SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN CÓDIGO:FOR-SST-058 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN CÓDIGO:FOR-SST-058

EL TRABAJO VERSIÓN:00 EL TRABAJO VERSIÓN:00

FECHA: 16/10/21
PAPELETA DE AMONESTACIÓN
PÁGINA: 1 de 1
“Servicio de Gestión, Mejoramiento y Conservación Vial por Niveles de Servicio del Corredor: EMP. PE-28B (Pisac) – Dv. Ruinas – Cuyo Grande Chahuaytiri – Colquepata – EMP. CU –
113 (Paucartambo); EMP. CU – 112 (Paucartambo) – Dv. Challabamba – Dv. Tres Cruces – Patria – Pillcopata – Dv. Puerto Atalaya – EMP. MD – 103 (Puente Río Carbón); Puente Río
Carbón – Gamitana – Villa Salvación – Shintuya – Itahuanía – Nuevo Edén; por Niveles de Servicio; Distrito de Pisac – Provincia de Calca – Departamentos de Cusco y Madre de Dios”
FECHA: 16/10/21
PAPELETA DE AMONESTACIÓN
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“Servicio de Gestión, Mejoramiento y Conservación Vial por Niveles de Servicio del Corredor: EMP. PE-28B (Pisac) – Dv. Ruinas – Cuyo Grande Chahuaytiri – Colquepata – EMP. CU –
113 (Paucartambo); EMP. CU – 112 (Paucartambo) – Dv. Challabamba – Dv. Tres Cruces – Patria – Pillcopata – Dv. Puerto Atalaya – EMP. MD – 103 (Puente Río Carbón); Puente Río
Carbón – Gamitana – Villa Salvación – Shintuya – Itahuanía – Nuevo Edén; por Niveles de Servicio; Distrito de Pisac – Provincia de Calca – Departamentos de Cusco y Madre de Dios”

Contratista/Subcontratista: Fecha / Hora: Contratista/Subcontratista: Fecha / Hora:

Frente: Ubicación: Frente: Ubicación:

DATOS DEL NOTIFICADO DATOS DEL NOTIFICADO

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

DNI: DNI:

Categoría: Categoría:

Jefe inmediato: Jefe inmediato:

INFRACCIÓN SANCIÓN INFRACCIÓN SANCIÓN

No cumplió la normativa de SST Amonestación Leve No cumplió la normativa de SST Amonestación Leve
Cometió acto subestándar Amonestación Grave Cometió acto subestándar Amonestación Grave
Generó condición subestándar Amonestación Muy Grave Generó condición subestándar Amonestación Muy Grave
No asistió a charla diaria *Despido No asistió a charla diaria *Despido
No utiliza EPP No utiliza EPP
*Nota según RISST: Las amonestaciones anteriores son enunciativas, *Nota según RISST: Las amonestaciones anteriores son enunciativas,
Otros, detallar: mas no limitativas. De presentarse alguna situación no contemplada en Otros, detallar: mas no limitativas. De presentarse alguna situación no contemplada en
…………………………………………………………………………… el presente será el Área de Recursos Humanos la que evaluará dicha …………………………………………………………………………… el presente será el Área de Recursos Humanos la que evaluará dicha
…………………………………………………………………………… situación y de ser el caso, dispondrá la sanción correspondiente. …………………………………………………………………………… situación y de ser el caso, dispondrá la sanción correspondiente.
…………………………………………………………………………… Asimismo, estas amonestaciones pueden derivar en la suspensión y/o …………………………………………………………………………… Asimismo, estas amonestaciones pueden derivar en la suspensión y/o
…………………………………………………………………………… término de la relación laboral según esté estipulado en el Reglamento …………………………………………………………………………… término de la relación laboral según esté estipulado en el Reglamento
…………………………………………………………………………… Interno de Trabajo. …………………………………………………………………………… Interno de Trabajo.
…………………………………………… ……………………………………………
Descargo del Notificado: Descargo del Notificado:

Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma
(Supervisor frente de (Administrador/Gerente (Supervisor frente de (Administrador/Gerente
(Infractor) (PDR /Supervisor SSO / Ing. SSO) (Infractor) (PDR /Supervisor SSO / Ing. SSO)
trabajo/Capataz) Vial) trabajo/Capataz) Vial)