Procedimientos Hibridos en Cirugia Toracica - Presente y Futuro.

Procedimientos Híbridos en Cirugía Torácica: Presente y Futuro.
PROCEDIMIENTOS HIBRIDOS EN CIRUGIA TORACICA: PRESENTE Y FUTURO.
Andrés Obeso, MD *; Eduardo Rivo, PhD; Jorge Quiroga, MD; Jose María García Prim,
PhD.
Servicio de Cirugía Torácica.
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
Rúa da Choupana s/n, CP 15706, Santiago de Compostela, España.
* Autor de correspondencia:
Andrés Obeso
Servicio de Cirugía Torácica.
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
Rúa da Choupana s/n, CP 15706, Santiago de Compostela, España.
Teléfono: +34981950000 (Ext 460630)
Email: andresobca@hotmail.com
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Introducción
El desarrollo constante de nuevas tecnologías durante los últimos años ha permitido la
posibilidad de integrar en tiempo real imágenes radiológicas y procedimientos quirúrgicos
mínimamente invasivos en una misma sala operatoria. Este concepto es el que
conocemos hoy en día como cirugía híbrida.
Si bien las técnicas híbridas han sido utilizadas desde hace tiempo en otras
especialidades quirúrgicas como Cirugía Cardiovascular o Neurocirugía, su aplicación en
Cirugía Torácica es relativamente reciente y se utiliza fundamentalmente para la
localización y resección de nódulos pulmonares de forma simultánea durante una única
intervención diagnóstico-terapéutica.
La presencia de un nódulo pulmonar periférico de características subsólidas o en vidrio
deslustrado y/o tamaño subcentimétrico puede llegar a suponer un reto para el cirujano.
La detección de este tipo de nódulos mediante palpación digital no siempre es sencilla a
través de cirugía mínimamente invasiva, requiriendo en ocasiones realizar una
reconversión a cirugía abierta para una mejor exploración del parénquima o directamente
resecar todo el lóbulo pulmonar. Los procedimientos híbridos torácicos permiten localizar
y marcar de forma precisa este tipo de lesiones pulmonares y posteriormente resecarlas,
evitando así la realización de toracotomías y resecciones pulmonares mayores.
¿Que es un quirófano híbrido?
Un quirófano híbrido en Cirugía Torácica (Figura 1).se define como una sala operatoria
multidisciplinar de alta complejidad estructural y tecnológica donde se pueden combinar
procedimientos radiológicos o neumológicos intervencionistas con intervenciones
quirúrgicas mínimamente invasivas, ya sea mediante Cirugía Torácica Video-Asistida
(VATS) o Cirugía Torácica Robótica (RATS), en un único proceso diagnóstico-terapéutico.
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Actualmente son muy pocos los hospitales en España que cuentan con un quirófano
híbrido. Esto se debe en parte al elevado coste que conlleva construir este tipo de
instalaciones, rondando los 2.6 - 3.4 millones de euros de media. Por otra parte, el
espacio necesario que precisan este tipo de salas es casi el doble que el de un quirófano
normal ocupando una superficie media de 102 m², frente a los 55 m² de un quirófano
convencional. Adicionalmente se requiere un apropiado entrenamiento y formación de un
grupo de trabajo de entre 8 y 20 personas, que proporcione una correcta seguridad,
eficiencia y efectividad en los distintos procedimientos híbridos. Todos estos retos hacen
que el tiempo de implementación de los quirófanos híbridos desde su planificación hasta
su puesta en marcha pueda ser de uno a dos años [1].
Hasta la fecha no existe ningún consenso oficial a cerca de los componentes que deben
constituir un quirófano híbrido para procedimientos torácicos. En la Tabla I se propone
una lista de dispositivos agrupados en tres clases según su importancia y obligatoriedad.
El elemento más importante y que constituye el eje central de cualquier sala operatoria
híbrida es la Tomografía Computarizada de Haz Cónico (Mas conocida por su siglas en
inglés CBCT, Cone-beam Computed Tomography). Este dispositivo de imagen consta de
un arco multiarticulado y móvil con un detector de panel que proyecta rayos X alrededor
del paciente en múltiples planos. La reconstrucción de estas proyecciones proporcionará
imágenes muy similares a las obtenidas con una Tomografía Computarizada (TC)
convencional. Por tanto, el CBCT nos va a permitir obtener imágenes intraoperatorias de
calidad óptima en tiempo real que utilizaremos a la hora de realizar diferentes técnicas
híbridas.
Otro de los dispositivos que está ganando cada vez mas presencia en los quirófanos
híbridos torácicos es la broncoscopia guiada mediante navegación electromagnética. Este
sistema permite navegar por la vía aérea con el broncoscopio flexible siguiendo una ruta
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virtual 3D previamente creada en base a imágenes radiológicas preoperatorias. Ng et al.
[2] publicaron por primera vez en 2016 el uso integrado del CBCT y la broncoscopia
guiada por navegación electromagnética en un quirófano híbrido. Los autores
demostraron que el CBCT mejora la precisión y la efectividad de la broncoscopia ya que
corrige el error navegacional (4-6 mm), siendo especialmente útil en nódulos pulmonares
subcentimétricos donde la fluoroscopia no es suficientemente sensitiva como para
confirmar el éxito de la navegación.
El EBUS radial es otro de los instrumentos testados para el marcaje de nódulos
pulmonares [3,4]. Aunque es una herramienta fácil de utilizar, rápida y de bajo coste en
comparación con otras técnicas, su utilización probablemente se ha visto frenada por el
desarrollo paralelo de tecnologías mas modernas, complejas y de mayor precisión.
Otros sistemas de imagen como la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) o la
Resonancia Magnética Nuclear (RMN) son menos comunes en los quirófanos híbridos por
su elevado coste y escasa disponibilidad, por lo que su utilización y aplicabilidad está
todavía en desarrollo.
Aceptación y difusión de los procedimientos híbridos en Cirugía Torácica
La realización de procedimientos híbridos torácicos ha ido aumentando de forma
progresiva y constante durante los últimos años. Prueba de ello es que el número de
artículos publicados en revistas científicas indexadas sobre este tema ha ido aumentando
cada año de forma exponencial durante la última década [Figura 2]. Dicho incremento se
debe en parte a la detección cada vez más frecuente de nódulos pulmonares de pequeño
tamaño y/o consistencia subsólida o en vidrio deslustrado, los cuales pueden suponer un
reto para su localización intraoperatoria. El aumento de este tipo de lesiones pulmonares
podría estar relacionado con la mayor presencia de unidades altamente especializadas de
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diagnóstico rápido de cáncer de pulmón así como con la creciente implementación de
programas de screening mediante TC de baja dosis de radiación. Adicionalmente, los
abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos, cada vez mas utilizados, muchas veces
dificultan la palpación digital y exploración del parénquima pulmonar.
Tomando como referencia los artículos científicos publicados hasta la fecha, con la
consecuente infraestimación de datos reales que ello supone, se puede hacer un cálculo
aproximado de la difusión de los procedimientos híbridos torácicos a lo largo de la
geografía. En la Figura 3 se observa claramente como Estados Unidos y el Sudeste
asiático (China, Hong Kong y Taiwán) son los lugares donde este tipo de técnicas hibridas
tienen actualmente una mayor aceptación en Cirugía Torácica. Esta distribución tan
heterogénea puede estar influenciada por el elevado desarrollo tecnológico y estructural
de estas regiones.
Aplicaciones del quirófano híbrido Cirugía Torácica
Actualmente existen una serie de técnicas guiadas por imagen que permiten localizar y
marcar nódulos pulmonares periféricos como parte del proceso híbrido.
1. Inserción transtorácica de agujas metálicas (arpón, microcoils, fiducials)
La localización de un nódulo pulmonar mediante la inserción transtorácica de un arpón es
una técnica ya conocida desde los años 90 [5] y que habitualmente se realiza en la sala
de radiología unas horas antes de la cirugía. El abordaje híbrido proporciona una serie de
ventajas respecto al abordaje clásico secuencial en dos tiempos. Evita el malestar y
estrés del paciente durante su traslado al quirófano, disminuye la probabilidad de
desplazamiento del arpón, evita la colocación de drenajes torácicos en caso de
neumotórax y disminuye el riesgo anestésico al realizarse una única inducción.
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Técnica:
Tras la inducción con anestesia general e intubación selectiva con un tubo de doble luz,
el paciente es colocado en posición decúbito lateral. En ocasiones es necesario rotar un
poco el eje del paciente hacia posterior (semisupino) o hacia anterior (semiprono)
dependiendo de la localización del tumor y su distancia respecto a la mesa quirúrgica. El
posicionamiento del paciente en relación con el CBCT es esencial para obtener imágenes
radiológicas óptimas que nos faciliten el proceso de marcaje y evitar colisiones con el arco
de rayos. Ming-Ju Hsieh et al. [6] detallan claramente en su artículo una serie de
recomendaciones muy útiles respecto a los diferentes posicionamientos y abordajes.
Una vez preparado el campo quirúrgico, se realiza un escáner inicial durante 6 segundos
al final de la fase inspiratoria. Las imágenes obtenidas son transferidas a un Software
específico (p. ej. Syngo Needle Guidance. Syngo X-Workplace. Siemens Healthineers®.
Erlangen, Alemania) instalado en una sala de control anexa permitiendo configurar
previamente la ruta transtorácica que seguirá el arpón desde la piel hasta el nódulo
pulmonar. Tras este paso, el CBCT proyecta un láser en forma de cruz sobre la piel del
paciente marcando el punto de entrada y la angulación con la cual se debe insertar una
aguja transtorácica de calibre 18G. A continuación dicha aguja se avanza siguiendo la
ruta establecida mediante control fluoroscópico hasta que la punta alcanza la lesión
pulmonar. La correcta localización de la aguja es confirmada por una segunda serie de
imágenes obtenidas con el CBCT. Por último la aguja es intercambiada por un arpón (p.ej.
Hook-wire, Cook Medical Inc., Bloomington, Indiana, EEUU) cuyo extremo se ancla en el
parénquima pulmonar dificultando la migración durante la manipulación pulmonar.
Una vez finalizado el proceso de marcaje, se colapsa se colapsa y se realiza un abordaje
quirúrgico mínimamente invasivo mediante VATS o RATS. Tras introducir la cámara en el
interior de la cavidad pleural, el arpón nos permite localizar la zona exacta donde se
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encuentra el nódulo pulmonar procediendo a su resección.
Otra alternativa es la inserción transtorácica de microcoils. El proceso de colocación es
muy similar a la inserción de arpones previamente descrita. Estos dispositivos son
espirales radiopacas de titanio que se insertan en el parénquima pulmonar cerca del
nódulo a través de una aguja transtorácica. Al retirar dicha aguja, uno de los extremos del
microcoil queda visible sobre la pleural visceral. Estas características permiten visualizar,
palpar o incluso localizar el microcoil mediante fluoroscopia comprobando la correcta
posición de la endograpadora antes de resecar el nódulo. Ambos procedimientos híbridos,
arpones y microcoils, están resumidos en la Figura 4.
Revisión de la literatura: Resultados.
En el año 2015, Gill et al. [7] publicaron un ensayo clínico fase I-II donde analizaron la
seguridad y resultados perioperatorios de este tipo de procedimientos híbridos. Para ello
utilizaron una muestra de 23 pacientes adultos con nódulos pulmonares sólidos,
subsólidos o en VD menores de 30 mm candidatos a una segmentectomía atípica
mediante VATS. En el 87% de los pacientes se consiguió colocar correctamente el arpón
permitiendo localizar el nódulo pulmonar. Solo en 3 casos se produjo un desplazamiento
del mismo. A pesar de ello, se consiguió una resección completa en el 100% de los
nódulos sin necesidad de reconversión. Solo 2 pacientes (8.6%) desarrollaron un
neumotórax intraoperatorio. En cuanto a la morbimortalidad, 3 pacientes (13%) tuvieron
complicaciones postoperatorias menores y la mortalidad fue del 0%. Tras estos
resultados, los autores concluyeron que el abordaje híbrido transtorácico con arpones es
un procedimiento factible, seguro y eficaz.
Durante los últimos años, varios estudios publicados [8-12] confirmaron la eficacia de esta
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técnica presentando tasas de éxito en el marcaje de nódulos pulmonares con arpón de
entre 90.9% y el 100% con una tasa relativamente baja de complicaciones relacionadas
con el procedimiento [Tabla II]. Igualmente interesantes son los estudios publicados
recientemente por Yu et al. [11 ] y Chao et al. [13] en los cuales se comparó la colocación
de arpones en un quirófano hibrido con la técnica clásica secuencia en dos tiempos.
Ambos estudios obtuvieron resultados similares. El procedimiento híbrido demostró
reducir el tiempo de riesgo desde la colocación del arpón hasta el comienzo de la VATS,
obtuvo un menor porcentaje de neumotórax iatrogénico y menor probabilidad de
desplazamiento del arpón, y la eficacia de localización de la lesión fue mejor que cuando
el arpón se colocaba en la sala de Radiología (100% vs 75%. p 0.036).
Respecto a la utilización de Microcoils, la tasa de éxito de marcaje y resección es
igualmente muy elevada, próxima al 100% [14]. Finley et al. [15] concluyeron en un
estudio prospectivo randomizado que esta técnica disminuye la necesidad de
toracotomías o resecciones pulmonares anatómicas en el tratamiento quirúrgico de
nódulos pulmonares pequeños de localización periférica.
2. Marcaje con tinta mediante broncoscopio dirigido con navegación
electromagnética
Los esfuerzos para desarrollar e integrar nueva tecnología que sirva como guía mediante
el uso de imágenes obtenidas en tiempo real han llevado a que la broncoscopia guida por
navegación electromagnética sea considerada actualmente como un dispositivo esencial
en el quirófano híbrido. Esta técnica broncoscópica permite una navegación precisa hacia
lesiones pulmonares periféricas, utilizando un mapa bronquial virtual en 3D diseñado a
8
partir de una TC preoperatoria de tórax. Aunque su uso clínico como herramienta
diagnóstica es bien conocido desde hace más de una década [16-17], su aplicación para
marcar lesiones pulmonares periféricas con tinta en el contexto de un procedimiento
híbrido es relativamente reciente.
Técnica:
El proceso de marcaje se encuentra resumido en la Figura 5. El primer paso es crear un
mapa virtual en 3D de la vía aérea y generar una ruta de navegación hacia la lesión
pulmonar usando el software SuperDimension Navigation System® (Coviden, EEUU).
Toda esta información se transfiere a la plataforma de navegación situada en el interior del
quirófano híbrido.
El paciente se coloca en decúbito supino. Se induce anestesia general y se procede a la
intubación orotraqueal con un tubo de luz simple. Posteriormente, el broncoscopio se
inserta hasta alcanzar el bronquio segmentario. Una vez allí, se avanza una guía
electromagnética (GE) siguiendo la ruta de navegación hasta alcanzar el target
establecido. Mediante fluoroscopia, o de forma mas precisa con CBCT, podemos
confirmar la correcta posición de la GE. A continuación, la GE se retira dejando el canal de
trabajo en su lugar. En este punto, se pasa una aguja broncoscópica flexible a través del
canal de trabajo y se inyectan 0,5 - 1 ml de azul de metileno directamente en la lesión. Se
ha demostrado que la tinta no interfiere en el análisis patológico de la muestra. Si el
nódulo pulmonar se localiza a más de 5 - 10 mm. de la pleura visceral se puede realizar el
marcaje a medio camino entre la lesión y la superficie pleural más cercana mejorando así
la visibilidad de la tinta durante la cirugía. En estos casos, debe evitarse la perforación
pleural. De lo contrario, la tinta puede derramarse y difundirse en la cavidad pleural, lo que
reduce la precisión y claridad del marcaje. La perforación pleural también podría causar
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un neumotórax iatrogénico, especialmente en pacientes enfisematosos.
Una vez finalizado el proceso de marcaje con tinta, el tubo endotraqueal simple se
reemplaza por un tubo endotraqueal de doble luz. El paciente se coloca en decúbito
lateral y se prepara el campo quirúrgico según la forma habitual. El tórax se aborda con
técnicas mínimamente invasivas, ya sea mediante VATS o RATS. Después de colapsar el
pulmón e insertar la cámara, se puede visualizar el azul de metileno sobre la superficie
pleural marcando la lesión pulmonar. A veces, la palpación digital puede confirmar la
presencia de un área indurada que sugiere la presencia del nódulo pulmonar. Finalmente,
se expone el parénquima y se reseca el nódulo pulmonar utilizando endograpadoras. El
análisis intraoperatorio de la pieza quirúrgica es aconsejable para evaluar los márgenes y
obtener un diagnóstico. La necesidad de completar una resección pulmonar anatómica
debe considerarse siempre en caso de malignidad primaria.
Revisión de la literatura: Resultados
Seis estudios retrospectivos [18-23] han analizado el uso del marcaje con tinta mediante
broncoscopia guiada por navegación electromagnética para localizar lesiones pulmonares
antes de la resección en el quirófano. La información detallada se muestra en la Tabla III.
Los tamaños de las muestras en estos estudios variaron entre 6 y 70 pacientes. La
mayoría de los grupos utilizaron azul de metileno o, con menos frecuencia, Índigo Carmín.
Lue et al. [18] desarrolló una nueva fórmula que contiene azul de metileno y un sellador
de fibrina. Esta mezcla adquiere una consistencia gelatinosa después de su instilación
sellando así las vías respiratorias. Esta característica específica le permite al cirujano no
solo visualizar la superficie pleural azul, sino también mantener el segmento pulmonar
inflado para facilitar la localización. El tiempo medio de navegación solo se informó en tres
estudios [18,19,21] y los resultados fueron de 18 min, 9.7 min y 28 min respectivamente.
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En cuanto a los resultados, cuatro estudios [18,19,21,23] alcanzaron el 100% de la tasa
de éxito después de la localización de ENB. Muñoz-Largacha [20] y Marino [22] (79% y
97,2%, respectivamente) presentaron resultados similares. El fallo en el marcaje se debió
fundamentalmente a la extravasación de tinta en la superficie pleural, aunque este
inconveniente generalmente no impidió la localización y resección del nódulo pulmonar.
La tasa de complicaciones relacionadas con ENB fue de casi el 0%. Sólo uno de los 24
pacientes (4,2%) presentó un espasmo de la vía aérea [18]. Las complicaciones
postoperatorias se analizaron en todos los estudios seleccionados excepto uno [23]. Las
tasas de complicaciones generales informadas oscilaron entre 0% y 6.8%. Los eventos
adversos más frecuentes descritos fueron la atelectasia, neumonía y fibrilación auricular
[19,22]. La tasa de mortalidad postoperatoria fue del 0% en todas las series.
La mayoría de estos estudios son retrospectivos y puramente descriptivos. Solo un
estudio [20] analizó las variables que podrían influir en la tasa de éxito del marcado de
colorante ENB. Los autores concluyeron que cuanto mayor es el tamaño de los nódulos y
más superficial es la lesión pulmonar, mejor es la tasa de éxito de la marcación guiada por
ENB, aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos.
3. Marcaje con tinta mediante agujas metálicas transtorácicas.
El marcaje transtorácico con tinta de nódulos pulmonares periféricos en un quirófano
hibrido fue descrito por primera vez por Yang et al. [24] en el año 2016. Desde entonces,
esta técnica se ha convertido en un procedimiento híbrido ampliamente aceptado debido a
su seguridad y eficacia.
Técnica:
La técnica es muy similar a la realizada para la inserción transtorácica de arpones (Figura
11
4). La única diferencia es que una vez insertada la aguja y tras comprobar su correcto
posicionamiento mediante una segunda tanda de imágenes obtenidas con el CBCT, se
procede a inyectar 0.2 mL de tinta, generalmente Azul de Metileno, dentro de la lesión. Si
el nódulo pulmonar está ligeramente profundo, la tinta se debe inyectar a medio camino
entre el nódulo pulmonar y la pleural visceral. Al introducir la cámara en el tórax se verá la
superficie pleural donde se encuentra el nódulo teñida de azul procediendo a la resección
pulmonar.
Revisión de la literatura: Resultados.
Según los datos publicados por Yang et al. [24], en 23/25 pacientes (92%) se consiguió
localizar correctamente la lesión pulmonar. El tiempo medio de localización fue de 46 min
y el tiempo medio quirúrgico de 109 min. 2 pacientes (8%) presentaron complicaciones
durante la fase de localización (punción hepática transdiafragmatica, neumotórax
completo). Resultados igualmente exitosos fueron publicados por Hsieh et al [25] aunque
los autores concluyeron que el futuro de esta técnica debe ir encaminado a disminuir el
tiempo de marcaje y minimizar la exposición a la radiación. A pesar de los óptimos
resultados iniciales, se necesitan estudios prospectivos randomizados adicionales que
reafirmen y le den solidez científica a esta técnica.
4. Ultrasonografía intratorácica
El uso de la ultrasonografía intratorácica para la detección de nódulos pulmonares es una
técnica ya descrita desde los años 90 [26]. Esta técnica presenta una serie de limitaciones
que hicieron que cayera en desuso durante muchos años. Debido a los artefactos
causados por el aire, el pulmón debe estar completamente colapsado y parcialmente
sumergido en agua, no siendo útil en paciente con pulmones enfisematosos. Además es
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un técnica altamente operador-dependiente, lo cual requiere una curva de aprendizaje
dificultosa. Sin embargo, esta técnica reaparece recientemente debido a la creciente
detección de nódulos pulmonares de pequeño tamaño y al auge de los procedimientos
quirúrgicos mínimamente invasivos. Este hecho ha llevado a Ujiie et al. [27] a diseñar un
nuevo modelo de toracoscopio (XLTF-UC180, Olympus Medical Systems Corp.) con una
sonda de ultrasonidos integrada en el extremo de la cámara. 28 de 30 pseudo-tumores
(93.3%) fueron exitosamente detectados en modelos animales (Tamaño tumoral: 8.5 ±
2.1 mm; profundidad: 7.4 ± 7.5 mm). En 2 casos, las lesiones no fueron detectadas debido
a la presencia de aire perilesional. Anteriormente, Kheraba et al. [28] ya habían probado
otro modelo de sonda ultrasonográfica no integrada (Aloka UST-5536-7.5; Hitachi Aloka
Medical, Ltd, Hitachi, Japan ) consiguiendo detectar el 93% de los nódulos pulmonares
(Sensibilidad 93%. Valor predictivo positive 100%).
Aunque hoy en día el uso de la ultrasonografía intratorácica videoasistida como
herramienta única para la detección de nódulos pulmonares sea controvertida y limitada,
esta técnica posiblemente pueda jugar un papel interesante y valioso como complemento
a otras técnicas hibridas confirmando la localización de lesiones pulmonares una vez
marcadas.
5. Técnicas combinadas.
Existen un par de casos publicados en la literatura [29-30] donde se describe el abordaje
híbrido mediante la combinación de varias de las técnicas citadas anteriormente. En la
actualidad no disponemos de datos suficientes como para evaluar estos procedimientos
combinados y su aportación es meramente anecdótica.
13
El futuro de la Cirugía Torácica Híbrida
En pocos años, los procedimientos híbridos serán considerados una superespecialización
consolidada dentro de Cirugía Torácica debido a la necesidad cada vez mas frecuente de
utilizar este tipo de técnicas. La tendencia a simplificar y acortar el tiempo de los procesos
oncológicos diagnóstico-terapéuticos hará que aumente la aceptación e inversión en este
tipo de técnicas y, sin duda, los quirófanos híbridos estarán cada vez mas presentes en
los hospitales.
El futuro de la Cirugía Torácica Híbrida va encaminado al desarrollo de nuevos
dispositivos que permitan integrar imágenes de alta definición en tiempo real con
procedimientos quirúrgicos cada vez menos invasivos. Recientemente han salido al
mercado nuevas plataformas de navegación, tanto endoscópicas como transtorácicas,
que permiten navegar por la cavidad torácica de una forma sencilla y segura alcanzando
nódulos pulmonares con una alta precisión. Además, el diseño de nuevos catéteres
transbronquiales dirigidos por estas plataformas de navegación permitirá tratar lesiones
pulmonares periféricas mediante radioablación o inyectando directamente fármacos
quimioterápicos o inmunoterápicos en el tumor aumentando así los niveles intratumorales
de fármacos y disminuyendo la toxicidad sistémica.
Respecto al marcaje de nódulos pulmonares, uno de los avances más esperados es la
creación de marcadores emisores de frecuencia que permitan no solo localizar la lesión
pulmonar sino también medir el margen de resección pulmonar mediante un sensor
localizado en la endograpadoras que detecte las señales emitidas por el marcador.
Conclusiones
Los procedimientos híbridos torácicos son técnicas novedosas cada vez más frecuentes
debido al aumento de la detección de nódulos pulmonares subcentimétricos y/o de
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consistencia subsólida o en VD. En la actualidad existen numerosas técnicas híbridas que
han demostrado ser reproducibles, seguras y eficaces, y con beneficios claros sobre las
técnicas clásicas secuenciales. El trabajo en equipo y coordinado de grupos
multidisciplinares es esencial para el correcto desarrollo de un programa de
procedimientos híbridos en Cirugía Torácica. En el futuro, El desarrollo de nueva
tecnología, sistemas de navegación así como la creación de nuevos dispositivos
inteligentes de marcaje aumentará la precisión de estas técnicas híbridas.
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Tablas
Obligatorio Recomendable Opcional
Mesa quirúrgica con tableros Ultrasonografía endobronquial PET

flotantes, flexibles y (EBUS)
basculantes
Lámparas quirúrgicas Broncoscopia guiada por RMN
navegación electromagnética
Máquina de anestesia Ultrasonografía pulmonar Cirugía Robótica (Da

intraoperatoria ®
Vinci Surgical System )
Columna de suministros
Tomografía computarizada de
haz cónico (CBCT)
Software correspondiente del

CBCT
Monitor grande colgado sobre

raíles.
Monitor/es laterales
Cámara toracoscópica 2D o
3D
Tabla I. Componentes del quirófano hibrido para la realización de procedimientos
torácicos.
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Autor Pacientes Edad Característica Tamaño Distancia Tipo de Éxito del Complicaciones Neumotó Tiempo de Abordaje Complicaciones Mortalidad
(Año) (n) media radiológica del nódulo nódulo a marcaje marcaje r/c marcaje rax r/c marcaje quirúrgico postop. portop.
[Ref] Lesiones (años) nódulo (mm) pleura marcaje (min.)
(n) Género visceral
(♂/♀) (mm.)
Gill et al. 23 65 Sólido: 8 13 NE Arpón 87% 8.6% 8.6% 39 VATS: 100% 13% 0%
(2015) 23 ♂7 Semisólido o VD: RATS: 0%
[7] ♀ 16 15
Stanzi et al. 10 NE Sólido: 9 13 9 - 22 Arpón 90.9% 0% 0% 30 VATS: 100% 0% NE

(2018) 12 Semisólido: 3 Microcoil RATS: 0%
[8] VD: 0
Chu et al. 32 NE Sólido: 0 5 12.5 Arpón 100% 0% 0% 8.4 VATS: 100% NE NE

(2014) 41 ♂ 15 Semisólido: 0 RATS: 0%
[9] ♀ 17 VD: 41
Kostrzewa et 15 63 Sólido: 7.7 15.1 Arpón 93.7% NE NE 35 VATS: 100% NE NE

al. 16 ♂5 Semisólido: RATS: 0%
(2017) ♀ 10 VD:
[10]
Yu et al. 32 55.1 Sólido: 11 9.1 10.8 Arpón 100% 47% 47% NE VATS: 100% 3% 0%
(2018) 32 ♂ 13 Semisólido o VD: RATS: 0%
[11] ♀ 19 21
Chao et al. 95 56.3 Sólido: 48 7.9 10.0 Arpón 98% 4% 3% 20.5 VATS: 100% NE 0%
(2018) 100 ♂ 55 Semisólido: 0 Tinta RATS: 0%
[12] ♀ 40 VD: 52
NE: No Especificado; VATS: Cirugía Torácica Video-Asistida; VD: Vidrio Deslustrado; RATS: Cirugía Torácica Robótica-Asistida
Tabla II. Marcaje de nódulos pulmonares mediante inserción transtorácica de agujas metálicas: Revisión de la literatura.
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Autor Pacientes (n) Edad (años) Característica Tamaño Distancia Tinta Porcentaje Complicaciones Tiempo de Abordaje Resección pulmonar Complicaciones Mortalida
(Año) Lesiones (n) Género (♂/♀) radiológica del nódulo nódulo a éxito del r/c marcaje navegación quirúrgico final postop. d portop.
[Referencia] nódulo (mm.) pleura marcaje (min.)
visceral
(mm.)
Luo et al. 24 58 (44-78) Sólido: 15 (50%) 11 (6 – 19) 15 (1 – 31) AzM + 100% 4.2% 18 (13 – VATS: 24 Cuña: 8 (33.3%) 0% 0%
(2017) 30 ♂8 Semisólido: 7 Fibrina 120) (100%) Lobectomía: 16 (66.6%)
[18] ♀ 16 (23.4%)
VD: 8 (26.6%)
Awais et al. 29 66 Sólido o semisólido: 10 (4 – 27) 13 (3 – 44) AzM 100% 0% 9.7 VATS: 17 NE 6.8% 0%
(2016) 33 ♂ 16 (55.2%) 23 (79.3%) (59%)
[19] ♀ 13 (44.8%) VD: 6 (20.7%) RATS: 12
(41%)
Muñoz- 17 59.8 Sólido: 10 (53%) 9 (4 – 32) 9.5 (1 – 32.5) AzM 79% 0% NS VATS: 15 NE 0% 0%
Largacha 19 ♂ 3 (18%) Semisólido: 6 (31%) (88.2%)
(2017) ♀ 14 (82%) VD: 3 (16%) RATS: 2
[20] (11.8%)
Bolton et al. 19 59 NE 18 (8 – 40) NE AzM 100% 0% 28 (17 – RATS: 19 Cuña: 5 (26%) 0% 0%

(2014) 19 ♂ 5 (26%) 40) (100%) Segmentectomía: 6 (32%)
[21] ♀ 14 (74%) Lobectomía: 8 (42%)
Marino et al. 70 57 NE 8 (4 – 17) 6 (1 – 19) AzM 97.2% 0% NE VATS: 70 Cuña: 49 (70%) 4.28% 0%
(2016) 72 ♂ 41 (58.6%) (100%) Segmentectomía: 10
[22] ♀ 29 (41.4%) (14.2%)
Lobectomía: 11 (15.8%)
Tay et al. 6 NA Sólido: 3 (50%) 21.2 (15 – 2.2 AzM or 100% NE NE VATS: 6 Cuña: 6 (100%) NE NE
(2016) 6 NA Semisólido: 0 (0%) 25) IC (100%)
[23] VD: 3 (50%)
NE: No especificado; AzM: Azul de Metileno; IC: Indigo Carmin; VATS: Cirugía Torácica Video Asistida; VD: Vidrio deslustrado; RATS: Cirugía Torácica Robótica.
Tabla III. Marcaje con tinta mediante broncoscopia guiada por navegación electromagnética: Revisión de la literatura.
18
Figuras
Figura 1 – Quirófano híbrido en el Hospital Cleveland Clinic Abu Dhabi.
Figura 2 - Número de artículos sobre procedimientos hibridos publicados por año hasta
Diciembre 2018
19
Figura 3 – Difusión de los procedimientos híbridos en el mundo.
20
Figura 4 – Proceso de marcaje de nódulos pulmonares mediante diferentes técnicas
trasntorácicas.
21
Figura 5 – Proceso de marcaje con tinta de nódulos pulmonares mediante broncoscopia
guiada por navegación electromagnética.
22
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27

Procedimientos Hibridos en Cirugia Toracica - Presente y Futuro.

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Procedimientos Hibridos en Cirugia Toracica - Presente y Futuro.

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Procedimientos Híbridos en Cirugía Torácica: Presente y Futuro.

PROCEDIMIENTOS HIBRIDOS EN CIRUGIA TORACICA: PRESENTE Y FUTURO.

Servicio de Cirugía Torácica.

Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.

Rúa da Choupana s/n, CP 15706, Santiago de Compostela, España.

Servicio de Cirugía Torácica.

Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.

Rúa da Choupana s/n, CP 15706, Santiago de Compostela, España.

Teléfono: +34981950000 (Ext 460630)

El desarrollo constante de nuevas tecnologías durante los últimos años ha permitido la

posibilidad de integrar en tiempo real imágenes radiológicas y procedimientos quirúrgicos

mínimamente invasivos en una misma sala operatoria. Este concepto es el que

conocemos hoy en día como cirugía híbrida.

especialidades quirúrgicas como Cirugía Cardiovascular o Neurocirugía, su aplicación en

Cirugía Torácica es relativamente reciente y se utiliza fundamentalmente para la

localización y resección de nódulos pulmonares de forma simultánea durante una única

La presencia de un nódulo pulmonar periférico de características subsólidas o en vidrio

La detección de este tipo de nódulos mediante palpación digital no siempre es sencilla a

través de cirugía mínimamente invasiva, requiriendo en ocasiones realizar una

y marcar de forma precisa este tipo de lesiones pulmonares y posteriormente resecarlas,

evitando así la realización de toracotomías y resecciones pulmonares mayores.

¿Que es un quirófano híbrido?

multidisciplinar de alta complejidad estructural y tecnológica donde se pueden combinar

procedimientos radiológicos o neumológicos intervencionistas con intervenciones

quirúrgicas mínimamente invasivas, ya sea mediante Cirugía Torácica Video-Asistida

(VATS) o Cirugía Torácica Robótica (RATS), en un único proceso diagnóstico-terapéutico.

convencional. Adicionalmente se requiere un apropiado entrenamiento y formación de un

grupo de trabajo de entre 8 y 20 personas, que proporcione una correcta seguridad,

que el tiempo de implementación de los quirófanos híbridos desde su planificación hasta

su puesta en marcha pueda ser de uno a dos años [1].

constituir un quirófano híbrido para procedimientos torácicos. En la Tabla I se propone

una lista de dispositivos agrupados en tres clases según su importancia y obligatoriedad.

híbrida es la Tomografía Computarizada de Haz Cónico (Mas conocida por su siglas en

inglés CBCT, Cone-beam Computed Tomography). Este dispositivo de imagen consta de

del paciente en múltiples planos. La reconstrucción de estas proyecciones proporcionará

convencional. Por tanto, el CBCT nos va a permitir obtener imágenes intraoperatorias de

híbridos torácicos es la broncoscopia guiada mediante navegación electromagnética. Este

virtual 3D previamente creada en base a imágenes radiológicas preoperatorias. Ng et al.

guiada por navegación electromagnética en un quirófano híbrido. Los autores

demostraron que el CBCT mejora la precisión y la efectividad de la broncoscopia ya que

subcentimétricos donde la fluoroscopia no es suficientemente sensitiva como para

confirmar el éxito de la navegación.

El EBUS radial es otro de los instrumentos testados para el marcaje de nódulos

comparación con otras técnicas, su utilización probablemente se ha visto frenada por el

desarrollo paralelo de tecnologías mas modernas, complejas y de mayor precisión.

Otros sistemas de imagen como la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) o la

su elevado coste y escasa disponibilidad, por lo que su utilización y aplicabilidad está

Aceptación y difusión de los procedimientos híbridos en Cirugía Torácica

La realización de procedimientos híbridos torácicos ha ido aumentando de forma

reto para su localización intraoperatoria. El aumento de este tipo de lesiones pulmonares

podría estar relacionado con la mayor presencia de unidades altamente especializadas de

diagnóstico rápido de cáncer de pulmón así como con la creciente implementación de

programas de screening mediante TC de baja dosis de radiación. Adicionalmente, los

dificultan la palpación digital y exploración del parénquima pulmonar.

aproximado de la difusión de los procedimientos híbridos torácicos a lo largo de la

geografía. En la Figura 3 se observa claramente como Estados Unidos y el Sudeste

heterogénea puede estar influenciada por el elevado desarrollo tecnológico y estructural

Aplicaciones del quirófano híbrido Cirugía Torácica

marcar nódulos pulmonares periféricos como parte del proceso híbrido.

1. Inserción transtorácica de agujas metálicas (arpón, microcoils, fiducials)

La localización de un nódulo pulmonar mediante la inserción transtorácica de un arpón es

ventajas respecto al abordaje clásico secuencial en dos tiempos. Evita el malestar y

estrés del paciente durante su traslado al quirófano, disminuye la probabilidad de