\_ .

BORANG PERMOHONAN BANTUAN PERSEKOL.Ai-lAN

BorangPB-1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

.. "'-,;,;;;;;,,.;., . . BAGI SEKOLAH KERAJAAN DAN SEKOLAH BANTUAN KERAJAAN
Borang In/ perlu dikemukakan oleh /bu bapwpenjaga bagi pem,ohonan semua jenls bantuan pendidiksn (khusus) KPM.

( i) Borang lnl perfu dll1i olah lbu Bapa/Panjlga murkl.

(II) Sh 1trllklln Juga -Hnan dokumtn 81jil Lihir, Kid Pa11g111alan lbu 81~""'91, Buldl Pendlpatan (SHp GljllPlilylll P t ~ I I Pangmhan
Ptndapatan • Lamplrln A), lead OKU clan SIJII K1m1tlan lbu Blpa/Pllljagl OJkl blrilwlllfl). hm11111Dnln dolanaan hlndlldlh dlAhlcan.
(Iii) 1.ampltan B. Ptrlu clllll bag! pennohonan bantuan Blhllwa Ktcll Pffllllutuln (IIKP) din Blllllwa Sukan (BS) KPM.
(Iv) Slla tandlkln ( /) Plda ruangan berkaltan. P1rmohonan lnl akin dltolak llklran,a bullran yang dlbtrlkln tldak llnglcap llau tldak blnar.

SAHAGIAN A (DU1i oleh plhak 1ekollh)

Kod Sekolah :. Nema Sekolah ·

Alamal Sekolah .

Pejebat Pendidken Daerah :

- - - --- - - - - - - - - · - - - - -··-·..-·---····-······...·......-...--·······- -- .............-... ____
SAHAGIAN B BUTIR DIRI MURID (Dllsl ollb lbu BapelP111jlga)

Name Mund: - -- ............ ......- ...... ___ ..._ ..........................- ... - - - ·..- ...... _........... Werganegara : ... -·-·····.....- - - - - - -
Tarikh Lahlr : No. Sijil l.ahlr : _____ No. Kaci Pengenalan :

Nonilor Kad OKU ·

D81jah/flngkatan .
- - ---- ---- Jantina :
(Jlka Ber1taltan)

Lelakl P818111)U8n Bangsa : _ _ _ __

T-efl1)8t Lehir: Tarlkh wa Bersekotah/Ber9ekolah Semula :

AlamalRumah:

Tempetllnggal murid semasa bersekolah AsramaKPM Rumah Kebejikan

Jika murk! pemah menerima b1111u11n (Ulal alau bukan tunai), &Ila nyatakan:•

(a) Jenis Bllrtuan .

(b) Tahun Terina : (c) Tefll)oh :

(d) NHai Setahun : (e) '

Penaj&'A.gensi :

_,,,,. SAHAGIAN C PENDAPATAN KB.UARGA (Dllsl oleh lbu blpllpenJaga)

( i) Pendapatan Kelualga

(A) (a)
81. llaklumat Penjlga Kedua
lllklumat Penjaga Utlma
(a) Nama : Nama .
(b) No.K.P: No.K.P :
(c) Warganegara: -Wargenegara:
(d) Pekerjaen : Pekeijaan:
(e ) Pendapatan Sebulan : RM Pendapa!Bn Sebulan : RM

( f) .No. Telefon Rumah . No. Telefon Rumah •

( g) No. Telefon Blmbil: No. Telefon Blmblt :
(h) No. Telefon Pejabat : No. Telefori Pejel5at :
( i) Name dan Alamat Majkan : Name clan Alamat Majllfan :

0) Jumlah Ptndlpatan Sebulln Isl Rumah (A+B) =RM.__...._ _

• Semua tldalr. tmpsepertl h,ja leblh mua (OT}. elaun kehadlran den ban• tldakdlambll ldrl sebtrgll,,.,.,,.,. •.
 (n) Tenggungan !bu Bapa/Penjaga ( kel1J81V8 asas & termasuk pemohon )
( Ku,va , , . l9rdl,t daripldl lbu blpalpenj1g1 din 11111r-1na1r. AmrHn.tlr y,ng Ill/th be/lwjj lflll benlmah1M11191 din blrumur 21 tMllln am ffdtk_llgl INll}lldJ
rannung,n /bu blpelp,nJ,g,, keauall lllalr 1<u1111111 upe,. 1flu "'""' fflllllllntut di lnllltual Plnfailtn Tlnggl) ·

Bil N1m1 N11111 lnllltull

Umur Hul>wlgan
(Sekollh, Kole), IPTA. IPTS, ell)
( 1)

(2)

(3)

(4)
(5)
(6)

(7)
( Sile gunakan Lamplran sekiranya ruang di a1as tldak )

BAHAGIAHD PERAKUAN

Ptrlh• ~ ) l g l l
PERINGATAN
Pemyataan bUtiran yang palsu dqeri rial man,ardaya atau mqelrukan Kemenliartan Pelejaran Malayala bagi meUuakan skin banluml n adalah melakukan •
kealllml 188118h di bawah $ek$yerl 18 Alda &.uhanjaya P ~ Rauh Mlllay&ia 2009 yq merrbewa hli<umen penjara eelarna t8fl1)0h tidak rneleblll 20 lah111
dan dande lldak kurq darflllda 5 keli gallla jumlah a1au ni1ai bus matan YBl'G palsu afau sllap 1tu depat cfinilal atau belbentuk wq, atau RM10,000.00, mangilwt lll8l1ll
llllll8 yang lebih tinggi,

Kelila Peturull)lya
~uruhanjaya Penc1lgllhla Rasuah lllllylil

PERAKUAN IBUIBAPAIPENJAGA
Says lalah bac:e perirvatan cl llla8 dl!ln -,a mengaku eegala bullnll yang dberl adalah benar belaka den pendapatan yang dli&ytlharkan adalah pandapellln
yang hens, aajafer dengan kehendak Borq Permohol1111 Blllllmn t.\lrid den aeba'ang perrr,-ataan palsu akan meodedahkM eaya kepeda pendakwaan
di bewail undang-\l'ldq yang bel1aBllaaa cl Malay9ia.

Tllldlllnpn l1ufBlpl I,...,.

I
Nama lbu Blpa I Plo)llga .
No.KIP :
Tdh :

BAHAGIAN E KELUUISAN JAWATANKU~ BANTUAN ~RI> PERIIGKAT SEKOLAH

Aaas pertlmbengan lain yang boleh difflJil kia den dperael1JJui s'i RIIIS'jUll'Bl jika ada (gaya keluarga, pendaftmai1 &-kasih, pemlk kad OKU, maklumat fflll8Ylll'8kBt
...,_,,. ~ l mak1umat guru di):

Mellyuerat·memuukan bllhawa pannohonan di ala8 cWusira1 begi bm1ll.a) berikut (landakan /):

Kelulusan ( ' ) . '-.' ., 8antJ.lan Pendidlkan ., "~kasl

RMT Rancangan Makanan Tambahan
KWAPM Kumpulan Wang Amanah Pelajar Ml&kln
BPS Bantuan Pakaian Seragam Badan Beruniform
·EMK Elaun Muri<! Elefkeperk.lan Kha&
~-- .
BKP Biaalswa Kec:11 Perselwtuan
B!asiswa~Ukan
BAP Bantuan Awai Persekolahan
Santu11n-1Jantulln t..e/n yena Dllu/UMa/1

( Tandalmlgan Pqetua/ Guru Beser & 00P rasml)

Nllmll
Tntr
No. Kad Pqeram : - - - - -- -- - ---···--·----
 Borang PB-2

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN

(* NOTA: Untuk dllengkapkan oleh lbu Bapa/Penjaga yang tldak mempunyal Sllp GaJI / Penyata GaJI / Pencen)

No. K.P: No. KP Lama/ :

Tentera/ Polis
Pekerjaan:

No. Telefon :

l Pendapatan Kasar : Pendapatan Bersih :

j Bulanan Bulanan
i

No. K.P : No. KP Lama/ :

Tentera/ Polis
'-" Pekerjaan :

No. Telefon :

Pendapatan Kasar : Pendapatan Bersih :

Bulanan Bulanen

Nama:

No. K.P: No. K.P Lama/ :

Tentera/ Polis
Pekerjaan:

No. Telefon :

Pendapatan Kasar : Pendapatan Bersih :

! Bulanan Bulanan

Saye dengan ini mengesahkan maklumat yang diberikan ini adalah BENAR menurut Alda Akuan Berkanun
1960. Sekiranya saya didapati memberi dan mengesahkan maklumat yang tidak benar. saya boleh disabitkan
dengan kesalahan di bawah Seksyen 193, Kanun Kesekaaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman
penjara selama tempoh boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh Juga dlkenakan denda.

Tandatangan lbu/ Bapa/ Penjaga Di hadapan saya ;

iI
I
!·

Nama : Tandatangan dan Cop Rasmi Pegawai Kerajaan

No.K.P: Kumpulan A (Pengurusan & ProfessionaV Pengerusi JKKK/
Penyelia Pembangunan Mukim/ Penghulu/ Penggawa/
Tarikh : 1
Ketua Kam un atau n setaraf den ann