UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA UNIDAD ESPECIALIZADA DE ANESTESIOLOGIA TALLER DE MANEJO DE LA VIA AEREA, 1X SEMESTRE CARRERA DE MEDICINA. ENERO DE 2016 Documenta elaborado por: Bibiana Escobar Suérez MD Profesora Asistente Unidad Especializada de Anestesiologia Margarita Ariza de Arteaga MD Profesora Asociada Unidad Especializada de Anestesiologia La Profesora Margarita Ariza actualmente esté desvinculada de la Universidad pues disfruta de su pensién. INTRODUCCION EI médico general debe poseer los conocimientos, habilidades y destrezas para el manejo avanzado de la via aérea en el émbito de urgencias 0 de cuidados intensivos. EI aprendizaje de la manipulacién de la via aérea es fundamental para la reanimacién de pacientes potencialmente rescatables; el fracaso al intentar permeabilizar la via aérea es causa importante de muerte en escenarios como salas de cirugia, servicios de urgencias y unidades de cuidados intensivos. Los efectos adversos asociados con la via aérea dificil incluyen principalmente muerte, lesidn cerebral, lesién miocérdica y trauma de la via aérea, Las habilidades no se pueden desarrollar en el momento de resolver una situacién dificil la préctica se debe adquirir antes, cuando hay tiempo para aprender a utilizar los instrumentos para cada contexto clinico, Este taller esté disefilado para preparar al estudiante de medicina a manipular en forma profesional la via aérea, Nuestra intencién es la de proporcionar una oportunidad para desarrollar esta practica Al final de este taller ef estudiante debe estar en capacidad de Decidir la maniobra indicada para el manejo de la via aérea en cada caso particular Evaluar en la medida de lo posible el grado de dificultad de una intubacién endotraqueal Reconocer los elementos necesarios para permeabilizar la via aérea Ventilar con mascara facial + Insertar una méscara laringea Practicar la técnica de la intubacién orotraqueal en el maniqui -45-1, INDICACIONES PARA LA INTUBACION OROTRAQUEAL Reanimacion cerebro-cardiopulmonar + Ventilacién mecénica en insuficiencia respiratoria: (PaOZ/fiO2 < 220 mmHg; PaCO2 > 45 mm Hg) Ventilacién mecénica en anestesia general Escala de coma de Glasgow < 8 2. EVALUACION DE LA VIA AEREA ~ Antecedentes Se debe investigar especialmente lo siguiente Intubaciones previas dificiles Anormalidades faciales congénitas Enfermedad autoinmune “Trauma, cirugia, tumor o irradiacién de la via aérea Diabetes mellitus Fracturas recientes o antiguas de los maxilares Osteoporosis, o fracturas recientes 0 antiguas de la columna cervical ~ Examen fisico: Peso Estatura Apertura oral en cm. Proporcién lengua-faringe. Distancia mentotiroidea en cm Grados de subluxacién de la mandibula Grados de flexo-extensi6n de la columna cervical. La combinacién de los anteriores parémetros ha permitido desarrollar una escala de prediccién de dificultad que a continuacién se presenta y se explica = PREDICTORES MULTIVARIADOS DE DIFICULTAD EN LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL1 \Variable Medida _[Riesgo ‘Apertura oral adem [0 <4cm ft Distancia mentotiroidea |> 65cm [0 60-65 = 46 -<6 em 2 Mallampati clase 1 0 l h o 2 Flexo-extensién del] >90" 0 Icuello lgor-90° |r < 90" 2 \Capacidad para subluxar|Si 0 la mandiibula No h Peso <9kg 0 90-110 | >90kg 2 |Antecedente de|Negativo —|o intubacion dificil Dudoso ft Positivo [2 El indice de riesgo de intubacién dificil es alto cuando la suma de las medidas simplificadas de riesgo es * 4 Definiciones de los parametros: Apertura oral: Mide la distancia entre los incisivos (DI) superiores e inferiores. Si la distancia entre los incisivos es menor de 4 cm, se prevé una intubacién dificil Distancia mentotiroidea: se mide desde el borde superior del cartilago tiroides hasta el punto més saliente del mentén, con la cabeza extendida al maximo. Si esta distancia es menor de 6 em, se prevé una intubacion dificil porque se asocia con una laringe anterior, y porque implica menor espacio en la cavidad oral para comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio. Proporcién lengua-faringe: Mallampati 2, ha clasificado la via aérea de acuerdo con el espacio proporcional que ocupa la base de la lengua en la cavidad oral, que permite observar las estructuras de la faringe. El examen se realiza con el paciente sentado abriendo al maximo la cavidad oral, sin provocar fonacién, y sacando la lengua. Estos grados de dificultad se clasifican asi (Fig. 1): Clase I: Son visibles las fauces, la vivula, los pilares de las amigdalas y el paladar blando Clase Il: Son visibles las fauces, la tivula y el paladar blando Clase Ill Son visibles el paladar blando y base de la tivula Posteriormente Samsoon y Young3 afiadieron una cuarta clase: Clase IV: Sélo el paladar duro es visible -47-Flexo-extensién del cuello: Con el paciente de pie y la cabeza en su maxima flexién, se le pide que extienda 1a cabeza al maximo, El angulo normal formado por la linea horizontal que pasa por el borde de los dientes superiores y la misma linea con la cabeza en su maxima extensién es de 90°. Los pacientes con limitacién de la flexo-extensién del cuello tienen estos Sngulos por debajo de estos valores y estan asociados con intubacion dificil. Para facilitar estas mediciones se puede utilizar una hoja de papel sostenida entre los dientes del paciente, 0 la descrita por Wilson y colegas4 en la que se coloca un lapiz verticalmente en la frente del paciente y se le pide que extienda al maximo la cabeza y el cuello mientras se observa la excursién del lépiz para medir el angulo en uno de tres niveles: < 80°; 80 - 90"; > 90°. Movimiento de ta articulacién temporomandibular, 0 capacidad para la subluxacién de la mandibula {(Sblux): Mide el maximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los superiores Grado | - Capacidad de llevar los incisivos inferiores por delante de los superiores (Intubacién facil) Normal Sblux > 0 cm. Grado I Capacidad de alinear los incisivos superiores y los inferiores (Alguna dificultad) Sblux = 0 cm Grado Il ~ Los incisivos inferiores petmanecen detras de los incisivos superiores (Dificil de intubar) Sblux < 0 cm, La laringoscopia dificil se mide de acuerdo con la clasificacién descrita por Cormack y LehaneS: Grados de laringoscopia: Grado I: se observan las comisuras anterior y posterior de la glotis Grado Il: la glotis esta parcialmente expuesta y se observa sélo la comisura posterior Grado Il: sélo se visualiza la epiglotis Grado IV: no se visualiza la epiglotis 3, ELEMENTOS NECESARIOS Mango de laringoscopio con baterias en buen estado + Hojas de diferentes tamafios (0 - 4) con luz funcionante Pinzas de Magill -48-Guia, conductor o introductor flexible Jeringa de 10 ce C4nulas orofaringeas y nasofaringeas + Esparadrapo o hiladillo para fijar el tubo Tubos endotraqueales. Nuimero de tubo para adultos es 7.5 mm (diémetro interno): para nifios el tamaho del tubo se calcula con la formula: (Edad/4) + 4 Respirador manual (Ambt) para transporte de pacientes intubados Fuente de oxigeno Mascaras faciales de diferentes tamafios Aparato de succién con cénula de Yankauer y catéter para succién endotraqueal Receptaculo para colocar el laringoscopio y las mascaras usadas Méscaras laringeas 4. MANEJO DE LA VIA AEREA Durante todo el procedimiento se debe administrar oxigeno (ff02 = 1) con mascara facial y monitorear pulsoximetria, electrocardiograma continuo en Dil, y presién arterial automética En esta seccién se presentaran algunos de los métodos que existen para el apoyo ventilatorio inicial 0 definitivo de los pacientes Para el manejo de la via aérea existen procedimientos no invasivos ~en los que no se instrumenta la via aérea— utilizando la mascara facial junto con cénulas oro y nasofaringeas; medianamente invasivos como la mascara laringea; e invasivos, que implican intervencién sobre la via aérea ~intubacién orotraqueal 0 nasotraqueal, cricotiroidotomia percuténea 0 quirurgica, y traqueostomia 4.1 VENTILACION CON MASCARA FACIAL Su funcién principal es mantener la permeabilidad de la via aérea en el paciente inconsciente o semiconsciente sin reflejo nauseoso, Se debe acompafiar con una cénula nasofaringea u orofaringea para impedir el desplazamiento de la lengua hacia atrés. Si el paciente est consciente, se le informa el procedimiento y se coloca la mascara facial suavemente sobre la nariz y la boca; si est haya escapes de gas por entre la mascara y la cara, Se fija la mascara al rostro, con la porcién mas angosta sobre el puente nasal adoséndola a la parte ésea de la nariz, del maxilar y del mentén, asegurando su fijacién colocando los dedos indice y pulgar en forma de C sobre la mascara; y el tercer dedo sobre el mentén, el cuarto sobre la rama de la mandibula y el quinto sobre el angulo de la mandibula inconsciente, se aplica de modo que no 4.2 MASCARA LARINGEA (ML) Ademés de usarse para ventilar pacientes de cirugia programada con estémago vacios, se puede usar como ruta para pasar un intercambiador de tubos o un tubo endotraqueal lubricado en los casos en que la intubacién endotraqueal sea dificl7. Actualmente se reconoce su utilidad para permeabilizar la via aérea en -49-situaciones de emergencia para aliviar 0 evitar la hipoxia cuando no es posible un acceso mas seguro, a pesar de que no garantiza el aislamiento de la via aérea, Puede ser colocada en situaciones de reanimacién por personal que no esté entrenado en intubacién endotraqueal. Contraindicaciones: Paciente con estémago lleno, sin embargo, la ML puede ser salvadora cuando es imposible ventilar con mascara ni intubar. 43 INTUBACION ENDOTRAQUEAL Previa administracién de oxigeno suplementario, la técnica se debe realizar con la cabeza en posicién de olfateo ~flexidn del cuello y extensién de la cabeza~. Esto se logra colocando una almohada de 8 a 10 cm. en el occipucio. Si a pesar de la correcta posicién de la cabeza la visién laringoscépica que se obtiene es Grado Io Il de la clasificacién de Cormack y Lehane, se debe intentar la maniobra de empujar el cartilago tiroideo hacia atrés, arriba y ala derecha8, con la que se logra una mejor visién laringoscépica de la glotis. La técnica de la intubacién orotraqueal con laringoscopio de hoja curva se lleva a cabo colocando al paciente en decibito supino, con la altura de la mesa ajustada de modo que la cara del paciente quede al nivel del apéndice xifoides de la persona que va a realizar la intubacién. La posicién de olfateo, que permite una mejor visualizacién de la glotis y las cuerdas vocales y facilta la intubacién de la tréquea, se obtiene colocando la cabeza del paciente sobre una almohada de 8 - 10 cm de altura para flexionar el cuello y extender la cabeza con el fin de alinear los ejes oral, faringeo, y laringeo, de modo que el paso del tubo desde los labios hasta la apertura glética sea casi en linea recta. Cuando la cabeza esté en posicién neutra, los dos ejes del éngulo oral y faringeo forman un dngulo de 90°; durante la laringoscopia normal, la extensién de la articulacién atlantooccipital lo convierte en 125° y, al elevar la lengua con la hoja del laringoscopio, los dos ejes se alinean para formar un éngulo de 180* (Chou, Wu)8. -50-Se revisa el correcto ajuste del mango con la hoja del laringoscopio; se confirma que la fuente de luz funcione y que todo el material necesario esté al alcance de la mano. Se trae la mandibula hacia delante y se abre la boca del paciente, £1 mango del laringoscopio se sostiene con la mano izquierda y se introduce la hoja del laringoscopio en la boca con el mango dirigido hacia la derecha del paciente, Cuando la punta de la hoja esta en la hipofaringe, se cambia la direccién del mango hacia adelante para rechazar la lengua hacia la izquierda, que no debe obstruir la visi6n laringoscépica de la laringe. Esta maniobra expone la epiglotis, que no se debe perder de vista, Se avanza la hoja del laringoscopio hasta que alcance el punto més profundo de la vallécula. Se lleva el laringoscopio hacia arriba y hacia adelant cambiar la direccién del mango y sin ejercer palanca sobre los dientes del paciente para evitar la fractura maniobra debe exponer las cuerdas vocales; en ocasiones puede ser necesario que un asistente presione la tréquea contra la columna vertebral para mejorar la visién directa de la laringe. Se toma el tubo endotraqueal con la mano derecha, manteniendo la concavidad del tubo hacia el lado derecho de la boca, en posicién horizontal, para evitar que obstruya la visién de las cuerdas vocales. Se observa la entrada del tubo ala laringe y el paso a través de las cuerdas vocales hasta cuando el manguito neumotaponador haya sobrepasado la glotis. Se infla el manguito neumotaponador para reducir el escape de gas al minimo al momento de comprimir el balén o bolsa respiratoria Se auscultan los apices y las bases pulmonares para tener la seguridad de que el tubo esta correctamente colocado en la tréquea Se fija el tubo a la cara del paciente con esparadrapo al nivel de la comisura labial; también se puede fijar con hiladillo alrededor del cuello, con un nudo lateral. No se debe soltar el tubo antes de haberlo fijado. sin Finalmente, se instala el sistema de ventilacién mecdnica controlada adecuada para la situacién particular del paciente, REFERENCIAS {1] El-Ganzouri, Abdel R,, et al. Preoperative airway assessment: predictive value of a multivariate risk index. Anesth Analg 1996 Jun;82(6)"1197-1204 2 Mallampati, S.R, Gatt, SP. et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985 Jul32(4):429-434 3 Samsoon GLLT, Young JR.B. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987; 42: 487- 90. 4 Wilson ME, Spiegelh Anaesthesia 1988; 61:211-216. 5 Cormack RS, Lehane J, Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39: 1105-11 6 Brain AU: The laryngeal mask: a new concept in alway management. Br J Anaesth 1983;55:801-805. 7 Brimacombe, JR, Brain, AU). The Laryngeal Mask Airway. En Anesthesiology Clinics of North America, 1995; D, Robertson JA, Lesser P. Predicting difficult intubation. British Journal of -51-