"KRAJINA OSIGURANJE” A.D. BANJA LUKA| ul, Brage Pantiéa br. 2 NEZGODA 7000 Banja Luka I Tel 051/228:00, os 1228-848, Polca be. Fax 051228844 Stota br. PRIJAVA NESRETNOG SLUCAJA Ugovarag -sesseseeeseteeseeseesseeneee Osiguranik 1. a) Prezime, ime | ovo ime osiguranika a) ») Tatna adresa tbroj poste » ©) Zanimanje a 9) Datum i mjesto todenja a 2, Mjesto | datum deBavanja nosretneg slucaya 20....g0d. u éasova 8, Onis kako je do nesretnog slusaja daslo pil kakvom postudz kag uztoka | koje povrede je prouzrokovaa 4, Dijagnoza 0 povred! iz zdravstvenog kartona 5. Imena i adrese o¢evidaca nesretnog slutala . Koja zdrevelvena ustanova je pruzla prvu pomos? 7, Kod koje zdravsivens ustanove se sada ei? ©, U kojo] ambulant s9 nalazi zdravstveni karton osiguranika? ®. a) Dali jo povrjadon rane pretpio 7 kal olosny povrodu, Kak hada? ») Dalla rai povreda mala 2a e posllece raj fvaldtet'v Kom 8 Stepenu? ©) Dall fa povrladen| pie nesretnog so shiGaja bio potpune zérav ie vec a ranje ejlimiére bo nespasaoan zarad? son ©) Usled toga: da je uses botest 4 {oleene mano Ysieenog nedostat, ap kom stepen? «) Alo je vo6 imo kakvu tislesnu menu itnedostataknaves u Gemu se sastojale? ° 70, Dalesank ymarenwnasanta nesraineg Svea io pod ulcajem ahohola? Tht e stepan akcholsancct? 11. Dal je po prjavijenom sluéaju vodena Istraga | kolo organ tu istragu veslo? 12. Dall pored ovog imate osiguranje od nokog crugog osiguravajusag drustva? u eestcscecees BO sooo GO. iiorisnik osiguranja} (poipis Ugovarata}ZA OBAVEZE PO KOLEKTIVNIM OSIGURANJIMA ‘Obavezno popunjava i ovjerave Poslodavac-ugovaraé osiguranja’ Ovim potvrdujem da je povriiedeni radhik-cas...... zaposlen-a u ovom Preduzeéu neprekidno od: 20... god. te da je osiguran-a od postiedica nesretnog sluéaja, Koleitivnim osiguranjem kod “Krajina osiguranje” AD Banja Luka. polisom bro} ldata dana: 20..... godine. Ukoliko se premifa osiguranja podmiruje iz PLATE radnika: Potvrdujemo, de je u momentu deSavania nesretnog slutaja za imenovanog plaéena premija za mjesec u kome: se povrijedio t. za viijeme od: 20... godine do 20.... godine u lanosu od: I zaveden u platnom spisku pod brojem Ukoliko se premija osiguranja, podmiruje iz Poslodavac-ugovaraé osiguranja Potvrdujemo da je iznos mjeseéne, godisnje premie za radiika, u iznosu od kM Fzmiten dana ........se0:20,-.. Godino, 2a poriod Od .....ceses 20s... GOING AO ......ss+s+- 20.... godine. Voces Se GAMA es seeenesee 20... GOdine. Potpis i petat ‘Ovjera podataka za sluta] smrti (Ovim potvidujemo da je rade... ese seseseeseeee iz bio u radnom odnosu kod oveg Preduzeéa od dana ....... 20.... do dana 20... godine, LUjecno ovjeravamo da neposredno pred smrt imenovani-na nije bio na bolovanju za period od dana «- 20....do dana... .-20....i da je za umrlog placena premija kolektivnog osiguranja i za vrljeme bolovania. u dana 20 Potpis i pedat