rie La historia de Josie King lll y © ©) Ng Salud ria ‘We Inne vec ian y Calidad PAGENTE psecretaindice O Editorial. O La historia de Josie King - O Resultado del ejercicio 1 O Ejercicio 2 editorialLa historia de Josie King a No soy ni doctora o enfermera ni de modo alguno una experta en el campo de la Seguridad del Paciente. Soy una madre que ha visto el lado mas oscuro de un hospital. Mi hija Josie murié el 22 de Febrero de 2001 por una cascada de errores médicos en uno de los mejores hospitales en el mundo, Johns Hopkins. Mi meta es prevenir que Io que le sucedié a Josie JAMAS vuelva a sucederle a ningiin nifio. En los cuatro afios desde que Josie murié hemos formado una sociedad con Johns Hopkins para hallar maneras de lograr esa meta y ayudar a otros hospitales a convertirse en més seguros, pero el progreso ha sido lento y la gente sigue muriéndose innecesariamente. Espero que al compartir mi historia con ustedes entenderdn mejor el problema tal como se ve desde la perspectiva del paciente y quizés darse cuenta de /a importancia de encontrar un modo de arreglar este sistema roto que nos decepcioné a mi y a otras 98,000 personas en Estados Unidos de América. Josie tenia 18 meses. Tenia ojos cafés y cabello castafio claro. Le encantaba bailar y recién habia aprendido a brincar en el trampolin con sus hermanos mayores , Jack, Relly y Eva En Enero de 2001 Josie fue admitida en Hopkins luego de suftir quemaduras de primero y segundo grado por meterse en una tina de agua caliente, Dos dias antes de que fuera a regresar a casa murié por deshidratacién severa y mal uso de narcéticos. Josie pas 10 dias en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos. Yo estaba constantemente a su lado y ponia atencién a cada minimo detalle de los cuidados de doctores y enfermeras. Me uni a ellos y estaba en constante asombro de la atencién médica que recibia. Josie estaba sanando maravillosamente y fuimos transferidos al piso de cuidados intermedios con la expectativa de ser enviados a casa en pocos dias. Jack, Relly y Eva se preparaban para la celebracion de bienvenida a casa Empecé a notar que cada vez que Josie vela una bebida gritaba por ella y pensé que era extrafio. ‘Se me dijo que no la dejase beber. Mientras que luna enfermera y yo le dabamos un bafio, ella chupaba furiosamente una tela de bafio. Esa Roche cuando la acosté noté que sus ojos se ponfan en blanco. Le pedi a la enfermera llamar al doctor. Ella aseguré que sus signos vitales estaban bien, pedi que otra enfermera la revisara. De nuevo se me aseguré que todo estaba bien y que debia ime a casa a dormir. Liamé en dos ocasiones durante la noche, pero cuando regresé a las 5:30 de la mafiana vi que Josie no estaba SEGURIDAD | 2Cea ee eM oa Re ec ee Red CO cee OR UCR cL Leen et eee ec Meee ea See Mu CMO Ce eet me eae hd CR cE a CC umc eee eee oe Ce en See ees ee er) Cee Ce Rec ry SCR eC RR un oan ed Teele Se Re Me ee Ce Nee MC en ec] ee ee Ne ee Meee cee nc) Cee eMC ee nsec eee eet nae RC ec) AO ee eM oe an Seer ewe ee) Peo ee ence ee ore Bod eR a ead Be tee ed Ce Ree ee ae ee Reed eR ec occ Lay Josie se le retiré el apoyo vital. Murié en nuestros SRR ae oo eer acu Te Rs Mee oad por errores en la atencién médica no fue la culpa de un doctor o alguna enfermera, o un punto decimal mal colocado, fue el resultado de una completa carencia de comunicacién entre los diferentes equipos. Fue el resultado de que los De eee utc Me Me ee Cen ee er ee eee ON eu een ee Eee identificado su abrumante sed y Ia hubiera eee Cee te ee eee eee ee ee ee ae Rae CN Re ee eeeer Re Re aay sido distinto. Creo que si hubiese existido en ee eee cue eter) Cee ea non Te en nec ey eS eo sd ee ee es aC causar que te pudras 0 puede impulsarte hacia Cee etc od Dae eee ue propio dolor. Mis tres hijos restantes eran la tnica razén para salir de cama. Algin dia les diré como SMR MRR eee Se CR Dee oe em enced Ce ete ea me ey Ree CC ey Cee Re et ee a del Centro Infantil, George Dover, vino a nuestra Ce eee ed oes Der ee eae De ee eC eR Bees eae cea} een eu a Se Coe LE Re ee eae Sas ae) ee ee eC ee em cue er eg ean diganos la verdad y por favor arreglen el Pee neg em ee cd Te Ren en ced Tee Od See ee ee Eo eee aca ed See meee ae Re De ee ei eo SE eee oe eta ses es ene ecuencesiy URIDADQuisiera compartir con ustedes algunos de los ‘cambios positivos resultantes de la muerte de Josie. La primera cosa que hicimos fue usar el dinero del arreglo para crear el Programa de ‘Seguridad del Paciente Pediatrico Josie King en la UCIP en Hopkins. Este programa fue creado on la ayuda del Dr. Peter Pronovost y esté disefiado para facilitar la comunicacién, mejorar el trabajo de equipo y crear una nueva cultura basada en mantener seguros a los pacientes. Ha estado vigente por tres afios y se ha difundido a otras unidades dentro de Hopkins. Hace algunos afios di un discurso en una cconferencia del IHI. Oourrié que alguien lo filmé y lo convirtié en un video, desde entonces ha sido enviado a cientos de hospitales alrededor del mundo y ha sido traducido a hebreo y castellano. Existen dedicados profesionales de la salud que quieren hacer cambios pero requieren de ayuda, ellos usan esa cinta para inspirar esos cambios. A cambio de las cintas, los hospitales hacen una donacién a la fundacién Josie King, ese dinero se utiliza entonces para iniciativas de Seguridad del Paciente Hemos pasado algin tiempo con estudiantes de medicina, de enfermeria y de leyes y hemos compartido nuestra historia con ellos con la esperanza de que ellos quedarén inspirados para ver, escuchar y comunicar. Una vez di una charla a algunos estudiantes de medicina de Johns: Hopkins y les pregunté si alguno de ellos habla escuchado acerca del reporte IOM, “Errar es: Humano”, ninguno levanté la mano. Yo estaba azorada. ¢Cémo es que a estos estudiantes se Jes ensefia a tratar y a curar Diabetes, Cancer, SIDA y enfermedades cardiacas, y sin embargo eonocen tan poco acerca de una epidemia llamada errores en la atencién médica la cual es: una causa principal de muerte en Estados Unidos: de América?. Esta préxima generacién debe: tener una profunda comprensién de la seguridad del paciente y de la prevencién de los errores en la atencién médica. Necesitan tomar conciencia de la devastacién que los errores en la atencién médica pueden causar. Hemos trabajado con senadores y legistadores en los niveles local y nacional para enfatizar la necesidad de mejorar la Seguridad del Paciente, incluyendo la formacién del Acta Josie King, legistacién escrita por el congresista Patrick Kennedy de Rhode Island, Hemos trabajado con Albert Wu en Johns Hopkins Para crear un video instructive acerca de la importancia de la revelacion y de cémo los hospitales deben abordar a las victimas cuando ha oourrido un error. Trabajamos con el Dr. Peter Provonost para ayudar a hacer de su Programa Comprensivo de Seguridad Basado en Unidad (CUSP) algo que todo hospital en el mundo pueda y deba implementar. Juntos hemos formado el Grupo de ‘Seguridad del Paciente (Wiw.patientsafetygroup.o7g). El Grupo de Seguridad del Paciente ofrece una versién para computadora del CUSP llamada eCUSP. Esta herramienta habilta a los hospitales para rastrear asuntos de seguridad, monitorear y administrar proyectos de seguridad, mejorar la comunicacién, identificar y arreglar problemas antes de que se conviertan en errores trégicos. Han hecho contacto con nosotros Varias familias que han sido afectadas por errores en la atencién’ médica. Mi computadora esta repleta de historias descorazonadoras. Intentamos hacer lo poco que podemos para ayudarles, pero esto nunca es suficiente,De ee ene) Se ee CO eee) eee ey Te Ce Se ee Red Sear Ce Denn a Se ee Seu ome aad ee eo Cees ee oe “Condicién H” (por Help, ayuda) Cee es ee een ae nd ahora la Condicién H esta Dea Cee Cod a.una Condicion H. De ec ay aC Ce ae aD Ce eee eC Se eT ee et ama ot aT Cee eC Rec gag ert) ee ee ec Geeta eR Ceo Dee eee et cn Cee ee eee eee eee gece Tee te ncaa De ice eck ng eee ee Saeco Od Dee ea oe Reed Cee ec Reece SU Ce ed Ce ee Na eed Se to Unk Sed Sere Cn cd Ce ee em Cee a ema ee ER) CTD CR eee) Ce eee geet or eer ead Ce ee Ce cn eee CU ee ee ae od Ce eee em oe Oe ced Ce ead Se ken ac en) hacerle dafio a Josie. Ningun doctor o enfermera Cae MCU CC ee Ce IC ea aes Cee es ee ecu os Ce en Cun eased Dt ke Rod eee Gracias por tomarse el tiempo de leer mi historia, Ce Rn See eae eed Bee eee ee Cue ed Po ee ee ee Ce aea SORREL KING SEGURIDAD | 6