Núcleo de Procedimentos Integrados 3- Aula 2 1

Regeneração Proteticamente Guiada- RAPG

• Regeneração óssea após exodontias, sem enxertos, membranas e retalhos

↪ RAPG é uma técnica que só pode ser usada após extração dentária. “Ah, mas meu paciente extraiu o dente mês
passado”, “meu paciente extraiu o dente há 10 anos atrás” ... Já não dá para fazer RAPG. Essa técnica tem que ser
feita no momento da extração e é uma técnica de regeneração óssea que não usa enxerto, não usa membrana e não
se faz retalho. É uma técnica mais simples de regeneração óssea.

O que ocorre após a perda de um elemento dentário?

↪ Antes de entrar propriamente na técnica, vamos entender o que acontece

quando se extrai um dente. Todos nós sabemos, desde a morfologia de cabeça e
pescoço (anatomia 2), a gente sabe que isso ocorre pois pegamos um crânio seco,
sem ainda nem pensar muito, e vemos que aonde aquela pessoa em vida perdeu
os dentes, o osso está reabsorvido, como o da imagem, então a gente
intuitivamente já sabe que quando perde dente, o osso reabsorve/remodela. Mas
o mais importante para nós, dentistas, é saber o quanto reabsorve, porque até o
leigo/paciente sabe que o osso reabsorve.

• Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic
12-month prospective study/ Cicatrização óssea e alterações do contorno dos tecidos moles após extração
de um único dente: um estudo prospectivo clínico e radiográfico de 12 meses

↪ Esse trabalho foi um estudo

de 1 ano de acompanhamento
dos rebordos após extração.
Não precisamos saber a tabela
toda, pois o mais importante é
sabermos a média da
reabsorção horizontal na crista
do rebordo 12 meses depois, é a
media de todas as áreas...
molar, pré, canino (balãozinho verde). E na tabela também estratifica só nos molares, só nos pré-molares... então a
media de perda de espessura é 5,9 – 7,7mm, esse é o valor médio. Ou seja, um ano após as extrações, vamos perder
mais de meio centímetro de osso na crista do rebordo. Se perdermos 0,5cm de osso no central fica um “buraco”
enorme e depois ao realizar a prótese, o dente ficará enorme em relação aos outros dentes, vai ficar feio. Então
devemos nos preocupar com isso pois é uma coisa muito relevante. Esse trabalho avaliou todas as regiões e fez a
média um ano depois.

• Ridge Alterations Post-extraction in the Esthetic Zone: A 3D Analysis with CBCT/ Alterações da crista pós-
extração na zona estética: uma análise 3D com CBCT

↪ Já esse trabalho avaliou

a reabsorção óssea na
crista só na região anterior
da maxila, que é a região
estética. Se perder 0,5cm
de osso no segundo molar
superior não aparece,
então “menos pior”. Mas
então, o que esse pessoal
 Núcleo de Procedimentos Integrados 3- Aula 2 2

fez foi tirar os dentes/ extração na região anterior da maxila e logo após realizaram a tomografia, então todos os
pacientes desse estudo tinham a tábua óssea vestibular, e eles esperaram 8 semanas após a extração para repetir as
tomografias. Nessa segunda tomografia viram que dava para dividir as pessoas em 2 grupos: os pacientes que
tinham a tábua óssea vestibular espessa e os pacientes que tinham a tábua óssea fina. Mas o que osso espesso e
fino? Eles definiram que osso espesso (da tábua óssea vestibular) é aquele com mais de 1 mm, e os com menos de 1
mm, são considerados fino. A partir disso, observaram que quem tinha osso fino perdeu mais de 7 mm de altura do
osso vestibular. Quando perde osso vestibular no sentido vertical também perde no sentido horizontal, pois o
alvéolo está vazio. Então esses pacientes em 8 semanas perderam mais de 0,5cm de osso na crista do rebordo.

↪ Professor conta um caso de quando era recém formado e estava começando. Conta que logo ao se formar quem
atendia eram seus colegas “não dentistas”. Um dia, no consultório, chega um amigo e fala que outro dentista o
mutilou, isso há mais de 30 anos (esse outro dentista também era amigo do prof.) e por sorte do prof., o seu amigo
“mutilado” não foi antes em seu consultório e sim no do outro amigo dentista. O “mutilado” era professor de boxe,
e lutando machucou o incisivo central, fraturou, e ao ir ao consultório anterior teve seu dente extraído, como era
feito há 30 anos atrás. 8 semanas depois ficou um “buraco” na região anterior e foi ao consultório do prof. falando
que foi mutilado. O outro dentista não o mutilou, pois a realidade de 30 anos atrás era essa.

• Analysis of the socket bone wall dimensions in the upper maxila in relation to immediate implant placement/
Análise das dimensões da parede óssea do alvéolo na maxila superior em relação à colocação imediata do
implante

↪ Podem perguntar
quantos % da população
tem tábua óssea vestibular
fina, com 1 mm ou menos,
e o prof. responde com
outro artigo que mostra
que a grande maioria dos
pacientes, 87%, tem tábua
óssea vestibular fina na
região anterior da maxila.
Então, agora a necessidade estética aumentou muito, é
diferente do passado, não podemos fazer com o
paciente o mesmo que foi feito há 30 anos. Se perder
osso, ou vai ter que compensar proteticamente ou vai
ter que fazer um pôntico grande, como está ali, ou vai
ter que fazer uma PPR.

↪ Agora, o professor fica feliz que o professor Eduardo da Cirurgia já está ensinando que tem mais de uma maneira
de fazer extração, porque quando ele aprendeu a fazer extração, ele formou em 1987 e o pai dele em 1964, ele
aprendeu a fazer extração igual ao pai, ou seja, cometendo três erros.
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3 erros que (quase sempre) cometemos nas extrações

↪ Que três erros que a gente comete? A gente manda o paciente bochechar com clorexidina, a gente faz a manobra
de Chompret, e nós suturamos. Mas, qual é o problema dessas manobras inocentes?

• Erro 1 – pedir ao paciente para BOCHECHAR com solução antisséptica após a cirurgia
• Erro 2 – manobra de Chompret
• Erro 3 – Suturar

Erro 1- pedir ao paciente para BOCHECHAR com solução antisséptica após a cirurgia

↪ Quando manda o paciente bochechar, o

coágulo está muito pobremente aderido ao
osso. Então, quando faz pressão mecânica, o
coágulo vai embora. Quando o coágulo vai
embora, o osso fica exposto. O osso pode ficar
exposto? Não. O que acontece? A gengiva desce
e forra as paredes do alvéolo, para o osso não
ficar exposto. Mas se a gengiva desceu e forrou,
acabou a chance do osso crescer ali dentro,
porque o tecido gengival chegou primeiro. Então, não pode mandar o paciente fazer isso.
Erro 2- Manobra de Chompret

↪ Manobra de Chompret. Essa extração

o professor fez na PPC. Fez a extração e
antes de fazer a manobra de Chompret,
ele mediu com a sonda periodontal 10
mm de vestibular para palatina. Um
minuto de manobra de Chompret, que é
a compressão bidigital do alvéolo, 10, 9,
8. Um minuto ele reduziu 20% da
espessura do rebordo. Molar. Imagina se
fosse incisivo. Não quer perder espessura, porque quer dar ao paciente o melhor resultado estético possível.
Erro 3- Suturar

↪ E suturar. O professor cometeu essa

extração. Dez, nove, de vestibular até a
palatina. Três pontinhos que foram dados,
cinco minutos, de nove, olha a diferença, um,
dois, reduziu a dimensão vestíbulo-palatina em
quase 80%. O professor está sabendo que o
professor Eduardo está nos ensinando que a
gente também tem que fazer extração
pensando na preservação do rebordo, senão a
gente vai ter que compensar proteticamente.

↪ Quando o professor aprendeu a fazer

extração, quando o pai dele aprendeu a fazer
extração em mil novecentos e sessenta e
pouco, os pacientes iam receber implantes?
Não tinha implante. Quando ele se formou, tinha implante osseointegrado no Brasil? Não tinha. Então, os pacientes
deles, os pacientes dele e os pacientes do pai dele, iam receber uma dentadura e um rot, uma prótese removível.
Tudo bem, não tinha problema. Hoje tem problema.
 Núcleo de Procedimentos Integrados 3- Aula 2 4

• Conclusão: Deve-se estimular a correção conteúdo programático da disciplina de cirurgia, na graduação,

ensinando que há mais de uma forma de fazer exodontia. E que isto seria definido pelo planejamento do
tratamento do paciente.

↪ “Olha, esse paciente aqui quer uma ponte fixa, estética.” Então, pode fazer igual 1960.

↪ Dúvida: Em relação à manobra de Chompret, quando extrai o dente, tem o afastamento das tábuas ósseas... Não,
vamos pegar um incisivo central, a raiz não é cônica? Por que elas vão afastar se a raiz é mais fina? Às vezes pelo
movimento de luxação? Mas a gente não faz extração com fórceps. O professor ainda vai mostrar.

RAPG- fundamentos
Técnicas

↪ O professor vai mostrar a reconstrução alveolar proteticamente guiada. É uma técnica que foi desenvolvida pelo
professor Luiz Dantas, um amigo de uma vida profissional inteira trabalhando juntos na universidade e que,
infelizmente, o COVID o levou logo no início. Garoto forte, atleta, mas problemas, falta de conhecimento científico,
na época tinha nem vacina, foi logo em janeiro de 2020, a COVID começou naquela época, ele idealizou a técnica e o
professor teve a oportunidade de trabalhar com ele por 1994, 2000, 2020, vinte e seis anos.

↪ A primeira publicação deles foi em 2013, eles e o professor Mário Groisman no Congresso IN, e depois fizeram
outras publicações, em 2019 no Congresso da Sociedade Brasileira de Periodontia e o professor vai mostrar o que é
RAPG.

↪ O paciente está com uma fístula. Está

com esse pré-molar perdido. O que vai
fazer? Vai fazer moldagem com alginato e
vai vazar com gesso tipo IV.

↪ Vai pegar o modelo, vai pegar lapiseira de

ponta 0.5 e vai marcar a margem gengival
vestibular e palatina. No modelo de gesso,
antes de fazer qualquer procedimento lá no
paciente, vai remover o dente fora sem
tocar na lapiseira. A margem gengival tem
que ser preservada. Então, tirou o dente.
Depois de tirar o dente, vai escavar um
nicho subgengival de 3mm.
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↪ Vou enviar para o

laboratório e o laboratório vai
fazer uma prótese adesiva.
Prótese adesiva é uma
prótese em que você não
prepara os dentes vizinhos e os retentores ficam colados com cimento adesivo na palatina dos dentes vizinhos,
eventualmente no segundo molar você pode pegar vestibular e palatina.

↪ O laboratório faz o pôntico mas faz entrando os 3mm, nesse mm subgengival intermediário nós vamos fazer uma
canaleta que tem 1mm de altura e 1mm de profundidade, e como eu faço isso? Pego uma broca esférica de 1mm e
dou a volta.

↪ Eu fiz a extração sem retalho, sem fórceps, sem alavanca, usando apenas um instrumento chamado periotomo e
com a sonda periodontal eu afundei na mucosa para mostrar que não tem osso e cimentei. Não teve sutura, não
teve chompret.

↪ 6 meses depois o rebordo está preservado, a dimensão vestíbulo

palatina preservada…Tinha uma perda óssea enorme, já tinha sido
submetida a uma cirurgia paraendodôntica, continuava tendo recidivas
de fístula.

↪ A altura óssea antes do RAPG 5.66 e depois de 6 meses do

RAPG mais de um 1cm, quase 1,5cm de altura óssea, espessura
óssea na crista 1.47, espessura óssea final quase 1cm, sem
enxerto, sem membrana e sem retalho, essa é a RAPG.

↪ Mas eu quero mostrar para vocês rapidamente qual a técnica padrão ouro no mundo e que em alguns casos eu
uso, já usei muito mas em alguns casos não uso mais, é a regeneração óssea guiada, vocês devem ter ouvido falar na
periodontia, é a ROG, tem que usar membrana para regenerar.

↪ Vou mostrar rapidamente, como eu trataria um caso parecido com ROG: Incisivo lateral tá perdido, já foi feito
cirurgia paraendodôntica, não tem osso vestibular e nem osso palatino.

↪ Como é a ROG? Eu afundei e não tenho osso vestibular. Primeiro tem que abrir um retalhão, depois tem que
curetar todo tecido de granulação para ficar assim, só o osso, depois colocar enxerto, depois colocar membrana e
prender essa membrana, além disso eu tive que recortar a membrana para ela ficar bem adaptada ao defeito e
suturo. Espero 6 meses e após 6 meses vou abrir, vou retirar a membrana e observo que formou osso, coloquei um
implante lá, ficou com 2mm de osso no vestibular. Mas eu tive que abrir retalho então como é o pós operatório
disso? É um edema, às vezes hematoma. E um pós operatório de uma extração sem retalho, só com periótomo, é
completamente diferente.

↪ Qual o custo de um enxerto desse? Deve estar uns 700/800 reais, “ah tem enxerto de 100 reais” eu não uso
porque não funciona, ele é muito caro porque não funciona, a membrana custa em torno de uns 600 reais, e põe o
custo também, então a RAPG é uma técnica em que posso atender uma enormidade de pacientes.

↪ Outra coisa, vocês se sentiriam confortáveis em abrir um retalho desse no momento atual da vida de vocês?
Colocar um enxerto, membrana, soltar o retalho, suturar? Não.

↪ Dúvida: Em relação a sutura, porque ela não é importante para deixar o coágulo em posição? Nesse caso vai
deixar o paciente mordendo uma gaze? Não! O pôntico do RAPG fecha completamente o alvéolo, não tem sutura,
ele que dá estabilidade mecânica ao coágulo. Se eu suturasse, perderia espaço.

↪ Agora vou pegar um caso parecido com esses dois, feitos na graduação aqui na faculdade por um aluno de
graduação.
 Núcleo de Procedimentos Integrados 3- Aula 2 6

↪ Essa paciente aqui a história basicamente é o seguinte, paciente relatou que o dentista trabalha com implantes
mas o motor de implante dele quebrou e ele mandou concertar na Itália e não sabe quando retorna, ou seja, o
dentista está pulando fora porque realmente é um senhor defeito ósseo. Tem osso basicamente só aqui em cima,
além da raiz, o cara não se sentiu confortável em operar o caso e tudo bem e ela veio parar aqui na faculdade.

↪ Olha aqui o tamanho do defeito em corte axial.

↪ O aluno moldou, tirou o dente, antes de tirar o dente marcou com lapiseira. Nós fizemos uma sequência de 24
vídeos desse caso e vou compartilhar com vocês, eu peguei uma sequência só para simplificar para vocês. E
colocaram, fez um vídeo didático muito bacana, de uns 4 minutos, e colocou no projeto coordenado pelo professor
João, pela professora Miragaya, então esse vídeo que o Paulo fez também está lá, é desse caso.

• Em qualquer profissão o uso dos instrumentos adequados é um pré-requisito na obtenção daquilo a que nos
propusemos fazer.

↪ Então vamos lá: Com uma lapiseira, ponta 0,5 – não adianta pegar o lápis de cera do sobrinho que tem 5 anos e
está no jardim de infância, porque o lápis de cera é dessa (grande) espessura. Quando a gente for fazer qualquer
coisa na vida, tem que ter os instrumentos certos. Marcou.

↪ Depois de ter marcado, tem um kit de brocas – são quatro brocas. A

primeira broca é uma esférica de 5 de diâmetro para tirar o dente fora. “Ah,
mas eu posso tirar o dente com uma esférica de 1 mm.” Pode, vai demorar
mil vezes mais do que com a de 5. Então a de 5 é só para cortar a coroa fora.

↪ Depois vai ter uma broca, a segunda broca esférica, de 2. Essa é para
escavar o nicho subgengibal. O nicho tem 3, pode chegar a 4, o que não
pode é ser menos de 3, de jeito nenhum. Então, quando a broca de 2 entra
toda na margem gengival, sabemos que está chegando aonde deve.

↪ Depois tem uma troncocônica, a última da sequência. A broca

esférica lateralmente cria retenções e a troncocônica remove as
retenções, ela é subgengival.

↪ A pequininha aqui, de 0.8mm, é para fazer a canaleta no pôntico, a

canaleta no milímetro intermediário.

↪ Então está ai. No vídeo mostrado está removendo a coroa,

terminando de remover a coroa. Atenção: remove a coroa sem tocar
na marca da lapiseira. E se tocar na lapiseira, qual o problema? A
área subgengival vai ficar mais larga vestíbulo-palatinamente. Se ela
ficar mais larga, na hora que cimentar a prótese, a margem gengival retrai, por isso não pode ser mais larga, por isso
tem que respeitar o limite da lapiseira. Não podemos fazer mais larga.
 Núcleo de Procedimentos Integrados 3- Aula 2 7

↪ Então ai a broca de 5 de diâmetro, pode ser de qualquer fabricante.

↪ Agora escava o nicho subgengival de 3 mm. De novo, de forma alguma vai tocar na lapiseira, de forma alguma, vai
escavar subgengival dentro dos limites da lapiseira. E digo mais: não chega essa broca de 2, fica 1 mm afastado da
margem gengival, porque a broca esférica cria retenções. Quando fica 1 mm da margem gengival, deixa um
pouquinho de gesso para a troncocônica terminar de fazer o acabamento da parede
lateral, entendeu?

↪ Com a sonda periodontal, checa, vê se tem os 3 mm. Tem que checar, porque
lembra que a broca é de 2? Se estiver faltando 1 mm, por exemplo na palatina, vai lá
e afunda mais um pouco.

↪ Mesial e distal não tem a papila? Mesial e distal não fica 3, fica 4, 5, depende da
altura da papila. Quem fica 3 é vestibular e palatina, são mais baixar né.

↪ Chequei e está com 3, tudo certo?! Pega a troncocônica e trabalha só as paredes

laterais, sem tocar na lapiseira. A lapiseira é sagrada, é a margem gengival, e a gente
não quer alterar a posição da margem gengival por uma questão de estética. Daí a
gente vai trabalhando.

↪ Então tem a broca de 2, a troncocônica. E ai, preparou o modelo? Manda para o

laboratório.

Fase laboratorial

• O modelo é escaneado e o pôntico é fresado em um bloco de resina.

↪ Observação: Tem um laboratório

excelente na tijuca que sabe fazer
isso maravilhosamente bem. É o
laboratório do professor Paulo
Sérgio.

↪ O professor Paulo Sérgio fez a provisória e mandou.

↪ Quem faz a canaleta é o dentista. Por quê? Porque o técnico do laboratório não tem a menor ideia da importância
da canaleta estar no milímetro subgengival intermediário, então ele vai fazer de qualquer maneira. Você acha que
ele vai utilizar uma broca 0.8? Ele vai usar uma 1.5, vai fazer uma canaleta maior do que deve, e ai, na hora que a
gente faz a extração e cimenta, a canaleta ao invés de estar subgengival, está supra. Então não podemos deixar o
técnico fazer essa canaleta.

↪ A canaleta é 360°. Nunca peguem a prótese e começa a

desgastar vestibular, mesial, palatina, distal, porque se for fazer
nesse sentido, quando chegar lá do outro lado, a vestibular está
numa altura e a que veio está em outra altura. Faça primeiro a
canaleta vestibular, depois a palatina e depois fica fácil, junta uma
com a outra. É só um detalhe, mas faz diferença.
 Núcleo de Procedimentos Integrados 3- Aula 2 8

• O preparo da canaleta no milímetro intermediário é um ponto crítico da técnica. Portanto, deve ser feito
pelo dentista!
↪ Professor fez a vestibular, fez a palatina e vai fazer as proximais para juntar
os pontos. Como eu sei está no milímetro subgengival intermediário? Qual a
prótese que está no modelo? Pega a lapiseira e desenha na prótese e
desenha a altura da margem na prótese, com a lapiseira. Olha, o que sobrou
é a parte subgengival. É no milímetro do meio? Então pronto, faz a canaleta
no meio. Terminou de fazer a canaleta em 360º, retira a luva e vai com o
dedo para verificar se ficou alguma coisa áspera porque aí será necessário
pegar uma broca de acabamento e tirar a aspereza, se deixar alguma coisa
aguda/áspera a gengiva pode fenestrar, pode furar na cicatrização, então
uma broquinha de acabamento, deixar arredondado, por isso que tem que
fazer isso sem luva. Na canaleta isso precisa ser feito tanto na parte de cima
como na parte de baixo. As pessoas perguntam “por que 3mm?” é o espaço
biológico, tem osso dentro do espaço biológico? Não, então não haverá
problema de assentamento da prótese. Se fizer mais profundo, 5mm, pode
ser que na hora de assentar a prótese não encaixe porque bate no osso, por
isso 3mm. Isso só pode ser feito pelo dentista, não deixe o técnico fazer
porque não tem a menor noção do que é RAPG. Continuando o acabamento, vamos usar a broca de acabamento e
polimento para tirar a aspereza.

• Por que 3 milímetros subgengival?

o Para a provisória assentar completamente, evitando tocar no
osso, que impediria o adequado assentamento
o Dentro dos 3 mm, do espaço biológico não há osso.

↪ Então, o porquê dos 3mm, porque dentro do espaço biológico não tem
osso, é certeza que vai assentar.

Desinfecção da provisória

↪ A prótese está pronta para ser colocada na

boca? Não. Vai fazer a desinfecção. Esse é um
trabalho da universidade de Taubaté em São
Paulo. Eles avaliaram uma série de soluções para
desinfecção e eles viram que essa solução de
álcool 70% com clorexidina a 1% foi a que
ofereceu melhor poder de desinfecção da prótese.

↪ Voltando ao Paulo, ele preparou a

prótese, ele fez a desinfecção da prótese,
ele fez a extração com o periótomo (na
UERJ temos um kit de periótomo top de
mundo). A prótese está aqui, lembra o
tamanho da lesão, Paulo está cimentando a prótese.

• Cimento resinoso Dual RelyX ARC

• Em casos onde a retenção estiver reduzida, pode-se optar pelo Panavia.
 Núcleo de Procedimentos Integrados 3- Aula 2 9

↪ Pode usar o relyX arc, que é um cimento resinoso. E pode usar outros tipos de cimento, como o Panavia também.

↪ Tem um detalhe, que o professor está acrescentando resina flow, porque ele
usou uma broca tronco cônica e não tocou na margem gengival, então a parte
mais apical do pôntico é mais fina do que a cervical, só que essa parte apical não
condiz com o tamanho da raiz. Então, ele vai na tomografia e vê que essa raiz
3mm abaixo da margem tem 7mm e a prótese ficou com 5mm, regenerar é
manter espaço. Após a extração ele vai com a resina flow, tinha 5mm e ele coloca
mais 2mm, ficou 7mm. Então o cimento, posso usar Panavia. Pronto, a prótese
cimentada. Pela paciente já era definitiva, ficou super feliz com a estética.

↪ E aí onde tinha 9mm foi para uma altura de 17 mm e olha a espessura na crista: 7,86. Regeneração óssea
feita na graduação. Para fazer RAPG, só precisamos saber de uma coisa, saber fazer dente.

↪ A paciente veio, e na turma passada foi colocado o implante na paciente e agora estão esperando o implante
osseointegrar para fazer a coroa.

↪ Esse é um cara que sabe muito RAPG, professor Paulo. Molar perdido, sem osso, no corte transaxial não tem osso
nenhum na palatina. Esse aqui é o pré e esse aqui é a pós. Veja a espessura que conseguiu na crista, mais de 1cm de
espessura na crista, de uma área que não tinha osso nenhum. A altura do pós, 11, a altura pré 2 a 3mm. Sem
enxerto, sem membrana, sem retalho, sem alavanca, sem fórceps.

↪ Para tirar um dente multirradicular, para fazer RAPG, tem um detalhe, temos que pegar uma broca diamantada,
de ponta fina (2200), e separar as raízes para removê-las uma de cada vez.

Evoluções da Técnica da RAPG

Como otimizar o ganho em espessura óssea no rebordo alveolar:

1 - Colocar a provisória e não mais removê-la durante o período de regeneração óssea (6meses).

2 - Aumentando o comprimento vestíbulo-palatino da porção mais apical do pôntico, para ficar com o mesmo
comprimento vestíbulo-palatino da raiz, 2-3 mm abaixo da JCE do dente, medido através da tomografia.
 Núcleo de Procedimentos Integrados 3- Aula 2 10

3. Como no modelo o desgaste subgengival deve ser feito sem invadir as margens gengivais, a provisória ficará
com dimensão VP, na parte mais apical, menor que o dente. Isto diminuirá em espessura a área regenerada.

4. O milímetro subgengival mais apical da provisória é aumentado transcirurgicamente no sentido VP com resina
flow.

5. Para regenerar é preciso manter/preservar o espaço

↪ Essa técnica da RAPG é de 2007 e a técnica teve uma curva de aprendizado que os profs percorreram e estão nos
passando. No início da RAPG tirava-se a prótese a cada 45 dias para desgastar a parte subgengival, pois acreditavam
que desgastando a parte subgengival iam estar criando espaço para o tecido crescer, mas o contrário acontecia.
Então, hoje colocam a prótese e deixam por um período de 6 meses.

↪ Outra evolução da RAPG trata-se daquilo que foi dito sobre aumentar o milímetro subgengival intermediário com
resina flow, para ficar com o mesmo tamanho da raiz removida. Essa é outra evolução da RAPG, que não tinha.
Vemos na imagem, 5mm a parte apical, só apical, é só 1mm e é só na vestibular; só que vai na tomografia e sabe-se
que aqui tem 7mm, então, pode e deve aumentar 2mm, então agora tem 7 e foi acrescentado com resina flow no
momento da cirurgia.

↪ Essa paciente está perdendo o molar, tem uma lesão enorme, osso vestibular nenhum, então, fazemos o preparo,
a provisória, dimensão V-P que veio do laboratório foi de 7,5mm. Quanto mede a raiz 3mm abaixo da margem? A
raiz mede 10mm. Mas devemos contar com pelo menos 1mm de osso na vestibular e 1mm de osso na palatina, não
é só a raiz, então, 12mm. Mas, a prótese tem 7,5mm. Então, acrescenta resina flow, extração sem retalho,
cimentação da prótese, espera 6 meses e vemos que o que era isso da primeira imagem virou isso, 12mm de
espessura na crista, sem enxerto, sem membrana e sem retalho.

Indicação da RAPG

1. Dentes com indicação de extração

2. Presença de margens gengivais em harmonia com os dentes vizinhos

3. Crista óssea proximal dos dentes vizinhos em posição normal

 Núcleo de Procedimentos Integrados 3- Aula 2 11

↪ A RAPG só dá para ser feita no momento da exodontia

↪ “Ah, mas estou com um dente com uma retração gengival enorme”. Então, não é para a RAPG. A RAPG não é para
criar tecido mole, é para criar tecido duro.

↪ Existem fatores que limitam a regeneração óssea, mas, esses fatores valem tanto para a RAPG quanto para a ROG,
tipo a altura do osso proximal. Em qualquer técnica, ROG ou RAPG, não é possível fazer crescer osso nas proximais.
Então, o osso vai crescer até a altura das proximais dos dentes vizinhos, isso faz parte da biologia até hoje.

↪ Dúvida: Na RAPG sempre haverá formação de osso suficiente para colocação de implante ou não?

↪ Então vamos voltar para a aula. Isso que o professor vai mostrar para a gente, são hipóteses. A RAPG é uma coisa
que o Luís inventou, uma coisa que ele pratica e que vai ter uma barreira gigantesca pro mundo, por quê? Professor
entrou essa semana em um site sobre o mercado europeu de biomateriais de enxerto ósseo para Odontologia,
mercado mensal, são 6 bilhões de euros, se as pessoas começarem a fazer isso, o mercado mundial de enxertos
ósseos para Odontologia vai despencar, então isso aqui vai ter uma resistência enorme de propagação.

Plausibilidade biológica
↪ Então vamos la, por que essa técnica funciona? (Falaram que na periodontia, que se tem um defeito ósseo e não
botar a membrana, o osso não vai crescer).

• Hipóteses:
1. Preservação de integridade do periósteo, devido a não realização de incisões relaxantes;
2. Manutenção do coágulo em posição (tecido riquíssimo em fatores de crescimento;
3. Manutenção do espaço e da margem gengival em posição, devido ao design especial do pôntico;
4. Uso da memória genética dos tecidos remanescentes.

Preservação de integridade do periósteo, devido a não realização de incisões relaxantes

↪ Por causa desse trabalho ai de 88 em que os autores

pegaram ratos, fizeram defeitos trans mandibulares, de
um lado botaram membrana e do outro não botaram
membrana, depois de 9 semanas sacrificaram os ratos.

↪ Onde botou membrana cresceu osso, onde não

botou membrana não cresceu osso.

↪ Onde botou membrana olha como o rebordo ficou

lindo, ta vendo essa regeneração óssea?! E onde não
cresceu o tecido conjuntivo, invadiu.

↪ Só que a hipótese do professor é a seguinte, o problema

é isso aqui, a incisão vertical relaxante, na hora que faz a
incis
ão
vertical relaxante e sutura de volta, o periósteo de dentro do
retalho ele sofre uma alteração que ele não regenera como ele
 Núcleo de Procedimentos Integrados 3- Aula 2 12

era antes e ele perde a função de barreira que ele teria se fosse mantido intacto, isso é um HIPOTESE.

Manutenção do coágulo em posição (tecido riquíssimo em fatores de crescimento)

↪ Segunda, a RAPG manteve coagulo em posição.

↪ Agora olha só, extração dia 1, esse caso foi o primeiro caso de RAPG do professor,
naquela época que a gente tirava prótese a cada 45 dias.

↪ Pergunta se já vimos um coagulo dentro de um alvéolo 45 dias depois da

extração. Nunca, ninguém viu no mundo. O Luís foi o primeiro cara que viu, 45 dias
depois o coagulo está lá.

↪ 3 meses depois o coagulo está se diferenciando em alguma coisa, tem um tecido

que está se diferenciando.

↪ 4 meses e meio.

↪ 6 meses depois. Vamos para a cirurgia colocar o implante? Vamos.

↪ Anestesiei o paciente, ganho ósseo horizontal, olha

a crista de 0,8 para mais de meio centímetro de
espessura na crista. Vamos la!
 Núcleo de Procedimentos Integrados 3- Aula 2 13

Manutenção do espaço e da margem gengival em posição, devido ao design especial do pôntico

↪ O que o pôntico da RAPG faz? Ele mantém o espaço. Isso

aqui é um desenho do livro do pessoal do implante-perio,
queridos amigos.

↪ Pior coisa que podemos fazer para esse paciente é suturar,

porque vai acabar com o espaço imediatamente, o cara que
não tem osso vestibular, faz a extração e sutura, acabou osso.

• A concavidade no milímetro subgengival intermediário impede a

retração da margem dos tecidos moles, porque cria um anel O’ring
mucoso.

↪ Um provisório evita que a margem gengival retraia, por quê? Porque essa canaleta que a gente faz, faz com que
cresça gengiva ali e quando ela cresce, ela abraça e não retrai.

↪ “Ah Guara, você está inventando isso, é

mentira” olha lá, olha só o anel O’ring de
gengiva que cresceu dentro da canaleta em um
caso de RAPG.

↪ Pior coisa que a gente pode fazer é botar um

pôntico ovoide. Tem gente que vai falar “ah eu faço
isso a 30 anos, faço isso a 200 anos” não, eles
enchem o alvéolo de biomaterial e colocam o
pôntico, a canaleta não faz, foi o Luis que inventou.

Uso da memória epigenética dos tecidos remanescentes

↪ E um processo biológico muito

novo publicado na revista nature em
2015, maior revista de fator de
impacto na área biológica do mundo,
que se chama memória epigenética
das células estimulando as células
tronco-mesenquimais a se
transformarem em células de tecidos
específicos. Eles sacaram o seguinte, nós somos capazes de criarmos arcabouço, arcabouços são estruturas, pensa
como se fosse o andaime de uma obra de um prédio, especifico, que quando uma célula tronco chega ali, ela fala
“caramba, vamos supor, um arcabouço de um rim” sem célula, tiramos o rim perdido, em falência, implantamos um
arcabouço de um rim que quando as células tronco chegarem ali e falar “tenho que me transformar em uma célula
do rim”, e com isso, acaba com a fila de transplante no mundo, no planeta todo, de uma hora pra outra. É isso que
estão atrás.
 Núcleo de Procedimentos Integrados 3- Aula 2 14

• O design do provisório:
o Mantem o espaço para regeneração;
o Evita recessão da margem gengival;
o Dá estabilidade mecânica ao coágulo;
o Isto provavelmente cria um arcabouço com capacidade de induzir células-tronco a se transformarem em
osteoblastos.

↪ Só que o provisório mantém espaço para regeneração, evita a retração da margem gengival, dá estabilidade
mecânica ao coágulo. O que o pôntico fez? Criou um arcabouço natural que quando as células tronco chegam ali,
falam “tenho que virar uma célula de osso, não vou virar um fibroblasto e formar fibrose”.

RAPG – estudo científico

Estudo clínico retrospectivo

↪ Vai mostrar alguns casos de um trabalho que publicaram em 2020. Uma sequência de 12 casos.

↪ Tomografia
antes e depois.
Altura do osso
vestibular
2mm, altura
do osso
vestibular 10mm. Espessura
na crista 1, espessura na crista
7,5; Altura do osso 2, altura
final 10. Espessura na crista
1,5, espessura final 8,5; E aí
esse caso, 9 pra 16, 2 pra 3, sem enxerto, sem membrana e sem ... (não deu pra ouvir)

↪ 2 foi pra 7,7. 0,8 foi pra 6,68.

Então, respondendo, todos os
casos foram pra colocação de
implante, antes e depois, antes
e depois, antes e depois.
 Núcleo de Procedimentos Integrados 3- Aula 2 15

↪ Ganho em altura óssea

médio: 7mm. Quer dizer,
ganhou 7 mais o residual
que o paciente já tinha.
Em espessura na crista
mais de 0,5cm. Quem
trabalha com
regeneração óssea, sabe
como é difícil regenerar

meio centímetro de osso na crista do

rebordo.

RAPG – considerações clínicas: Vantagens e desvantagens

Vantagens da regeneração alveolar proteticamente guiada

1. Ausência de retalhos – ausência de cicatrizes

↪ Primeiro, ausência de retalho. Retalho pode gerar

cicatriz. “Ah, mas tem paciente que não tem”, mas
tem paciente que tem.

2. Maior conforto, menos edema e hematomas (menor morbidade)

↪ Isso aqui são as pacientes do prof quando ele fazia ROG,

e ele falava antes “a senhora tem a pele clarinha e vamos
fazer um enxerto ósseo”, quando você faz um enxerto, tem
que cobrir o enxerto, se o paciente tinha um osso fino e
aumentamos o osso, o cobertor ficou curto, que é a
gengiva, então temos que afastar o retalho, vir por dentro
do retalho, seccionar o periósteo, para o retalho ficar muito solto temos que seccionar o periósteo. O periósteo é
rico em vasos sanguíneos, por isso os pacientes ficam com hematoma. O prof fala “a senhora conhece hirudoid?”
“ah, usava quando namorava, passava no pescoço” “então a senhora vai ter que voltar a usar porque vai ficar roxo”.

3. Preservação das posições da margem gengival, linha mucogengival e das papilas interdentais

↪ Gengiva é o cobertor. Na hora que puxamos o retalho pra

fechar, mudamos a linha mucogengival de posição, e aí
criamos um problema de estética rosa pro paciente. E como
abro retalho, se o paciente não tiver osso na proximal, vai
ocorrer isso, black space, e aí demora dois anos pra fechar um
black space, e não fecha completamente.
 Núcleo de Procedimentos Integrados 3- Aula 2 16

4. Eliminação da necessidade de enxerto ósseo e barreiras de membrana

↪ Prof não usa enxerto, não usa membrana.

5. Melhor resultado estético final

↪ Lembra aquele caso de rog que o prof botou o

implante e ficou com 2mm de osso na vestibular? É
esse caso.

↪ E esse é um caso de rapg.

↪ Qual melhor resultado estético final? Não precisa nem falar.

6. Tecido neoregenerado formado exclusivamente por osso autógeno

↪ Isso é uma
revisão
sistemática
avaliando
formação dos
tecidos após a
técnica de rog.
Um único grupo
que não forma, que não fica com resíduo de biomaterial, é quando não usamos material de enxerto. Os outros três
tipos de material de enxerto que existem (sintéticos, aloplásticos e xenogenos), fica resto de biomaterial.

↪ Então, fez um caso, extração,

implante imediato, colocou enxerto e
membrana. Vejamos a tomo depois.
Ficou bonito? Ficou. Agora, isso aqui
muito branco é osso? Não, o nome
disso é um tecido funcional que dá
certo, mas não é osso.

↪ Agora, rapg. Isso aqui é 100% osso, e ele acha melhor 100% osso do que uma mistura de osso com biomaterial.
 Núcleo de Procedimentos Integrados 3- Aula 2 17

Nem tudo que é radiopaco é osso!!!

↪ Isso aqui o prof cansa de falar até

para os pacientes dele. O que o prof
não gosta de receber no consultório é
paciente que foi em outro dentista, que
fez o enxerto com outro dentista, ele
detesta e alerta logo “nem tudo que é
radiopaco é osso”, então depende do
enxerto, depende da membrana que foi
usada, depende do pós operatório do
caso, então pode ser que na hora que
abra o retalho, isso aí não seja osso, e
não consiga colocar o implante, e vai
ter que regenerar tudo de novo.

↪ Nesse caso, extraiu o central, pegou

um biomaterial de uma empresa top
que dizem que funciona, é uma mistura
de colágeno com hidroxiapatita, colocou no álveolo e rodou um retalho palatino para não mexer no gengival.
Esperou seis meses, fez a tomografia e foi colocar o implante. Essa parte do enxerto voou quando passou a broca,
por que isso? Porque não era osso, não virou osso. Metade do enxerto virou osso e a outra não. Teve que botar mais
enxerto para dar certo, não cobrou nada do paciente mesmo com o aumento de custo porque está oferecendo a ele
um resultado.

7. Diminuição de custos
8. Tecnicamente mais simples
9. Maior facilidade para o dentista

↪ Além disso, RAPG diminui custo, é mais simples e é melhor para o dentista. Professor retoma história do amigo
dele, lutador, se ele tivesse ido no consultório do professor, não teria colocado nem enxerto e nem membrana
porque não estava trabalhando dessa maneira, agora, se ele chegasse no nosso consultório hoje, temos mais opção
para ajudar ele.

↪ Mostra um video que fez da página do drive que ele compartilhou onde tem tudo sobre RAPG, dois casos clínicos
completos com foto, modelos, cirurgia e prótese, oito textos que ele já publicou sobre RAPG onde ele é colunista de
uma revista, manual prática feito pela aluna de doutorado, capítulo 13 do livro comentado em aula, aulas gravadas,
artigos e material da aula.