría o empeoramiento a
partir de tres parámetros: respuestas ocular, verbal y motriz. En la versión para lactantes y niños
menores de 5 años se han adaptado los ítems relativos a las respuestas verbales. Existen otros
indicadores adicionales que junto con la Escala de Glasgow ayudan a determinar la intensidad del
traumatismo (Silk et al., 2013):

 TCE leve: 13-15 puntos en la Escala de Glasgow en el momento del daño, sin alteración en el
nivel de conciencia, focalidades neurológicas o evidencia de lesión cerebral en la tomografía
computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM).

 TCE leve-complejo: 13-15 puntos en la Escala de Glasgow con evidencia de lesión cerebral en
el TC o la RM.

 TCE moderado: 9-12 puntos en la Escala de Glasgow tras el daño, con alteración de la
conciencia, evidencia de lesión cerebral en la TC o la RM o focalidades neurológicas.

 TCE grave: 3-8 puntos en la Escala de Glasgow en el momento del traumatismo y evidencia
de lesión cerebral en la TC o la RM o focalidades neurológicas.

 Rehabilitación neuropsicológica tras el daño cerebral adquirido

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La precocidad en la puesta en marcha de un programa de rehabilitación mejora el pronóstico en los

niños con daño cerebral adquirido. Basándose en los puntos fuertes (áreas preservadas) y en los
débiles (áreas deficitarias), se diseñará una intervención específica para cada niño. Además de
prestar atención a la rehabilitación de las funciones cognitivas y a los aspectos emocionales,
psicosociales y conductuales, es importante incluir el abordaje de las habilidades académicas, ya
que éstas pueden quedar muy afectadas después de un traumatismo craneoencefálico.

Junto al trabajo individual con el niño, en cualquier programa de rehabilitación es importante

proporcionar información detallada a las familias (Braga et al., 2005).

Los tres abordajes que se incluyen en la rehabilitación cognitiva son:

a. Restauración: Consiste en el entrenamiento de la función cognitiva afectada, trabajando
directamente sobre ella con el objetivo de recuperarla al máximo.
b. Sustitución/Compensación: Se pretende enseñar o entrenar a la persona a utilizar otros
comportamientos o habilidades alternativos, con el fin de soslayar las posibles secuelas
cognitivas secundarias a la lesión.
c. Modificación del ambiente: Se busca adaptar el entorno a las capacidades cognitivas de la
persona, para lo cual se facilitan estrategias y ayudas externas.

En la rehabilitación del daño cerebral también son de una gran importancia las técnicas de
modificación de conducta (para los problemas comportamentales) y la terapia cognitivo-
conductual (en relación con los aspectos emocionales, sobre todo en adolescentes), ya que, sin
duda, optimizan los resultados. Otro de los aspectos que es necesario considerar es el
entrenamiento en habilidades sociales.

 Memoria y funciones ejecutivas en los traumatismos craneoencefálicos

La memoria es una de las funciones cognitivas más susceptibles de resultar afectada tras un TCE. Las
alteraciones suelen persistir y son la principal queja subjetiva que manifiestan los niños tras un
traumatismo grave. Las dificultades más comunes se centran principalmente en la capacidad de
aprendizaje o en la adquisición de nueva información.

Las FE también son muy vulnerables ante un daño cerebral adquirido. Su desarrollo sigue un curso
lento y progresivo. Algunos estudios muestran que estas habilidades empiezan a emerger en la
infancia y su maduración se extiende hasta la edad adulta. Dicho proceso ocurre en paralelo a la
maduración de la corteza prefrontal (Goldman-Rakic, 1987).

Por otra parte, las FE no sólo están relacionados con procesos estrictamente cognitivos, sino
también con aspectos conductuales y emocionales. Cuando un niño ha sufrido un TCE pueden
aparecer signos de irritabilidad, impulsividad, conductas agresivas, desinhibición o, por el contrario,
apatía. Estos cambios conductuales y emocionales entorpecerán de forma significativa la
adaptación social y la autonomía de los pacientes. No debe olvidarse, además, que dichos síntomas
pueden evidenciarse años después de haber padecido el TCE.

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En la adolescencia y el inicio de la edad adulta, los procesos ejecutivos están totalmente

desarrollados y, a la vez, son por completo funcionales. Así, un TCE grave en niños pequeños puede
impedirles desarrollar de modo satisfactorio las funciones cognitivas más complejas y comprometer
en edades futuras el control de su conducta y el rendimiento académico y labora.

2. PLANTEAMIENTO GENERAL DE UN CASO

“Un segundo con años de secuelas”

a. Fase aguda

Abarca los dos primeros meses tras el traumatismo. En esta fase se realizan la primera TC y RM para
ver el alcance de la lesión. En el caso de una lesión axonal difusa, como ya se ha comentado en la
introducción, múltiples estructuras se pueden ver afectadas. Un primera aproximación de apoyo a
la familia está dirigida a:
 Ayudar al equilibrio psicológico y emocional de familiares directos.
 Facilitar estrategias para controlar comportamientos extraños del paciente. Se explica que tales comportamientos
en esta etapa son producto de la propia lesión en el cerebro. Se les enseña a reaccionar ante estas conductas
para no reforzarlas.
 Proporcionar orientación durante la recuperación para afrontar las limitaciones funcionales y cognitivas de la
niña. Se da información por escrito sobre posibles síntomas que puedan aparecer y las medidas que se
recomiendan para su manejo. Con ello se pretende reducir la ansiedad y el nivel de estrés.

También en esta fase se inicia el servicio de rehabilitación, con sesiones de fisioterapia, logopedia y
terapia ocupacional. En el caso de un TCE grave, en los primeros dos meses es posible que el
paciente sufra déficits de lenguaje, (p.e., no articula palabras, contestaciones con monosílabos,
emisión de palabras sueltas) motores, (p.e., incapacidad de andar) de memoria (p.e., amnesia
postraumática) y/o desorientación en espacio y tiempo. Una vez que el paciente empieza a recordar
nuevas informaciones y reconoce a los miembros de su entorno, algunas recomendaciones dirigidas
a la familia podrían ser:
 Procurar un clima de familiaridad en la habitación del hospital para ayudar al paciente a orientarse (p.e., colgar
fotos, llevarle objetos o muñecos significativos).
 Mantener un ambiente tranquilo.
 Evitar la sobreestimulación que pudiera provenir de conversaciones, televisión, etc.
 Dirigirse al paciente de uno en uno, en especial al hacerle preguntas o simplemente conversar.
 Utilizar instrucciones simples y cortas.
b. Fase subaguda y crónica

A partir de los 3 meses. Una vez dada el alta hospitalaria, el paciente sigue acudiendo diariamente
al hospital para seguir con los tratamientos mencionados de logopedia, fisioterapia y terapia
ocupacional. Se lleva a cabo una nueva evaluación neurológica que comprende una historia clínica
detallada1 y una valoración cognitiva breve para obtener un rastreo de las diferentes funciones
cognitivas.

Como es sabido, las secuelas de un TCE en el niño se comportan de modo dinámico, y gran parte de
la recuperación espontánea ocurre durante el primer año después de la lesión. Sin embargo, siguen
produciéndose cambios pequeños pero significativos entre los 2 y 5 años siguientes. Así, durante
los primeros meses, aun habiendo iniciado la rehabilitación de manera precoz, no se aconseja
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utilizar baterías neuropsicológicas amplias, ya que los resultados en este período son muy
cambiantes. A partir del año de haber sufrido el traumatismo, cuando las funciones cognitivas
están más estabilizadas, es conveniente llevar una exploración neuropsicológica exhaustiva, que
incluya tanto pruebas estandarizadas como cuestionarios de funcionamiento personal y social.
Además de las pruebas formales, se recomienda añadir una valoración ecológica, que se realiza en
el entorno natural del niño a través de instrumentos administrados a la familia y a los maestros.

En la 1historia clínica deben recogerse datos sobre el funcionamiento premórbido (desarrollo

psicomotor, cognitivo, emocional y social, rendimiento académico, etc.), antecedentes personales y
familiares de interés, así como la situación actual, centrada en los cambios observados por la
familia tras el traumatismo, en los ámbitos mencionados.

En función de los resultados obtenidos en las pruebas mencionadas, se ha de diseñar un

tratamiento de rehabilitación adaptado a las características del paciente. La rehabilitación ha de
plantearse en tres escenarios: individual, familiar y escolar.

 Sobre la intervención individual inicial (ejemplo de caso TCE grave).

En una fase inicial las sesiones suelen ser cortas, y en ellas se empieza a trabajar la memoria y el
lenguaje, así como las FE y atencionales, siempre utilizando material significativo para el paciente y
lo más «ecológico» posible para conseguir la generalización a la vida cotidiana. Un ejemplo de ello
es:

Memoria. Antes de empezar las sesiones, el paciente realiza un recordatorio de lo que ha hecho
durante la semana (día a día) y se le pide que cuente la experiencia más alegre. También se le pide
que evoque lo que ha comido el día anterior y la ropa que se había puesto. Parte del entrenamiento
de estas funciones se realiza mediante ejercicios de lápiz y papel y también con ordenador.

Lenguaje. En ocasiones se graba la voz del paciente para que posteriormente comente con la
neuropsicóloga su nivel de expresión y comunicación no verbal. Mediante esta estrategia se
pretende enseñar al paciente a organizar y secuenciar la información. Para ampliar el vocabulario y
recuperar el léxico puede ser útil la técnica de diagramas de palabras (p.e., a partir de una palabra
se hace una lista de todas las relacionadas) y la técnica de visualización para mejorar las habilidades
narrativas (p.ej., «recuerda cuando el sábado fuiste al supermercado: ¿con quién fuiste?, ¿cómo era
el supermercado?, ¿qué compraste?).
Funciones ejecutivas. Se entrena el uso de autoinstrucciones y de una agenda diaria. Para las
autoinstrucciones, mediante unas fichas con 5 pasos a seguir, se pretende instaurar unos hábitos.
También se trabaja la planificación de actividades cotidianas y la organización de los enseres
personales.

*En el caso que se presenta en el manual, una de las secuelas más llamativas que se observa en el
paciente es la apatía y la poca iniciativa que presentaba en el comienzo de sus actividades. Por ello,
se estructuraron las sesiones de manera que se comenzaba por aquellas que requerían niveles de
alerta elevados y alta velocidad de procesamiento. Mediante un juego de atención selectiva y
rapidez oculomanual se conseguía mantener al paciente mucho más centrado en la tarea y
participativo durante el resto de la sesión.
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 Sobre la intervención individual posterior centrada en habilidades académicas (ejemplo de caso

TCE grave).

Posteriormente, la intervención se centra en aprendizajes y habilidades académicas (lectura,

escritura y aritmética). La mecánica lectora y las habilidades de deletreo están ya consolidadas en
primaria, por lo que son menos vulnerables en niños que han sufrido el traumatismo a partir de los
8 años. En niños de 8-12 años es frecuente encontrar dificultades de comprensión lectora y en
cálculo mental debido a que dependen de funciones cognitivas (memoria, atención y funciones
ejecutivas) que todavía están en proceso de desarrollo. Niños mayores, que ya han superado los
déficits iniciales de los aprendizajes básicos, pueden encontrarse con problemas en
conceptualización o pensamiento abstracto.

Por lo tanto, la intervención centrada en habilidades académicas se adaptará a la edad escolar del
niño. Se iniciará de forma secuencial con contenidos previos al curso escolar correspondiente y,
posteriormente, se irá avanzando hacia los más actuales en función de la evolución del paciente. A
su vez, la intervención se focalizará en las áreas académicas más afectadas tras la lesión. La
participación familiar en este ámbito (como en todos) también es importante. Un ejemplo de
participación sería acompañar al paciente a la biblioteca para escoger un libro y así incidir en
vocabulario, comprensión lectora y expresión oral.

 Sobre la intervención en el ámbito familiar (ejemplo de caso TCE grave).

Aquí se contemplan tres niveles de actuación:

 Pautas y recomendaciones para poder generalizar a la vida diaria lo que se trabaja en las sesiones de
rehabilitación y completarlo.
 Entrenamiento en técnicas conductuales para el manejo de comportamientos desadaptativos.
 Trabajar las expectativas de los padres acerca de los resultados de la intervención y el pronóstico de las secuelas.

 Sobre la intervención en el entorno escolar (ejemplo de caso TCE grave).

En cuanto al entorno escolar, el proceso de reintegración debe realizarse lo antes posible y

aplicarse numerosas intervenciones de la rehabilitación en ese contexto (New Zealand Guidelines
Group, 2006).
Puntos importantes que se deben considerar en el contexto escolar son:
 Seleccionar a una persona dentro de la escuela que coordine todas las actuaciones relacionadas con el paciente
así como la comunicación entre los distintos profesionales.
 Cuidar la integración social.
 Estudiar el currículo escolar y estimar la necesidad de realizar adaptaciones correspondientes: reducir el volumen
de deberes, ofrecer apoyo individualizado, disminuir el contenido del material, etc.

c. Un año después del traumatismo craneoencefálico

Aquí se realiza una exploración neuropsicológica más completa con el fin de observar el
rendimiento cognitivo global. En función de los resultados obtenidos, se priorizará trabajar más
específicamente en aquellas áreas que muestren déficits.

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d. Transcurridos 6 años

La rehabilitación neuropsicológica semanal, en este caso, se ha mantenido durante un año y medio

aproximadamente. Posteriormente se espació a una sesión cada 15 días, y en los últimos años se
propuso una al mes. Al llegar a la adolescencia surgen nuevas preocupaciones. El paso de primaria a
secundaria supone mayores exigencias a nivel académico, lo que puede suponer un peor
rendimiento en la escuela (p.e., comprensión de textos, dificultad de las tareas, déficits de
vocabulario, comprensión de dobles sentidos, dificultades ante niveles altos de abstracción). Por
otro lado, a nivel conductual pueden cobrar especial importancia las emociones y las relaciones
sociales. Por ello, un entrenamiento en habilidades sociales puede ser de gran utilidad a la hora de
reducir niveles de ansiedad y tomar conciencia de las propias dificultades. A su vez, dicho
entrenamiento contribuye a la mejora en la capacidad de expresar opiniones personales y
emociones.

Existen casos en los que los déficits atencionales y en FE se han tratado farmacológicamente con
metilfenidato. Los resultados han sido positivos destacando (en el caso que presenta el manual) un
aumento en la iniciativa y la motivación para el trabajo, así como mayor capacidad de resolución de
problemas y adaptación a situaciones nuevas. En este caso, también mejoró la capacidad atencional
del paciente (p.e., en actividades de cálculo mental).

Es importante realizar el seguimiento a largo plazo de los niños que han sufrido un daño cerebral
adquirido. En cada etapa evolutiva se enfrentarán con una dificultades concretas que deberán ser
valoradas y tratadas. En las primeras etapas de la infancia y la adolescencia es necesario tener en
cuenta la repercusión a nivel escolar, social y emocional. No menos importante es la integración
laboral en la edad adulta, dado que en muchos casos puede ser deficitaria, incluso en aquellos que
de niños han mantenido un ritmo escolar aceptable (Sans et al., 2009).