Neuropsicología del Desarrollo

BLOQUE IV: TRASTORNOS GENÉTICOS

Tema 9: Síndrome de Down

Objetivos de aprendizaje:

 Indicar el perfil neuropsicológico más relevante de este síndrome.

 Conocer la genética.
 Atención temprana y sus características para este síndrome.

1. INTRODUCCIÓN

En 1866, John Langdon Down, un médico inglés, describió de forma sistemática un tipo de
discapacidad intelectual integrado por «idiotas congénitos» con las características físicas que se
habían establecido como propias de la raza mongólica (amarilla). El término «mongolismo» para
describir esta alteración se extendió a lo largo del siglo XX, hasta que en la década de 1960,
coincidiendo con la identificación de su base genética por el grupo de Lejeune, se consideró que era
inadecuado y se propusieron alternativas más apropiadas: trisomía 21 o síndrome de Down
(Martínez Pérez, 2011).

El síndrome de Down es la cromosomopatía más frecuente de la especie humana. A pesar de su

homogeneidad etiológica, son pocos los rasgos que se manifiestan, en mayor o menor grado, en
todos los individuos que lo padecen*:
- Dismorfología facial
- Cerebro más pequeño e hipocelular
- Histopatología de la enfermedad de Alzheimer (a partir de los 40 años)
- Disfunción cognitiva (debido a anormalidades estructurales y funcionales en el SNC)
- Hipotonía muscular
* La frecuencia y la intensidad con la que aparecen la mayoría de los rasgos fenotípicos es
variable y además, ninguno de ellos es exclusivo (Rasore Quartino, 2011).

Desde su primera descripción, se ha asociado el síndrome de Down con una discapacidad intelectual
considerada como moderada o grave1. No obstante, el CI no puede ser ni el único ni el más fiable de
los indicadores sobre la capacidad de aprendizaje del individuo.

El abordaje del síndrome de Down constituye un ejemplo de lo que un trabajo interdisciplinar puede
conseguir con una actuación precoz. Conviene no perder de vista que, pese a la homogeneidad
etiológica y a la presencia de rasgos comunes, las personas con síndrome de Down son muy
diferentes entre sí.

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Su discapacidad intelectual suele ser leve o moderada. Solamente en algunos casos extremos puede ser grave. Además, en estos
casos se suele dar comorbilidad con otras patologías.

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2. GENÉTICA DEL SÍNDROME DE DOWN

 Es una alteración cromosómica caracterizada por un exceso de material cromosómico en el par

21, con tres variantes conocidas:
- Trisomía 21 primaria
- Trisomía por translocación
- Trisomía por mosaico

 La trisomía es la alteración más frecuente (90-95% de los casos). El cariotipo muestra una copia
de más en el par de cromosomas 21. Petersen et al. (1990) demostró que solo la triplicación de la
banda 21q22 del cromosoma es suficiente para que se manifieste el síndrome.

 En la translocación, el cariotipo presenta sólo 46 cromosomas, pero en uno de los miembros de

un par de cromosomas (p.e. 14 o 15), se detecta un brazo más largo; al analizarlo se comprueba
que es material genético del cromosoma 21 y, de hecho, la persona puede exhibir características
similares a las de la trisomía.

 En el mosaicismo puede ocurrir una de las dos opciones siguientes:

- Que el cigoto haya recibido 46 cromosomas, pero que, tras un error en la primera división
celular, los cromosomas del par 21 no se hayan separado bien, por lo que una célula
recibirá 45 (no será viable) y otra 47. Ésta dará lugar a una línea celular con un cromosoma
21 de más. El resultado final será que el individuo podrá tener en su organismo unas
células con 46 cromosomas y otras con 47.
- Que el cigoto haya recibido 47 cromosomas desde su inicio (p.e., de un progenitor
portador de translocación), y en sucesivas divisiones algunas células hayan perdido el
cromosoma 21 extra y otras no.
La variabilidad en cuanto a los síntomas que puede originar el mosaicismo es mayor, dado que el
fenotipo dependerá de cuántos y cuáles sean los órganos afectados por la presencia de células
trisómicas: habrá niños sin los rasgos faciales típicos del síndrome, quienes presenten
cardiopatías y quienes no. En el cerebro pasará algo similar, de ahí la diversidad encontrada en
cuanto a las capacidades intelectuales y a los déficits neuropsicológicos documentados en estos
casos. Por regla general, el perfil neuropsicológico asociado al mosaicismo suele ser mejor que el
de los afectados por trisomía o translocación.

 Sobre las funciones de los genes del cromosoma 21. El 21 fue el segundo cromosoma humano
secuenciado en el Proyecto Genoma en el año 2000. Su relevancia no está tanto en el número de
genes que contiene (entre 200-300 genes), sino en las funciones que median. Entre los genes ya
identificados están los relacionados con:
- la morfología de los dedos y la cara,
- la laxitud de las articulaciones
- el sistema inmunológico
- la síntesis de β-amiloide (proteína implicada en el Alzheimer)
- el desarrollo y la configuración del SN.

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 Sin embargo, está por demostrar si las anomalías que se observan en el síndrome de Down se
deben exclusivamente a la alteración total o parcial del cromosoma 21, o si hay más información
genética implicada. Dicha cuestión se plantea sobre todo a la luz de un estudio publicado
recientemente en una pareja de gemelos monocigóticos en la que sólo uno de ellos tenía
trisomía 21 y presentaba, por lo tanto, síndrome de Down (Letourneau et al., 2014). Es un caso
rarísimo, ya que el error se produjo, no desde la conformación del cigoto, sino después de la
gemelación, y únicamente en uno de los gemelos. Los investigadores han comprobado que en el
embrión con síndrome de Down, la actividad de los genes está alterada en todos los cromosomas
y no sólo en el 21, algo que ya se había observado en los modelos animales que se tienen del
síndrome.

 Generalmente, el síndrome es detectado durante el embarazo mediante pruebas de cribado

realizadas en el primer trimestre de gestación. Si las prueban indican un riesgo alto de afectación,
existen antecedentes genéticos o la edad de la madre sobrepasa los 35 años, se confirma el
diagnóstico a través de amniocentesis, muestra de vellosidades coriónicas o muestra de sangre
umbilical percutánea.

3. NEUROPSICOLOGÍA Y HALLAZGOS NEUROANATOMICOS DEL SÍNDROME DE DOWN

 Los primeros estudios que comunicaron anomalías estructurales en el cerebro procedían de

análisis post mortem. En sus descripciones se constataba:
- La reducción el volumen de regiones cerebrales como el cerebelo, la corteza temporal, el
hipocampo, y la corteza frontal, entre otras (Fernández-Alcaraz y Carvajal-Molina, 2014).
También establecieron, a una edad temprana, hallazgos neuropatológicos similiares a los
descritos en la enfermedad de Alzheimer:
- Como ovillos neurofibrilares, placas seniles y respuestas cerebrales inflamatorias.
- Dichas alteraciones aumentan con la edad, por lo que, a medida que envejecen, se
incrementa el riesgo de presentar demencia.
- Su prevalencia se estima dende un 15% a los 45 años hasta un 75% después de los 65
años (Coppus et al., 2006).
- Sin embargo, el diagnóstico de demencia puede ser problemático en este colectivo debido
fundamentalmente a dos factores: por una parte, la gran variabilidad intraindividual en el
funcionamiento cognitivo y, por otra, la dificultad para identificar signos precoces de
deterioro en personas que exhiben un déficit intelectual previo, ya que no son adecuadas
las pruebas neuropsicológicas que se utilizan para la población general con frecuente
«efecto suelo»*. Todo ello dificulta no sólo el diagnóstico correcto, sino también el posible
beneficio de una detección e intervención precoz.
*Fenómeno que se produce al agruparse un porcentaje de las respuestas a determinadas pruebas en la parte inferior de
la escala).

 En épocas recientes, la neuroimagen estructural ha mostrado también las referidas diferencias

volumétricas. La inconsistencia entre investigaciones en relación con el tamaño de algunas de
estas estructuras se explica por la dificultad en disociar las anomalías cerebrales propias del
síndrome de los cambios degenerativos debidos al envejecimiento acelerado que sufre el cerebro
en esta población. Dichas diferencias volumétricas detectadas se han empezado a correlacionar
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con alteraciones en el perfil neuropsicológico característico de estos niños (Carducci et al.,

2013):
- La reducción de tamaño en el cerebelo se asocia a déficits motores y en el lenguaje.
- La mayor preservación de estructuras parietales y occipitales se relaciona con el mejor
desempeño en funciones visoespaciales.
- Las anomalías en el hipocampo con problemas en la memoria episódica, que se agravan
con la edad.
- La reducción de la corteza frontal y la circunvolución cingulada se relaciona con
alteraciones en la atención y las funciones ejecutivas.

 En el nivel microscópico, se observan:

- Déficits en la arborización de las dendritas y en la estructura laminar de la corteza.
- Reducción de sinapsis
- Retraso en la mielinización.
* Todas estas alteraciones repercutirán en la intrincada red de conexiones entre distintas
zonas cerebrales.

 Las primeras investigaciones con RMf señalan un patrón de actividad cerebral diferente incluso
en tareas en las que tienen un desempeño similar al de su grupo de edad (Jacola et al., 2011), un
resultado que refuerza la hipótesis de que las alteraciones en el desarrollo puede configurar un
cerebro diferente no sólo en la estructuras, sino también en su funcionamiento.

4. EL DESARROLLO TEMPRANO DE LOS NIÑOS CON SÍNDROME DE DOWN

Los niños con síndrome de Down muestran, en relación con aquellos con un desarrollo típico o con
otros tipos de discapacidad intelectual, un fenotipo distintivo compuesto por un patrón
característico de déficits y fortalezas (Fidler, 2005):

 Retraso en el desarrollo psicomotor. La mayoría de los hitos motores básicos se adquieren en el

mismo orden, pero en edades posteriores, cuando se compara con la población general. El
desarrollo de la motricidad estará influido por características propias del síndrome:
- Hipotonía muscular.
- Laxitud de ligamentos.
- Reducción de la fuerza y del tamaño de las extremidades superiores e inferiores (son más
cortas).
Dichas características conllevan:
- Torpeza motora
- Lentitud en las realizaciones motoras
- Deficiente coordinación oculomanual y dinámica.
- Dificultad con el equilibrio.
Estos retrasos en el desarrollo motor y en el control postural limitan las experiencias motrices y la
exploración del entorno (Candel, 2005).

 Déficits en los sistemas de atención y alerta. Su conducta suele ser dispersa, mostrando poco
interés por los estímulos ambientales. Son proclives a centrarse en los aspectos menos relevantes
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de la situación y olvidan los más significativos. Es frecuente la tendencia a la distracción y la

elevada sensibilidad a la interferencia.

 Alteración evidente en la adquisición y el desarrollo del lenguaje. Las dificultades de

comunicación son ya evidentes en la fase prelingüística, desde los primeros meses de vida. El
lenguaje oral es fruto de las interacciones socioafectivas que el niño establece con su entorno; si
estás se encuentran alteradas, influirán de manera negativa en la posterior adquisición del
lenguaje. En este sentido, no sucede sólo un retraso en la aparición de la sonrisa y el contacto
ocular, sino que no se utiliza ninguno de ellos como medio para iniciar y mantener una
comunicación. Aunque parece que las primeras vocalizaciones se manifiestan de forma similar a
las de los niños normales, se van empobreciendo con el tiempo y las palabras aparecen muy
tardíamente (Alonso Hernández, 2010). Una vez que el niño ha adquirido el lenguaje, su
capacidad expresiva es inferior a su capacidad comprensiva. Saben lo que quieren decir, pero les
cuesta trabajo expresarlo y fracasan al tratar de transmitir sus ideas o sentimientos. Tienen
dificultades articulatorias, lo que provoca dislalias de varios fonemas (/b/,/c-k-q/,/d/,/rr/,/g/ y
/j/). Con respecto al ritmo (i.e. prosodia), suelen hablar atropelladamente, a borbotones, con
pocas o casi ninguna pausa. El volumen también puede estar alterado por exceso o por defecto,
provocado fundamentalmente por las pérdidas auditivas, y la voz suele ser ronca, grave, áspera,
carente de timbre. A nivel morfológico presentan dificultades para formar familias de palabras,
con aumentativos-diminutivos, singular-plural, masculino-femenino, así como con las
concordancias entre género y número. Las frases suelen ser telegráficas, con estructuras
sintácticas simples. Si nos centramos en el contenido, su vocabulario suele ser reducido o
limitado a nombres y objetos del entorno cercano; presentan bastante dificultad para evocar
palabras, así como para estructurar su vocabulario en diferentes campos semánticos. Además,
tienen dificultades con palabras que denotan tiempo (ayer, hoy, mañana, días de la semana), lo
que repercute en la capacidad para describir o narrar sucesos en orden cronológico.
Pragmáticamente se caracterizan por tener menor intención comunicativa, y no suelen respetar
las normas conversacionales: guardar turnos, mantener la distancia adecuada, etc. (Alonso
Hernández, 2010).

 Lateralización anormal. Múltiples estudios refieren en estos pacientes un mayor porcentaje de

casos con dominancia manual mixta e izquierda que en la población general o con otros
trastornos del desarrollo. En base a ello, algunos autores han planteado que podría ser la base de
los problemas lingüísticos que caracterizan este síndrome.

 Mayor dificultad para procesar la información auditivoverbal que la visoespacial. La capacidad

de procesamiento visoespacial se considera una fortaleza de su perfil cognitivo. Algunos autores
sugieren la existencia de un perfil visoespacial desigual entre los distintos dominios explorados,
siendo el desempeño en algunas habilidades acorde con el nivel cognitivo general, y en otras por
debajo de lo esperado.

 Alteraciones mnésicas. Su MCP, en especial para material auditivoverbal, es muy limitada. Suelen
fracasar en la consolidación del conocimiento recientemente adquirido, siendo el proceso de
aprendizaje más lento que el observado en la población con desarrollo normal. Son capaces de
retener poca información y necesitan más tiempo para hacerlo, por lo que la brevedad del
mensaje y la repetición es fundamental para que la información se consolide. En contraposición,
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la MLP estaría menos afectada, aunque muestran especial dificultad para recordar información
almacenada de manera consciente (memoria explícita o declarativa). Sin embargo, la memoria
implícita o de actos motores suele estar intacta y ser similar a la que presentan los niños con
desarrollo normal. Además, muestran tiempos de reacción más prolongados en comparación con
niños de la misma edad cronológica o mental, debido a que procesan la información de forma
más lenta. También tienen dificultad para la adquisición de nuevas habilidades, lo cual influirá
negativamente en el proceso de aprendizaje.

 Déficit ejecutivo. Las capacidades de planificación, abstracción de reglas, generalización,

inhibición y MT también se encuentran alteradas. Igualmente se observa persistencia de
conducta, bajo nivel de espontaneidad y resistencia a los cambios. También les cuesta más
trabajo adaptarse a situaciones nuevas. Son proclives a un uso creciente de conductas de
evitación e impulsivas cuando se enfrentan a retos nuevos o a aprendizajes por encima de su
nivel (Candel, 2005). Las dificultades para el razonamiento matemático y el cálculo también son
frecuentes.

La literatura científica actual ha intentado describir cómo evoluciona este perfil cognitivo en los
niños con síndrome de Down, sin haber obtenido datos clarificadores, por lo que se necesita más
investigación al respecto.

5. PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DEL SÍNDROME DE DOWN Y SU CORRELACIÓN CON

ESTRUCTURAS CEREBRALES AFECTADAS

Estructuras cerebrales
Proceso Perfil neuropsicológico
afectadas
Memoria Más preservada la memoria implícita que Hipocampo
la declarativa Lóbulo frontal
Dificultades en la memoria episódica Lóbulo temporal
Mas preservada la visual que la verbal
Déficits en la memoria de trabajo
Dificultades en la MLP con material verbal

Atención Dificultades en concentración, con mayor Lóbulo frontal

tendencia a la distracción Cerebelo

Percepción Déficits en habilidades visoperceptivas Cerebelo y conexiones

Dificultades en la realización de tareas frontocerebelosas
perceptivomotoras
Lenguaje y Buena capacidad de imitación Circuito perisilviano frontal
comunicación Uso adecuado de gestos
Buena capacidad para adquirir vocabulario
Dificultades en morfosintaxis
Buen desempeño en la lectura
Mayores capacidades receptivas que
expresivas
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Emoción Buena respuesta emocional Mejor preservación del

Puede aparecer depresión como sistema límbico que en otros
comorbilidad síndromes
Funciones Falta de iniciativa Corteza prefrontal
ejecutivas Dificultades en la planificación
Problemas en el razonamiento abstracto
Déficits en la secuenciación
espaciotemporal
Inflexibilidad en el cambio de estrategias
para solucionar nuevos problemas
6. RESUMEN

 Juicio clínico: Síndrome de Down. Es la cromosomopatía más frecuente de la especie humana y,

probablemente, el tipo de discapacidad intelectual más estudiado. Como consecuencia de la
alteración cromosómica, se producen anormalidades estructurales y funcionales en el SNC, que
dan como resultado diversos grados de disfunción cognitiva. La mayoría de las personas con
síndrome de Down tiene una discapacidad intelectual de leve a moderada.
 Hallazgos neuropatológicos: como alteraciones macroscópicas aparecen microcefalia y
retraso en el crecimiento del cerebro; reducción el volumen de los lóbulos frontales y en el
tamaño del troco cerebral, el hipocampo y el cerebelo. Por su parte, las anomalías
microscópicas se relacionan con:
a. Disminución de determinados tipos de neuronas situadas en la corteza cerebral.
b. Alteración en la estructura y número reducido de espinas dendrítica.
 Perfil neuropsicológico: dificultades características para procesar la información auditiva:
funciona mejor en tareas que incluyen modalidades visual-motor y visual-vocal; problemas
de atención y tendencia a la conducta impulsiva. Los retrasos en el desarrollo motor y en el
control postural limitan la exploración de su entorno. Los niños con síndrome de Down
tienen déficits de comunicación ya desde los primeros meses de vida. Los problemas de
imitación vocal y de expresión verbal agudizan las dificultades de lenguaje en los años
siguientes.

 La intervención se adapta a las características de los niños en cada etapa de su vida. Conviene
recurrir a los apoyos visuales y a las actividades funcionales para mejorar la adquisición de
habilidades. La inclusión en un contexto escolar normalizado favorece los aprendizajes y las
competencias que les permitirán alcanzar una adecuado grado de autonomía e independencia
personal y social. La colaboración con la familia es indispensable; desde el principio, un objetivo
fundamental en el trabajo con los padres es conseguir unos niveles de adaptación que ayuden a
su hijo en la integración social.