SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/PASANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HIKAL L LAWANGA

Tempat/Tanggal Lahir : BORONE,22 JUNI 1986
Alamat : BTN SANSARINO BLOK C NO.6
Status : Suami

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : FARDIANTI F. GAU

Tempat/Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG,05 APRIL 1990
Alamat : BTN SANSARINO BLOK C NO.6
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten TOJO UNA-UNA Provinsi SULAWESI TENGAH

Untuk mengikuti seleksi menjadi tenaga pengumpul data (enumerator) kegiatan Survei Kesehatan
Indonesia tahun 2023 dan mengikuti seluruh tahapan kegiatannya apabila sudah terpilih.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

17 JULI 2023
Yang menyatakan,
Pasangan

HIKAL L LAWANGA
*)
coret salah satu