Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk Pembuatan SIPP

Kepada Yth.

Ketua Umum DPP PPNI

c.q Ketua DPD PPNI Kabupaten/Kota Maluku Tengah

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : Susana Fallentina Tetelepta, A.Md.Kep

Alamat : Masohi

Tempat,tanggal lahir : Masohi, 06 Juli 1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2017

Nama Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Maluku (Prodi Masohi)

NIRA PPNI : 81030450206

No. STR :

Tanggal Kadaluarsa STR : 6 Juli 2023

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Puskesmas Tehua

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku
3. Foto copy Ijazah Perawat
4. Foto copy Sertifikat Kompetensi/Profesi (bagi lulusan setelah 1 Agustus 2013)
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
6. Foto copy Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat praktik

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Tehua,05 Juni 2020

Pemohon

Susana Fallentina Tetelepta, A.Md.Kep

NIP. 19960706 201903 2 008