PROPOSAL PENGAJUAN DANA

BANTUAN HIBAH KEPADA LEMBAGA PAUD

BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGRAAN PENDIDIKAN ANAK

USIA DINI
(BOP-PAUD)
Tahun 2016
Di Ajukan Kepada

BUPATI LAMONGAN
KB MAWAR INDAH

KB MAWAR INDAH

Desa Warungering Kecamatan Kedungpring Kabupaten Lamongan

No. Telp : - Kontak person 085 331 771 819
Tahun 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN LAMONGAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan 75 Lamongan, Kode Pos 62211
Telp. 0322-321021 – 321176 Fax. (0322) 318663
Web Site : www.lamongankab.go.id

REKOMENDASI
Nomor :421.1/ /413.101/2016

Berdasarkan hasil verifikasi lembaga dan dokumen proposal yang diajukan dengan ini kami
memberikan rekomendasi kepada :

Nama Lembaga : KB. MAWAR INDAH

Alamat Lembaga : Desa Warungering Kecamatan Kedungpring
Kabupaten Lamongan
Telp./Fax : 085 331 771 819

Untuk ikut berkompetensi sebagai calon penyelenggara program bantuan operasional

penyelenggaraan PAUD melalui Bupati Lamongan.

Apabila proposal disetujui, kami bersedia ikut membina dan memantau pelaksanaan program
lembaga tersebut di atas.

Demikian, rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 2016
An. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Lamongan
Kabid PLS

Drs. MUHAMMAD SHODIQ, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19610718-198303-1-013
 KELOMPOK BERMAIN “MAWAR INDAH”
Desa Warungering Kecamatan Kedungpring Kabupaten Lamongan

PERNYATAAN KESANGGUPAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : TITIK HARIANI, S.Pd

Jabatan : Kepala KB MAWAR INDAH
Alamat: : Desa Warungering Kecamatan Kedungpring Kabupaten Lamongan

Mengajukan usulan bantuan operasional penyelenggaraan PAUD untuk tahun anggaran 2016.
Berkenaan dengan hal tersebut kami menyatakan bahwa:
1. Bersedia untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran PAUD sesuai dengan pengajuan yang
disetujui dengan berdasarkan petunjuk teknis (JUKNIS) yang telah ditetapkan;
2. Semua dana yang diterima menjadi tanggung jawab mutlak Satuan PAUD kami sesuai
dengan Petunjuk Teknis dan peraturan yang berlaku;
3. Bersedia mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan pengajuan yang disetujui
yang dibuktikan dengan kuitansi sesuai aturan yang berlaku;
4. Bersedia memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku;
5. Bersedia menyampaikan laporan penggunaan dana keseluruhan paling lambat 5 bulan sejak
uang diterima.

Demikian pengajuan sekaligus pernyataan ini dibuat dan ditandatangani diatas kertas bermaterai
enam ribu rupiah, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Lamongan, 2016
Yang Membuat Pernyataan,

TITIK HARIANI, S.Pd

A. Identitas Satuan
Nama Satuan PAUD : KB MAWAR INDAH
Alamat Lengkap : Desa Warungering
Kec.Kedungpring Kab. Lamongan
Tahun Berdiri : 2006
Jenis Program : KB

Nama Pengelola : TITIK HARIANI, S.Pd

B. Program Layanan:
1. Data Anak:
Jumlah : 23 anak
2. Layanan Program : 4 x dalam seminggu @ 2 jam
3. Rencana Penggunaan dana:

No Rencana Penggunaan Rp.

1. Bantuan biaya masuk dan biaya administrasi Rp. 1.800.000,-
2. Bantuan biaya Penyelenggaraan Proses Pembelajaran Rp. 1.800.000,-
3. Bantuan untuk bahan habis pakai, buku-buku acuan untuk Rp. 900.000,-
pendidik, buku bacaan anak, atau ATK
4. Pembelian alat-alat DDTK, pembelian obat-obatan ringan, Rp. 300.000,-
kotak P3K, transport petugas kesehatan
5. Transport pendidik untuk mendukung pertemuan di Gugus Rp. 1.200.000,-
PAUD
Jumlah Rp. 6.000.000,-

C. Data Administrasi
1. Rekening Satuan
a. Nama Satuan sesuai dalam rekening
KB MAWAR INDAH WARUNGERING
b. Alamat Satuan sesuai rekening
Desa Warungering Kec. Kedungpring Kab. Lamongan
c. Nomor Rekening Bank
0863011213
d. Nama Bank
BANK JATIM

2. NPWP
a. Nama Wajib pajak Paud MAWAR INDAH

b. Nomor NPWP 66.915.297.7-645.000

D. Lampiran:
b. Fotokopi bukti legalitas lembaga (akte notaries/ijin operasional)
c. Rencana Anggaran Biaya
d. Data calon peserta didik
e. Fotokopi rekening bank atas nama lembaga
f. Fotocopy NPSN
g. Fotocopy SK Menkumham
h. Surat Keterangan Terdaftar dari kantor pajak
i. Jadwal Pembelajaran
j. Susunan Pengurus

Lamongan, 2016

Pengelola KB MAWAR INDAH

(TUTIK HARIANI ,S.Pd)

 NASKAH PERJANJIAN HIBAH
Nomor : 421.9/ /BOPPAUD/413.101/2016

ANTARA:

Pemerintah Kabupaten Lamongan

Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan

DENGAN

KB MAWAR INDAH

Tentang

BANTUAN HIBAH KEPADA LEMBAGA PAUD

OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
(BOP-PAUD)

Pada hari Rabu tanggal Delapan bulan Juni tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertandatangan di bawah ini:

1. BANBANG KUSTIONO, SH, MM : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan

Pembina Utama Muda
NIP. 19580909 198303 1 015
Titik Haiani, SP.d
Berkedudukan di Jalan KH. Ahmad Dahlan Nomoe
73-75 Lamongan, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Pemerintah Kabupaten Lamongan
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
: Kepala KB MAWAR INDAH dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama lembaga PAUD
yang elanjutnya disebut PIHAK KEDUA

MENERANGKAN :
Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan,
berdasarkan pada kewenangan yang di miliki dan ketentuan peundang-undangan yang berlaku
dapat memberikan Hibah kepada PIHAK KEDUA.
Bahwa, PIHAK KEDUA merupakan suatu lembaga atau yayasan atau organisasi yang
bergerak di bidang pendidikan anak usia dini atau di sebut PAUD yang meliputi taman kanak-
kanak (TK). Kelompok Bermain (KB), Satuan PAUD Sejenis (SPS), Taman Penitipan Anak
(TPA) berdasarkan kewenagannya dapat melakukan kegiatan pembinaan, pengawasan dan
tanggung jawab atas Belanja Hibah Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak
Usia Dini (BOP-PAUD) bagi lembaga KB MAWAR INDAH Desa Warungering Kecamatan
Kedungpring Kabupaten Lamongan
 Bahwa dalam rangka pelaksanaan pemberian dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan
Pendidikan Anak Usia Dini (BOP-PAUD), kedua belah pihak telah bersepakat mengadakan
akad kerjasama sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut ini:

Pasal 1
RUANG LINGKUP
Pihak Kedua telah menyatakan kesediaannya untuk melaksanakan kegiatan sebagai berikut:
1) Melaksanakan kegiatan dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan PAUD sesuai dengan
Proposal atau Rencana Kegiatan dan Anggaran Satuan (RKAS) PAUD yang diajukan.
2) Mengadministrasikan penggunaan dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan PAUD sesuai
dengan jenis penggunaanya.
3) Pembinaan, monitoring dan evaluasi terhadap program yang dikembangkan
4) Melaporkan hasil kegiatan terhitung sejak Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini.

Pasal 2
TUJUAN
Tujuan pemberitauan bantuan BOP-PAUD adalah untuk meningkatkan layanan PAUD
berkualitas dalam bentuk Taman Kanak-kanak, Kelompok Bermain, Taman penitipan Ank-anak,
Satuan PAUD Sejenis..

Pasal 3
BESARNYA DANA BANTUAN
1. Untuk keperluan kegiaitan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, Pihak Pertama menyediakan
Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan PAUD khususnya untuk menyelenggarakan Progam
TK/ KB/ TPA/ SPS sebesar Rp. 12.000.000.00 (Dua Belas Juta Rupiah) untuk diserahkan kepada
Pihak Kedua.
2. Dana Hibah sebagaiman di maksud pada ayat (1) di cairkan ke rekening satuan PAUD melalu
rekening BANK JATIM Cabang Lamongan denagn Nomor Rekening 0863011213

Pasal 4
PENGGUNAAN DANA
Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini (BOP-PAUD) yang
diberikan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA digunakan sesuai dengan kebutuhan
Satuan PAUD atau Lembaga sebagaimana tertuang dalam Rencana Kegiatan dan Anggaran
Satuan (RKAS) PAUD dengan berdasarkan Petunjuk Teknis (Juknis) yang telah ditetapkan.

Pasal 5
PAKTA INTEGRITAS
Proses pemilihan dan penetapan pemberian Bantuan Operasional Penyelenggaraan PAUD
dilaksanakan secara transparan dan bebas dari unsur KKN.

Pasal 6
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Penyelenggaraan dan penggunaan anggaran yang telah diterima oleh Pihak kedua menjadi
tanggung jawab mutlak Pihak kedua sebagai penerima dana Bantuan Operasional
Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini (BOP-PAUD).
 Pasal 7
SANKSI

a. Jika terbukti bahwa Pihak Kedua tidak melakukan kewajiban sebagaimana dimaksud
pada Pasal 4, maka pihak kedua wajib mengembalikan seluruh dana yang diterima.

b. Jika terbukti bahwa pihak kedua melakukan penyimpangan penggunaan dana, maka
pihak kedua wajib mengembalikan sejumlah dana yang penggunaannya tidak sesuai
dengan akad kerjasama ini.
c. Jika pihak kedua tidak melaksanakan fungsinya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1,
maka pihak kedua wajib mengembalikan seluruh dan/atau sebagian dana yang
diterimanya berdasarkan hasil verifikasi kerugian Daerah yang dilakukan pihak pertama.

Pasal 8
PENUTUP

Demikian nota kesepakatan bersama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
pada tanggal sebagaimana tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai
secukupnya sebagai naskah asli dan dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KB MAWAR INDAH Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Lamongan

TITIK HARIANI, SPd BAMBANG KUSTIONO, SH, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19580909 198303 1 015
 KB MAWAR INDAH
TAHUN ANGGARAN 2016

Nama Satuan : KB MAWAR INDAH

Desa/ Kecamatan ; Desa Warungering Kec. Kedungpring
Kabupaten : Lamongan
Provinsi : Jawa Timur
Sumber Dana : BOP PAUD

No Uraian Kegiatan Biaya Waktu

Jumlah

………………………………..2016
Menyetujui
Kepala KB Mawar Indah Bendahara

TITIK HARIANI, SP.d SITI AISAH, SP.d

 KB MAWAR INDAH
TAHUN ANGGARAN 2016

Nama Satuan : KB MAWAR INDAH

Desa/ Kecamatan ; Desa Warungering Kec. Kedungpring
Kabupaten : Lamongan
Provinsi : Jawa Timur
Sumber Dana : BOP PAUD

NO URAIAN SATUAN JUMLAH

Menyetujui
Kepala KB Mawar Indah Bendahara

TITIK HARIANI, SP.d SITI AISAH, SP.d

 DAFTAR NAMA SISWA
KB MAWAR INDAH
Desa Warungering Kecamatan Kedungpring Kabupaten Lamongan
Tahun Pelajaran 2015/2016

No Nama L/P Tempat Tanggal Lahir Usia Nama Orang Tua

1. Abiyasa Prawira Tajusa P L Lamongan, 25 Agusstus 2011 5 Hendrik Hendra Praja
2. Andira Devita Pramayshela P Lamongan, 11 September 2011 5 Tetep Setyo Pambudi
3. Azkiyah Naura Firdaus P Lamongan, 13 Januari 2012 4 Agus Sulian
4. Bellina Nagista Rayya S P Lamongan, 26 Oktober 2012 4 Bambang Edi Lukito
5. Choirul Ghoni Fahmi L Lamongan,26 Juli 2012 4 Agung Arif Susanto
6. Fadhil Dwi Setiawan L Lamongan,11 Mei 2012 4 Dwi Heru Dawanhudi
7. Ferbrian Dwi Aldo S. L Lamongan,23 Februari 2012 4 Kamsiyadi
8. Izzura Shanda Maftila P Lamongan,15 Agustus 2012 4 Suwardi
9. Ijhsan dwi Pratama L Lamongan,29 Mei 2012 4 Dian Operasianto
10. Ivana Dwi Liyyatin P Lamongan, 25 Mei 2012 4 Dian Operasianto
3 Libra Bahira Mayesa P Lamongan,2 Juni 2012 4 Kasno
12. Leonard Zaky Syahputra L Lamongan, 16 Oktober 2011 5 Sujono
13. Muhammad Syafiq Bentema L Lamongan, 15 Januari 2012 4 Sulisno
14. Muhammad Viki rahmadhani L Lamongan, 15 Agustus 2012 4 Kiki Minardi
15. M. Restu Priyo Rajasa B. L Lamongan, 24 April 2012 4 Supriyo
16. Muhammad Rizqy Al Rafa L Lamongan, 2 Juli 2012 4 Taslim
17. Miftaqul Ardiansyah L Lamongan, 7 Nopember 2011 5 Rahmad Novendy
18. Octanina Az Zahra P Lamongan, 11 Oktober 2012 4 Gendut
19. Rafhael Demian Ridhovic L Lamongan, 4 Desember 2011 5 Adi Irawan
20. Safisha Ayu Kirana S P Lamongan, 12 Desember 2011 5 Purnomo Sigit
21. Setiyo Edy Susanto L Lamongan, 5 September 2012 5 Yadi
22. Valencia Elvira Putri Nur Aima P Lamongan, 3 Desember 2011 5 Achmad Nur Rochim
23. Laila Nur Rahmah P Lamongan, 18 Desember 2011 5 Nur Hasyim

Kepala KB Mawar Indah

Titik Hariani Sp.d

 KB “MAWAR INDAH”
DESA WARUNGERING KECAMATAN KEDUNGPRING
KABUPATEN LAMONGAN

SUSUNAN PENGURUS KB MAWAR INDAH

DS. WARUNGERING
KEC. KEDUNGPRING, KAB. LAMONGAN

NO NAMA JABATAN
1. Drs. MULYONO Pembina
2. MEDIYANTO Pelindung
3. HENI EKAWATI Ketua Yayasan
4. SITI AISAH Bendahara I
5. SRI ASTUTIK Bendahara II
6. WIWIK SRI HANDAYANI Sekertaris I
7. YANTI EKA LESTARI Sekertaris II
8. YUSSY SUNDARI Anggota
9. SUNTARI Anggota
10. KISWATI Anggota
11 RUMISIH Anggota
 PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : Titik Hariani, SP.d
Jabatan : Kepala KB Mawar Indah
Alamat : Ds. Warungering Kec Kedungpring Kab. Lamongan
Denagn ini menyatakan bahwa :
1. Belanja Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) PAUD telah digunakan dalam
rangka mendukung operasional PAUD dan tidak untuk keperluan pribadi
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) PAUD adalah sebagi
berikut :
Penerimaan Dana BOP PAUD Rp. 12.000.000.00
Penggunaan Dana BOP PAUD
a. Program Pembelajaran Rp. 6.000.000.00
b. Program Pendukung Rp. 4.200.000.00
c. Kegiatab Lainnya Rp. 1.800.000.00

(Bukti Penggunaan Terlampir)

3. Apabila dikemudia hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan
lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undagan yang berlaku.

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergubakan sebagaiman mestinya.

Lamongan, 2016
Kepala KB Mawar Indah

TITIK HARIANI, SP.d

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Titik Hariani, SP.d
No. Identitas KTP : 3524066610720001
Alamat : Desa Warungering Kec Kedungpring Kab Lamongan
Jabatan : Kepala KB Mawar Indah
Bertindak untuk dan atas nama : Lembaga

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah/bantuan social, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, kolusi dan Nepotisme;
2. Akan menggunakan dana hibah bantuan social sesuai dengan usulan proposal
hibah/bantuan social dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah, serta pelaksanaanya akan
mematuhi peraturan perundang-undagan yang berlaku;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Lamongan, 2016
Kepala KB Mawar Indah

TITIK HARIANI, SP.d

 KB “MAWAR INDAH”
DESA WARUNGERING KECAMATAN KEDUNGPRING
KABUPATEN LAMONGAN

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PMBELAJARAN

KB MAWAR INDAH
Desa Warungering Kec. Kedungpring Kab. Lamongan

No Hari Waktu Aspek Pengembangan Keterangan

1. Rabu 07.00-09.00 Bahasa Sosial & 1. Pembukaan
Emosional 2. Kegiatan
Awal/ Inti
2. Kamis 07.00-09.00 Kognitif Fisik Motorik 3. Kegiatan
Akhir
3. Jum’at 07.00-09.00 Nilai Agama & Moral 4. Penutup

4. Sabtu 07.00-09.00 Seni Fisik Motorik

Kedungpring,
2016
Kepala KB Mawar Indah
Desa Warungering

TITIK HARIANI, SP.d