Pertanyaan untuk Master Plan Pencapaian ODF di Kota Sukabumi

DATA PEWAWANCARA DATA RESPONDEN (HARUS LENGKAP)

Nama : No.Que: Nama: Pendapatan per Bulan :
Tanggal : Gender: LK / PR a. < 500.000
Dicheck oleh Koord. Survey Kecamatan Usia : tahun b. 500.000 – 1.500.000
Tanda Tangan Koord. Survey: Pekerjaan: c. 1.500.000 – 5.000.000
Kelurahan Pendidikan: d. > 5.000.000
NO/SD/SMP/SMA/PT
RW / RT Agama :I / K / P / B / H
Etnis :
1. Apakah responden memiliki jamban dirumah?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah memiliki Septik Tank untuk pembuangan limbah (BAB) dirumah?
a. ya b. Tidak
3. Jika ya (septick tank) berapa tahun sekali pengambilan lumpur septik tank (sedot WC/kuras) dilakukan:
a. ≤ 2 tahun sekali b. 2-4 tahun sekali c. > 5 tahun sekali d. Belum pernah sama sekali
4. jika tidak punya septic tank kemanakah pembuangan air limbah BAB ?
a. sungai b. selokan c.septik tank komunal d. Lain-lain, sebutkan ..............

Observasi jamban:
1. Mudah dibersihkan dan aman digunakan
a. Ya b. tidak
2. Dilengkapi dnding dan atap pelindung
a. Ya b. tidak
3. Penerangan dan ventilasi?
a. Sangat baik b. Baik c. Cukup d. Kurang e. buruk
4. Lantai kedap ari dan luas ruangan memadai
a. Ya b. tidak
5. Tersedia air dan alat pembersih
a. ya b. Tidak

observasi septik tank:

1. Jarak minimal dari sumur air bersih sekurangnya 10m?
a. ≥10m b. < 10m
2. Untuk membuang air keluaran dari septic tank perlu dibuat daerah resapan dengan lantai septic tank
dibuat miring kearah ruang lumpur.
a. Ya b. tidak