Nomor Kontrak : Nama Proyek :

(Logo dan Nama

Tanggal Kontrak : Nama Paket :
Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi) Nama Penyedia Jasa
Kegiatan Pekerjaan : :
Pekerjaan Konstruksi
DETAIL PEKERJAAN
Detail Pekerjaan : Lokasi
1.
2.
Keterangan
Mulai : Selesai : Detail pada lampiran
Jadwal pelaksanaan
pekerjaan:

STATUS DOKUMEN
Verifikasi
Dokumen Status Tanggal Referensi
Pengawas
Gambar Kerja (Shop
1.
Drawing)
2 . Metode Kerja
Rencana Pemeriksaan dan
3.
Pengujian
4 . Persetujuan
a. ......
b. ......
PENGAJUAN
Dibuat Oleh: Diajukan oleh:

Manajer Lapangan Manajer Proyek

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
PERSETUJUAN
Hasil Pemeriksaan dan Verifikasi Pengawas Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh:
Pekerjaan (pilih salah sat):

Pekerjaan dapat dilaksanakan

Pekerjaan tidak dapat dilaksanakan

Direksi Teknis/ Direksi Lapangan/
Catatan:
Konsultan Pengawas Konsultan MK

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
 FORM PERSETUJUAN MATERIAL

Nomor Kontrak : Nama Proyek :

(Logo dan Nama Penyedia Tanggal Kontrak : Nama Paket :

Jasa Pekerjaan Konstruksi)
Nama Penyedia Jasa
Kegiatan Pekerjaan : :
Pekerjaan Konstruksi

DESKRIPSI DAN SPESIFIKASI MATERIAL:

..............................................................................................................................................................
................................................................
RIWAYAT PENGGUNAAN MATERIAL UNTUK DOKUMEN PENDUKUNG YANG
PEKERJAAN SEJENIS DISERTAKAN:
................................................................... 1 . Company Profile
1.
............................ 2 . Daftar Pengalaman Perusahaan
................................................................... 3 . Spesifikasi Material/Brosur
2.
............................ 4 . Hasil Pengujian
RENCANA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
(Bila diperlukan)
Tanggal : Jenis Pemeriksaan dan Pengujian:
Waktu : .........................................................................
Lokasi : .................................
Institusi Pengujian :

RENCANA PENGGUNAAN MATERIAL

Jenis Pekerjaan : Lokasi : Tanggal Penggunaan :

PENGAJUAN PERSETUJUAN
Diajukan oleh: Diperiksa dan diverifikasi oleh: Disetujui/ditolak oleh:
Memenuhi/Tidak Memenuhi (coret yang Disetujui/ditolak (coret yang
tidak perlu) tidak perlu)

Penyedia Jasa Pekerjaan Catatan: Catatan:

Konstruks ................................. .................................
Direksi Teknis/ Direksi Lapangan/
Konsultan Pengawas Konsultan MK

Nama : Nama : Nama :

................................. ................................. .................................

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 PENGAJUAN PERSETUJUAN GAMBAR KERJA

(Logo dan Nama

Tanggal
Penyedia Jasa Pekerjaan No. ...................................................
Pengajuan : ../.../...
Konstruksi)

Nomor Kontrak : Nomor Kontrak :

Tanggal Kontrak : Tanggal Kontrak :
Kegiatan Pekerjaan : Kegiatan Pekerjaan :
PENGAJUAN
Diperiksa oleh :
Nomor Gambar
No. Nomor Revisi Juduk Catatan Pemeriksaa Disetujui
Kerja
1) n oleh

Diterima Oleh: Tanda Tangan :

Tanggal :
Direksi Teknis/Konsultan Pengawas .................................... ....................................
Tanggapan/Persetujuan :
1) Catatan Tanggapan/Persetujuan Verifikasi
(a) Disetujui untuk dilaksanakan
(b) Disetujui dengan catatan/tanda pada gambar
(c) Dikembalikan untuk diperbaiki
(d) Lainnya:
...................................................
PERSETUJUAN
Diperiksa oleh : Tanda Tangan :
Direksi Teknis/Konsultan Pengawas

Tanggal :
Nama : ........................................... .................................... ....................................
Diperiksa oleh : Tanda Tangan :
Direksi Lapangan/Konsultan MK

Tanggal :
Nama : ........................................... .................................... ....................................
 FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN/ PENGUJIAN

(Logo dan Nama

Penyedia Jasa No. : Tanggal Pengujian:
Pekerjaan RFI/...................... .....................................
Konstruksi)

Nomor Kontrak : Nama Paket :

Penyedia Jasa
Tanggal Kontrak : Pekerjaan :
Konstruksi

Detail Data Pekerjaan

Nama Proyek : Deskripsi :
..........................................................................................................................
Kegiatan
..........................................................................................................................
Pekerjaan
..................................................................................
:

Cost Center/ Mata :

Lokasi Pekerjaan :
anggaran
Info Lainnya : Info Lainnya :

Rencana Pemeriksaan/ Pengujian (Inspeksi) Referensi Dokumen

:
Jenis Inspeksi Dokumen Nomor Referensi
..........................................

: :
Lokasi Inspeksi Method Statement
.......................................... ..........................................
Waktu: :
Gambar Kerja
Tanggal Rencana ...........: ............ WIB ..........................................
Inspeksi:
........ / ....... / ......... :
ITP
..........................................
Waktu: :
Nomor item pada ITP
Tanggal Rencana ...........: ............ WIB ..........................................
Inspeksi:
........ / ....... / ......... Lainnya: :
.................................. ..........................................
Dokumen Pendukung yang disertakan:

- ..................................................... - .....................................................

- ..................................................... - .....................................................

Pengajuan Pemeriksaan dan Persetujuan

Diajukan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :

Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi Direksi Teknis/ Konsultan Pengawas Direksi Lapangan/ Konsultan MK

Nama: Nama: Nama:

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi dapat melaksanakan sendiri: (Laporan harus

(Y/ T)
diserahkan untuk disetujui)

Hasil Pemeriksaan/ Pengujian (Diisi oleh Konfirmasi/ Catatan dari Pengawas Pekerjaan:
Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi):

Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :

Direksi Teknis/ Konsultan Direksi Lapangan/ Konsultan
Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi
Pengawas: MK:

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Mengetahui
Pengguna Jasa
 FORM PERUBAHAN DI LAPANGAN

(Logo dan Nama

Penyedia Jasa Tanggal Pengujian:
No. : FCN/......................
Pekerjaan .....................................
Konstruksi)

Nomor Kontrak : Nama Paket :

Penyedia Jasa
Tanggal Kontrak : Pekerjaan :
Konstruksi

Detail Data Pekerjaan

Nama Proyek : Deskripsi :
....................................................................................................................
Kegiatan
....................................................................................................................
Pekerjaan
..............................................................................................
:

:
Cost Center/ Mata
Lokasi Pekerjaan :
anggaran
Info Lainnya : Info Lainnya :

Detail Perubahan yang diusulkan

Kondisi Seharusnya: Rencana Perubahan yang akan dilakukan :

Alasan Perubahan:

Rencana pelaksanaan perubahan: ........... / ......... / ....................

Dokumen yang Terkait dengan perubahan ini:
: :
Method Statement ......................................................... ITP .......................................................................................
.............. ........................
: :
Lainnya
Gambar Kerja ......................................................... .......................................................................................
................ ........................ ........................
Dokumen Pendukung yang disertakan:
- Sketsa Perubahan - Lainnya
........................................................
- Analisa perhitungan (bila diperlukan) - .......................................................
........................

Pengajuan dan Persetujuan

Diterima Tanggal : ....... / .......
Tanggal pengajuan: ....... / ....... / ......... Diterima Tanggal : ....... / ....... / .........
/ .........
Diajukan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Direksi Teknis/ Konsultan Direksi Lapangan/
Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi
Pengawas: Konsultan MK:

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

(Logo dan Nama

Penyedia Jasa No. : ............................ Tanggal Pengujian:
Pekerjaan ... .....................................
Konstruksi)

Nomor Kontrak : Nama Paket :

Penyedia Jasa Pekerjaan
Tanggal Kontrak : :
Konstruksi
Detail Data Ketidaksesuaian
Nama Proyek : Referensi :
Kegiatan
Pekerjaan Kualitas Material
:
Dimensi & Posisi Lainnya :
(X, Y, Z) .............................

Lokasi Pekerjaan : Jenis Ketidaksesuaian :

Info Lainnya :
Drawing Material yang disetujui
BQ
Spesifikasi Metode Kerja/ WI/ SOP

Uraian Ketidaksesuaian
Kondisi Aktual: Kondisi Seharusnya:

Usulan Rencana Tindak Lanjut:

Diperbaiki Bongkar dan Dikerjakan Ulang Dapat diterima dengan Catatan
Lainnya: .........................................

Urusan Tindak Lanjut :

Usulan Tindakan Pencegahan : Pemeriksaan Setelah Tindak Lanjut :

Diterima / Tidak Tanggal :

Diterima .....................................................

Pengajuan dan Persetujuan

Diajukan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Direksi Teknis/ Konsultan Direksi Lapangan/ Konsultan
Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi
Pengawas: MK:

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 PERNYATAAN KETIDAKSESUAIAN

Logo dan Nama Penyedia Tanggal Pengajuan :

Jasa No : ................…

Nomor Kontrak : Nama Paket :

Penyedia Jasa Pekerjaan
Tanggal Kontrak : Konstruksi :
Detail Data Ketidaksesuaian
Nama Proyek : Referensi:
Kegiatan Pekerjaan : Kualitas Material
Dimensi & Posisi (X,YZ) Lainnya :
Lokasi Pekerjaan : Jenis ketidaksesuaian:
Info Lainnya : Drawing Material yg disetujui
BQ
Spesifikasi Kerja/ WI / Metode
SOP
Uraian Ketidaksesuaian

Kondisi Aktual: Kondisi Seharusnya:

Pemeriksaan Setelah Tindak Lanjut:

(Diterima/ tidak Diterima) Tanggal:

Pengajuan dan Persetujuan
Tanggal Pengajuan: Diterima Tanggal: Diterima Tanggal:

Diajukan Oleh: Diverifikasi Oleh: Diperiksa dan Disetujui Oleh:

Penyedia Jasa Pekerjaan Direksi Teknis/Konsultan Pengawas: Direksi Lapangan/Konsultan
Konstruksi: MK:

Nama : Nama: Nama :

Tanggal : Tanggal Tanggal :
 FORM PEMERIKSAAN KELAYAKAN
Untuk Mendukung Penyerahan Pertama Pekerjaan
(Logo dan Nama Penyedia Jasa No : Tanggal Pemeriksaan :
Pekerjaan Konstruksi) PHO/…............

Nomor Kontrak : Nama Paket

Penyedia Jasa Pekerjaan
Tanggal Kontrak :
Konstruksi
Detail Data Pekerjaan
Nama Proyek : Deskripsi:
Kegiatan Pekerjaan :

Lokasi Pekerjaan : Cost Center/ Mata anggaran

Info Lainnya : Info Lainnya

Item Pemeriksaan (pekerjaan masa Kesesuaian dengan persyaratan

pemeliharaan) Sesuai

Catatan cacat mutu/ kekurangan pekerjaan

Dilaksanakan oleh: Disetujui oleh

Panitia Serah Terima : Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi :

Nama : Nama:
Tanggal : Tanggal
AKAN
Pekerjaan
Tanggal Pemeriksaan :

:
:

suaian dengan persyaratan

Tidak Sesuai

Mengetahui
Penanggung Jawab :

Nama :
Tanggal :
 FORM PEMERIKSAAN KELAYAKAN
Untuk Mendukung Penyerahan Pertama Pekerjaan
(Logo dan Nama Penyedia Jasa No : Tanggal Pemeriksaan :
Pekerjaan Konstruksi) FHO /….............

Nomor Kontrak : Nama Paket :

Tanggal Kontrak : Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi :

Detail Data Pekerjaan
Nama Proyek : Deskripsi:
Kegiatan Pekerjaan :

Lokasi Pekerjaan : Cost Center/ Mata anggaran :

Info Lainnya : Info Lainnya :

Item Pemeriksaan (pekerjaan masa pemeliharaan) Kesesuaian dengan persyaratan

Sesuai Tidak Sesuai

Catatan:

Dilaksanakan oleh: Disetujui oleh Mengetahui

Penanggung
Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi :
Pengendali Masa Pemeliharaan Jawab :

Nama : Nama: Nama :

Tanggal : Tanggal Tanggal :