HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO

ESSALUD – CUSCO

SERVICIO DE FARMACIA

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LA UNIDAD DE MEZCLAS

ONCOLOGICAS

ELABORADO POR:
Q.F JIMENA QUEHUARUCHO ACUÑA
 INTRODUCCION
La reconstitución de medicamentos citostáticos en el servicio de farmacia del
Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco es una actividad cada vez más
desarrollada dentro de las funciones de los mismos.
Además, la práctica de oncología es un trabajo en equipo, frecuentemente
formado por diferentes profesionales de la salud, donde el farmacéutico tiene
una función bastante importante.
La eficacia de la terapia oncológica con fármacos constituye una de las
modalidades básicas del tratamiento del cáncer. Sin embargo, una vez que el
médico ha realizado la prescripción, su aplicación plantea diversos
inconvenientes, tal como la toxicidad elevada que se manifiesta, incluso cuando
la aplicación terapéutica es correcta, pero que puede tener consecuencias
graves si se verifican errores en la dosis, o en el proceso de reconstitución y
administración, o contaminación de los manipuladores, etc.

OBJETIVO
Establecer los principios y directrices de las buenas prácticas de preparación
de medicamentos en la Unidad de Mezclas Oncológicas del Hospital Nacional
Adolfo Guevara Velasco.
ALCANCE
Se aplica a las preparaciones magistrales estériles que son preparadas en el
H.N.A.G.V por el servicio de Farmacia con la finalidad de adaptarlos a las
necesidades especiales de cada paciente.
TERMINOS Y DEFINICIONES DEL PROCESO
Citotóxicos: Medicamento que inhiben de preferencia el crecimiento de células
cancerosas y es de alta toxicidad hematopoyética, renal, hepática y otros
Acondicionamiento: Lavado y desinfección del exterior de los envases de
medicamentos. Se expone a la solución desinfectante según procedimiento
específico, luego se envía a el área de preparación.
Aseguramiento de la calidad: Parte de la gestión de calidad orientada a
proporcionar confianza en que se cumplan los requisitos de calidad.
Carcinógeno: Sustancias y preparados que por inhalación, ingestión o
penetración cutánea, pueden producir cáncer o aumentar su frecuencia.
Citostáticos: Medicamento que inhiben de preferencia el crecimiento de células
cancerosas
Medicamentos Biológicos: Engloba a todos los medicamentos que se
generan en organismos vivos.
Onco-Hematológia: Especialidades Médicas que trata los tumores benignos
y en especial los malignos, oncología trata a tumores sólidos y Hematología
trata la biología de la sangre y tumores de los tejidos hematopoyéticos.
Vía Intratecal: Es la administración de fármacos en el espacio subaracnoideo.
Quimioterapia: Consiste en la administración de fármacos citotóxicos capaces
de destruir e inhibir el crecimiento y la reproducción de las células malignas en
pacientes con enfermedad oncológica.
Reconstitución: Operación que permite que un medicamento esté listo para
administrar y que se realiza de conformidad con las instrucciones
proporcionadas en la ficha técnica o en el prospecto.
Validación: Acción que demuestra, en forma documentada, que un proceso,
equipo , material, actividad conduce a los resultados previstos.
BASE LEGAL
- Ley N° 26842, Ley General de Salud y sus modificatorias.
- Ley N° 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado de Salud.
- Ley N° 27056, Ley de la Creación del Seguro Social de Salud –
EsSalud y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 002-99-
TR y sus modificatorias.
- Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en
EsSalud y sus Modificatorias y su Reglamento aprobado por Decreto
Supremo N° 009-97-SA y sus modificatorias.
- Manual de Buenas Prácticas de Dispensación, Norma Técnica de Salud
N°057-MINSA/DIGEMID. “Sistema de Dispensación de Medicamentos
en Dosis Unitaria para los Establecimientos del Sector Salud”.
- Resolución Ministerial N° 554-2012-MINSA, que aprueba la Norma
Técnica de Salud N° 096-MINSA/DIGESA-V01, Norma Técnica de
Salud: “Gestión y Manejo de Residuos Sólidos en Establecimiento de
Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.
- Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N° 35-
GCPS-ESSALUD-2016 que aprueba la Directiva N° 03-GCPS-
ESSALUD-2016 de la Unidad Productora de Servicios de Salud
Farmacia al Seguro Social de Salud – ESSALUD.
 CONTENIDO

ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD

CÓDIGO DESCRIPCIÓN REVISIÓN

AC-001 Elaboració n y Manejo de Documentos 00
AC-002 Atribuciones del Personal 00
AC-003 Higiene y Conducta Personal 00
AC-004 Recepció n y Almacenamiento 00

PRODUCCIÓN

PR-001 Acondicionamiento para la preparació n de 00

mezclas oncoló gicas pacientes ambulatorios
PR-002 Acondicionamiento para la preparació n de 00
mezclas oncoló gicas pacientes hospitalizados
Acondicionamiento para la preparació n de m
PR-003 Acondicionamiento para la preparació n de 00
intratecales.
PR-004 Acondicionamiento para la preparació n de 00
metotrexato para pacientes de Reumatología
PR-005 Trabajo en Cabina de Seguridad Bioló gica 00

ETIQUETADO

ETQ-001 Etiquetado y acondicionamiento 00

DISPENSACIÓN

DS-001 Dispensació n 00

CONTAMINACIONES Y DERRAMES

CD-001 Tratamiento de Contaminaciones Accidentales 00

CD-002 Tratamiento de derrames de Citostá ticos 00
 HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO CÓDIGO REVISIÓN
UNIDAD DE MEZCLAS ONCOLÓGICAS AC-001 01
SERVICIO DE FARMACIA
HOSPITALARIA
PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTÁNDAR
VIGENTE PÁGINA
TITULO: ELABORACIÓN Y MANEJO DE DOCUMENTOS De: 1 de
A:
ELABORADO: REVISADO: APROBADO:
Q.F Jimena Quehuarucho Jefe de servicio de
Acuñ a Farmacia: Q.F Gladys
Mujica Zevallos

1. Objetivo

Evitar errores inherentes a la comunicación oral o derivados de operar con

datos retenidos en la memoria y permitiendo al finalizar las operaciones, la
reconstrucción de cada preparación.

2. Alcance

Este procedimiento es de aplicación a todo el personal que labora en la

Unidad de Mezclas Oncológicas de forma permanente o esporádica y se
encuentran en contacto y con materiales y productos que se elaboran.

3. Descripción

Los documentos tendrán un título que expresen claramente su objetivo y

contenido, deberán estar escritos de forma que sean perfectamente legibles.

Los documentos se redactarán de forma clara y concisa, debiendo ser

fácilmente comprensibles por el personal que los va a manejar y estar en todo
momento a su disposición.

Toda la documentación se archivará y conservará hasta al menos, un año

después de la fecha de caducidad sin perjuicio de aquellos casos regulados
por normativa específica.

La documentación básica estará constituida por:

Documentación en general
- POE de limpieza de la zona o local de preparación y del material,
indicando la frecuencia y los productos a utilizar.
- POE de mantenimiento de equipos y sus programas de ejecución.
- POE de higiene personal.
- POE de atribuciones del personal que interviene en la elaboración.

Documentación relativa a las reformulaciones.

Guía de elaboración, control y registro. Contendrá toda la información
necesaria que permita conocer cómo se efectuó cada preparación. Deberá
contener, como mínimo, los datos siguientes:

a. Método operatorio.
b. Fecha de elaboración.
c. Identificación del personal elaborador.
d. Control de calidad: pruebas realizadas, personal.
e. Fecha de caducidad.
f. Datos de dispensación: fecha y hora
g. Observaciones.
h. Decisión de aceptación o rechazo, fechada y firmada por el
Químico Farmacéutico responsable.
 HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO CÓDIGO REVISIÓN
UNIDAD DE MEZCLAS ONCOLÓGICAS AC-002 00
SERVICIO DE FARMACIA HOSPITALARIA
PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTÁNDAR
VIGENTE PÁGINA
TITULO: ATRIBUCIONES DEL PERSONAL De: 1 de 3
A:
ELABORADO: REVISADO: APROBADO:
Q.F Jimena Quehuarucho
Acuñ a.

1. Objetivo

El objetivo de este procedimiento es definir la estructura y organización del

personal del área de la Unidad de Mezclas Oncológicas en cuanto a la
elaboración de reconstituciones de medicamentes oncológicos; delimitar
claramente las funciones y responsabilidades de cada uno de los
relacionados con esta tarea.

2. Alcance

Este procedimiento es de aplicación a todo el personal que labora en la

Unidad de Mezclas Oncológicas de forma permanente o esporádica y se
encuentran en contacto y con materiales y productos que se elaboran.

3. Descripción

Todo el personal que participe en la preparación de medicamentos en la

Unidad de Mezclas Oncológicas debe tener la cualificación y experiencia
necesaria en la preparación de fármacos antineoplásicos.

El farmacéutico tiene responsabilidad sobre las preparaciones que se

realicen en la Unidad de Mezclas Oncológicas.

La elaboración de cualquier preparado sólo puede realizarla un farmacéutico

o, bajo su control directo, otra persona cualificada con la formación necesaria.

El farmacéutico debe valorar, para una mejor organización del trabajo, la

competencia y experiencia necesaria para cada etapa de la preparación y
del control, precisando en función de esta valoración, por escrito, las
atribuciones de su personal. La supervisión de las operaciones puede
delegarse en un farmacéutico adjunto.

Funciones básicas a desempeñar:

Químico Farmacéutico:
 Realizar atención farmacéutica a los pacientes que reciben
quimioterapia y tratamiento de inmunoterapia.
 Participar en el seguimiento clínico diario del paciente junto al Equipo
Interdisciplinario efectuando análisis y validación de la prescripción
 Revisión de la composición de la mezcla y dosis establecidas en los
esquemas de tratamiento.
 Participar en el desarrollo de un Programa de Gestión de Calidad, que
asegure una mejora permanente de los procesos de prescripción,
formulación, elaboración, administración de los pacientes.
 Almacenar y distribuir cuidadosamente los productos necesarios para la
preparación, dispensación y correcta administración de las mezclas
oncológicas.
 Informar al profesional médico y enfermería, sobre la disponibilidad de
los medicamentos oncológicos en la farmacia para realizar la
programación de pacientes.
 Interpretar, revisar y validar diariamente las prescripciones médicas de
los esquemas de tratamiento.
 Evaluar la prescripción médica en cuanto a su adecuación,
concentración y compatibilidad físico-química de sus componentes y
régimen de administración.
 Utilizar técnicas preestablecidas de preparación de medicamentos
oncológicos,
 Establecer procedimientos escritos para la formulación y elaboración de
las mezclas oncológicas.
 Monitorear la calidad de todos los procedimientos involucrados en la
elaboración de las mezclas oncológicas.
 Determinar el plazo de validez para cada preparado estandarizada, en
base a criterios estrictos de control de calidad.
 Asegurar que los rótulos de cada preparado contengan, de manera clara
y precisa, todos los requisitos exigidos que son: nombre del paciente,
nombre del medicamento, concentración, diluyente, fecha de
preparación, estabilidad del preparado, condiciones de temperatura de
conservación y transporte, nombre del profesional responsable.
  Participar de estudios de fármaco vigilancia en base al análisis de
reacciones adversas e interacciones.
 Participar, promover y registrar las actividades de entrenamiento
operacional y de educación permanente, garantizando la actualización
de sus colaboradores, como también la de todos los profesionales
involucrados en la preparación de mezclas oncológicas.

 Disponer de dispositivos médicos e instrumental necesario para

elaborar las reconstituciones que dispensa.
 Autorizar expresamente con su firma toda la Normativa que se implante
o modifique respecto a los productos Oncológicos reconstituidos.
 Cumplir los Procedimientos Operativos Estándares en la preparación
de medicamentos oncológicos y supervisar su cumplimiento y
supervisar su cumplimiento por parte del personal auxiliar.

 Ejercer la supervisión técnica sobre todo al personal interno de

Farmacia cuyo trabajo incida en la preparación de las reconstituciones
incluidas las funciones de limpieza.
Interno de Farmacia.
 Preparación de la pre- quimioterapia y posterior entrega al servicio de
oncología.
 Recepción de los medicamentos oncológicos en la farmacia de
hospitalización, colocar los productos y archivar la pecosa de registro
después de que el farmacéutico le haya dado el visto bueno.
 Ordenar los productos que no estuviesen en su lugar correspondiente.
 Vigilar que la limpieza del área esté efectuada según el
procedimiento operativo estándar correspondiente.
 Revisar la existencia de productos de limpieza, alcohol de 70°, jabón
líquido, papel toalla, etc.
 Repasar diariamente las fechas de caducidad.
 Comprobar la temperatura, humedad y efectuar el registro en la fecha
de control con periodicidad que indique el Procedimiento Operativo
Estándar.
 HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO CÓDIGO REVISIÓN
UNIDAD DE MEZCLAS ONCOLÓGICAS AC-003 00
SERVICIO DE FARMACIA HOSPITALARIA
PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTÁNDAR
VIGENTE PÁGINA
TITULO: HIGIENE Y CONDUCTA PERSONAL De: 1 de 4
A:
ELABORADO: REVISADO: APROBADO:
Q.F Jimena Quehuarucho
Acuñ a

1. Objetivo

El objetivo de este procedimiento es asegurar el cumplimiento de la higiene y

conducta del personal, con el fin de contribuir al máximo en la calidad de los
productos fabricados, evitando aportar al producto contaminación no deseada.
Se trata también de establecer las medidas para evitar, en lo posible, que la
especialidad que se fabrique contamine al trabajador.

2. Alcance

Este procedimiento es de aplicación a todo el personal que labora en la

Unidad de Mezclas Oncológicas de forma permanente o esporádica y se
encuentran en contacto y con materiales y productos que se elaboran.

3. Descripción

- Todas las personas que laboran en la Unidad de Mezclas Oncológicas

serán sometidas a un “examen médico”, antes de incorporarse y
después con una frecuencia que dependerá del tipo de trabajo que
desempeñen que como mínimo será cada 6 meses.
- Cuando algún trabajador o interno de la unidad que tenga contacto
directo con el medicamento, tenga síntomas o padezca alguna
enfermedad infecciosa o no, deberá ser aislado de cualquier trabajo de
preparación y será sometido a consulta médica.
- El médico decidirá, si el trabajador o interno afectado se somete a un
tratamiento médico con descanso o si puede reincorporarse a sus
 labores habituales o de acuerdo a la infección se le deberá asignar
labores que no comprometan la calidad del producto.
- El trabajador o interno deberá advertir a sus superiores en el caso de
que alguno de los familiares que conviven con él padezca alguna
enfermedad infecto-contagiosa. El servicio médico decidirá igualmente
las medidas que deberá adoptar el trabajador o interno.
- El trabajador o interno está obligado, asimismo a comunicar de
inmediato si sufre algún tipo de heridas, lesiones abiertas o afecciones
de la piel, siendo responsabilidad del servicio médico las medidas a
adoptar en la relación con el trabajador o interno.
- Todos los trabajadores o internos de la Unidad de Mezclas
Oncológicas deben mantener una higiene corporal lo más alta posible
mediante ducha diaria en casa, así como medidas necesarias para
controlar la transpiración, secreciones, etc.
- Para las personas involucradas en la preparación de Mezclas
Oncológicas, las barbas o/y pelo facial largo, quedan estrictamente
prohibidos.
- El cabello deberá cogerse completamente debajo del gorro.
- Se deberá tener las uñas perfectamente recortadas, limpias y sin
esmalte.
- Las manos deberán ser lavadas y desinfectadas con alcohol 70° antes
de ingresar a la Unidad de Mezclas Oncológicas y cada vez que se
cambie de tarea, con una especial atención después de hacer uso del
comedor y de los servicios higiénicos, la limpieza de las manos se
efectuara de acuerdo al protocolo de lavado quirúrgico.
- El uso de ropas protectoras se aplica a todas las personas que
ingresan a la Unidad de Mezclas Oncológicas, se trate de empleados
temporales, contratistas, visitantes, internos, jefes o inspectores.
- Queda prohibido el uso de joyas, debido a que las joyas no pueden ser
adecuadamente desinfectadas, además existe el peligro de que partes
de las joyas se desprendan y caigan en el producto.
- Queda prohibido el uso de maquillaje.
- El personal que se encuentra en contacto directo con el producto debe
evitar practicar actos que no son sanitarios tales como: rascarse la
 cabeza u otras partes del cuerpo, tocarse la frente, orejas, nariz y boca,
arreglarse el cabello, jalarse los bigotes.
- El personal antes de toser o estornudar deberá alejarse de inmediato
del producto que está manipulando, cubrirse la boca y después lavarse
las manos con jabón líquido desinfectante o frotar con alcohol de 70°,
para prevenir la contaminación bacteriana.

- Para prevenir la posibilidad de que ciertos artículos caigan en el

producto, no se permite llevar en los uniformes: lapiceros, lápices,
monedas, etc., particularmente de la cintura hacia arriba.
- Es también obligatorio el uso de guantes durante el trabajo de los
procesos de preparación y en las operaciones donde el producto no
esté protegido por el envase primario. No debe tocar con los guantes
limpios otro objeto que no sea el producto con que se está trabajando.
- Asimismo, será obligatorio el uso de mascarillas en todos los procesos
en los que se desprendan polvo, humos, olores, etc., así como donde
el producto esté expuesto al ambiente. En el caso de mascarillas
descartables, estas deben usarse adecuadamente, no debe transitarse
con ella fuera del área de trabajo, deberán guardarse en lugares
apropiados dentro del área de trabajo.
- No se permite introducir alimentos o bebidas.
- Está prohibido comer, beber, fumar y masticar chicles.
 HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO CÓDIGO REVISIÓN
UNIDAD DE MEZCLAS ONCOLÓGICAS AC-004 00
SERVICIO DE FARMACIA HOSPITALARIA
PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTÁNDAR
VIGENTE PÁGINA
TITULO: RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO De: 1 de 2
A:
ELABORADO: REVISADO: APROBADO:
Q.F Jimena Quehuarucho
Acuñ a.

1. Objetivo

El objetivo de este procedimiento es definir las características del lugar y los

cuidados que se debe tener en cuenta para la recepción y almacenamiento.

2. Alcance

Este procedimiento es de aplicación a todo el personal que labora en la

Unidad de Mezclas Oncológicas de forma permanente o esporádica y se
encuentran en contacto y con materiales y productos que se elaboran.

3. Descripción

- La recepción se debe realizar en sitio único y controlado por personal

con conocimiento del producto que maneja.
- El lugar de recepción debe ser adecuado para evitar posibles caídas y
roturas de envases.
- Los productos deben llegar con la documentación correspondiente que
garantice su origen (pecosa de la farmacia de almacén).
- Las condiciones especiales de almacenamiento deben incluir, evitar la
luz directa, controlar humedad y temperatura del lugar.
- El personal debe conocer las medidas a tomar en caso de rotura, será
conveniente su almacenamiento en una zona independiente.
- Los envases deben permanecer perfectamente cerrados, bien
identificados y almacenados por compatibilidad.
- Los productos oncológicos que necesiten refrigeración, deberán ser
recepcionados y almacenado cumpliendo los protocolos de cadena de
frío.
- Todo producto oncológico que no necesita refrigeración deberá
 almacenarse sobre l o s anaqueles que se encuentran debidamente
señalados con una cinta roja y que se encuentran bajo custodia del
Químico Farmacéutico, para que posteriormente puedan ser utilizadas.
- El material de gran volumen como los diluyentes (cloruros, dextrosas y
agua destilada) deberán estibarse de acuerdo a las
recomendaciones hechas por el fabricante y en los lugares
designados para ello.
 HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA CÓDIGO REVISIÓN
VELASCO UNIDAD DE MEZCLAS PR-000 00
ONCOLÓGICAS
SERVICIO DE FARMACIA HOSPITALARIA
PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTÁNDAR
VIGENTE PÁGINA
TITULO: AREA DE PREPARACIÓN De: 1 de 2
A:
ELABORADO: REVISADO: APROBADO:
Q.F Jimena Quehuarucho
Acuñ a

1. Objetivo

El objetivo de este procedimiento es definir las características mínimas del

lugar y los cuidados que se debe tener en cuenta en el área de preparación.

2. Alcance

Este procedimiento es de aplicación a todo el personal que labora en la

Unidad de Mezclas Oncológicas de forma permanente o esporádica y se
encuentran en contacto y con materiales y productos que se elaboran.

3. Descripción
- La preparación y el control de los preparados deben efectuarse en salas
totalmente independientes de lugar de atención al público, separados del
almacén y aislados de otras dependencias de la Farmacia.

- Hacer la identificación específica del área de la Unidad de Mezclas

Oncológicas donde se realizará la preparación de los medicamentos.

- El área de preparación debe reunir una serie de características mínimas,

tales como:
 Área o zona aislada físicamente del resto del servicio en la que no se
realicen otras operaciones.
 Sin recirculación de aire acondicionado ambiental.
 Habitación separada con presión negativa.
 Campana de flujo laminar vertical.
 Acceso limitado solamente al personal autorizado.
 El suelo del recinto donde se encuentra ubicada la cabina no se
barrerá y se limpiará con una fregona de uso exclusivo y le lejía.
 - El área de preparación debe contar con las siguientes zonas, las
características de estas se detallan a continuación:
 Zona de Pre- Ingreso: Área destinada para el vestuario del personal
involucrada, se utiliza para el lavado de manos y para vestirse con la
ropa de protección adecuada.
 Zona de Recepción/dispensación/acondicionamiento(Área gris):
Debe contar con ISO Clase 8 , en esta área se realiza la recepción de
los medicamentos luego se procederá a la dispensación y
acondicionamiento de las formulaciones ya preparadas.
 Zona de preparación(Área blanca): Es la zona donde se encuentra
ubicada la Cabina de Seguridad Biológica (CSB), en la que el ambiente
debería ser, como mínimo de ISOC Clase 7. Se trata de una zona de
ambiente controlado, equipada con un sistema de tratamiento de aire.
Para ello se debería disponer de unidades de expulsión de aire estéril
previo paso por un filtro HEPA (high efficiency particulate air).
Características de CSB clase II B:

1. Aire extraído: 100 %

2. Aire recirculado: ---
3. Salida del aire: Al exterior
4. Filtración con filtro HEPA: Si
5. Adecuadas para el trabajo:
Biológico bajo/moderado riesgo
con contaminantes químicos
6. Velocidad de aire: 0.5 m/s
7. Presión de conductos: Negativa

Cabe recalcar que el área de preparación de la unidad de mezclas

oncológicas aún se encuentra en proceso de implementación.
 HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA CÓDIGO REVISIÓN
VELASCO UNIDAD DE MEZCLAS PR-001 00
ONCOLÓGICAS
SERVICIO DE FARMACIA HOSPITALARIA
PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTÁNDAR
VIGENTE PÁGINA
TITULO: PREPARACION DE MEZCLAS ONCOLÓGIAS De: 1 de 2
PARA PACIENTES AMBULATORIOS A:
ELABORADO: REVISADO: APROBADO:
Q.F Jimena Quehuarucho
Acuñ a

1. Objetivo

El objetivo de este procedimiento es definir los pasos a seguir en la

preparación de mezclas oncológicas para pacientes ambulatorios.

2. Alcance

Este procedimiento es de aplicación a todo el personal que labora en la

Unidad de Mezclas Oncológicas de forma permanente o esporádica y se
encuentran en contacto y con materiales y productos que se elaboran.

3. Descripción

- La programación de pacientes que son atendidos por consulta externa

la realiza el personal de enfermería, dicha relación es entregada al
Químico Farmacéutico un día antes de la fecha de administración.

- Se procede a revisar las hojas de quimioterapia y a validar cada

prescripción.

- Se realiza la transcripción de todas las terapias al formato de

programación de quimioterapias.

- Así mismo se realiza la compilación de los medicamentos que se

administrarán antes de las quimioterapias(pre-QT) para ser enviados a
la unidad de Quimioterapia Ambulatoria.

- Antes de proceder a la preparación de las quimioterapias, se registra la

asistencia de los pacientes programados y a la vez se verifica que se
encuentren aptos para la administración de las formulaciones previa
verificación de los exámenes de laboratorio.

- Una vez confirmados los pacientes, se procede a la preparación de las

quimioterapias en la zona de preparación antes mencionada.
 HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA CÓDIGO REVISIÓN
VELASCO UNIDAD DE MEZCLAS PR-002 00
ONCOLÓGICAS
SERVICIO DE FARMACIA HOSPITALARIA
PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTÁNDAR
VIGENTE PÁGINA
TITULO: PREPARACION DE MEZCLAS ONCOLÓGIAS De: 1 de 2
PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS A:
ELABORADO: REVISADO: APROBADO:
Q.F Jimena Quehuarucho
Acuñ a

1. Objetivo

El objetivo de este procedimiento es definir los pasos a seguir en la

preparación de mezclas oncológicas para pacientes ambulatorios.

2. Alcance

Este procedimiento es de aplicación a todo el personal que labora en la

Unidad de Mezclas Oncológicas de forma permanente o esporádica y se
encuentran en contacto y con materiales y productos que se elaboran.

3. Descripción

- Las prescripciones se realizan por parte de los médicos especialistas a

partir de las 10 am.

- Se procede a realizar la validación de los esquemas de quimioterapia.

- Se hace entrega de las pre-QT al personal de enfermería encargado.

- Luego se registran los esquemas en nuestra hoja de programación, se

realizan las etiquetas y se alistan los fármacos que se encuentran
ubicados en la farmacia de hospitalización a utilizar en una bandeja
para que seguidamente sean trasladados al área de preparación.

- Se procede a realizar la preparación de las quimioterapias para su

posterior administración en el servicio de Oncología.
 HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA CÓDIGO REVISIÓN
VELASCO UNIDAD DE MEZCLAS PR-003 00
ONCOLÓGICAS
SERVICIO DE FARMACIA HOSPITALARIA
PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTÁNDAR
VIGENTE PÁGINA
TITULO: PREPARACION DE MEDICAMENTOS De: 1 de 2
BIOLOGICOS A:
ELABORADO: REVISADO: APROBADO:
Q.F Jimena Quehuarucho
Acuñ a

1. Objetivo

El objetivo de este procedimiento es definir los pasos a seguir en la

preparación de mezclas oncológicas para pacientes ambulatorios.

2. Alcance

Este procedimiento es de aplicación a todo el personal que labora en la

Unidad de Mezclas Oncológicas de forma permanente o esporádica y se
encuentran en contacto y con materiales y productos que se elaboran.

3. Descripción

- Todos los medicamentos biológicos son refrigerados, por tanto,

necesitan mantener cadena de frio para su traslado.

- Antes de su preparación necesitamos verificar que los pacientes

programados cuenten con la aprobación por parte del comité
farmacológico para su uso, dichas listas se encuentran registradas en
la farmacia de almacén.

- Una vez verificado que los pacientes cuenten con la aprobación se

procede a la preparación de los mismos.
 HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA CÓDIGO REVISIÓN
VELASCO UNIDAD DE MEZCLAS PR-004 00
ONCOLÓGICAS
SERVICIO DE FARMACIA HOSPITALARIA
PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTÁNDAR
VIGENTE PÁGINA
TITULO: PREPARACION DE MEZCLAS ONCOLÓGICAS De: 1 de 2
POR VIA INTRATECAL A:
ELABORADO: REVISADO: APROBADO:
Q.F Jimena Quehuarucho
Acuñ a

1. Objetivo

El objetivo de este procedimiento es definir los pasos a seguir en la

preparación de mezclas oncológicas para pacientes ambulatorios.

2. Alcance

Este procedimiento es de aplicación a todo el personal que labora en la

Unidad de Mezclas Oncológicas de forma permanente o esporádica y se
encuentran en contacto y con materiales y productos que se elaboran.

3. Descripción

- La hoja de prescripción de terapias intratecales o conocidas como TIT,

son realizadas por los médicos hematólogos u oncólogos.

- Son de especial cuidado por tanto se exige que las prescripciones se

realicen antes de las 9 am, para se preparadas antes de iniciar con las
quimioterapias ambulatorias.

- Se requiere que se cumplan con todas las normas de esterilidad para

su preparación, así mismo su traslado se realiza en una riñonera
estéril.
 HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA CÓDIGO REVISIÓN
VELASCO UNIDAD DE MEZCLAS PR-005 00
ONCOLÓGICAS
SERVICIO DE FARMACIA HOSPITALARIA
PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTÁNDAR
VIGENTE PÁGINA
TITULO: PREPARACION DE METOTREXATE PARA De: 1 de 2
PACIENTES DE REUMATOLOGIA A:
ELABORADO: REVISADO: APROBADO:
Q.F Jimena Quehuarucho
Acuñ a

1.Objetivo

El objetivo de este procedimiento es definir los pasos a seguir en la

preparación de metotrexato para pacientes ambulatorios de Reumatología.

2.Alcance

Este procedimiento es de aplicación a todo el personal que labora en la

Unidad de Mezclas Oncológicas de forma permanente o esporádica y se
encuentran en contacto y con materiales y productos que se elaboran.

3.Descripción

- La hoja de prescripción de las terapias es realizada por los médicos

reumatólogos del HNAGV.

- La recepción de recetas se realiza en las ventanillas de la farmacia de

consulta externa todos los días.

- Seguidamente el Farmacéutico encargado de mezclas oncológicas

procede a coordinar con el paciente los días de administración de
metotrexato y a continuación elabora la hoja de programación
individual de cada paciente.

- La preparación de metotrexate se realiza en la cabina de bioseguridad

siguiendo las pautas de esterilidad y se procede a cargar las jeringas
de acuerdo a la dosis indicada en la prescripción.

- Luego se procede al etiquetado y embalado de la jeringa cargada con

el metotrexato.

- Se envía el preparado de metotrexate a la farmacia de consulta externa

 para la entrega a los pacientes en el horario de 11 am a 6 pm previa
coordinación con los pacientes.
HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA CÓDIGO REVISIÓN
VELASCO UNIDAD DE MEZCLAS PR-006 00
ONCOLÓGICAS
SERVICIO DE FARMACIA HOSPITALARIA
PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTÁNDAR
VIGENTE PÁGINA
TITULO: PROTECCIÓN DEL MANIPULADOR De: 1 de 3
A:
ELABORADO: REVISADO: APROBADO:
Q.F Jimena Quehuarucho
Acuñ a

1. Objetivo

El objetivo de este procedimiento es definir las protecciones mínimas que se

debe tener en cuenta para el personal que maneja estos medicamentos en la
Unidad de Mezclas Oncológicas.

2. Alcance

Este procedimiento es de aplicación a todo el personal que labora en la

Unidad de Mezclas Oncológicas de forma permanente o esporádica y se
encuentran en contacto y con materiales y productos que se elaboran.

3. Descripción

El personal responsable de la preparación de mezclas de Citostáticos deberá

ser cualificado, con conocimiento de riesgos que corre si maneja de forma
incorrecta estos medicamentos, así como las condiciones que se exigen para
cada forma farmacéutica. El material de protección personal utilizado será:

Guantes

Deberán lavarse las manos con agua y jabón antes de ponerse los guantes e
inmediatamente después de quitárselos.

Se deben utilizar guantes estériles quirúrgicos de látex, con una

concentración baja en proteínas, menos de 30mg/g de guante para evitar
posibles alergias.
Se desaconseja la utilización de guantes con talco ya que pueden atraer
partículas de Citostáticos.

Los guantes deberán cambiarse aproximadamente cada media hora cuando

se trabaje continuamente con Citostáticos, e inmediatamente cuando se
contaminen con algún Citostático, cuando se rompan o al finalizar la sesión
de trabajo.

Se debe trabajar con doble guante, uno por debajo de la manga que es el
guante de nitrilo y otro por encima del puño del traje protector que es el
guante quirúrgico estéril, llegado el momento de retirarlo se hará en orden
inverso.

Los guantes de nitrilo son de un grosor de 0.45mm en los dedos y 0.27 mm

en la palma de la mano. Si se usa guantes de látex, no deben estar
empolvados en su interior.

Utilizar doble guante para la limpieza de superficies, materiales y envases que

contengan residuos de Citostáticos y especialmente cuando hay riesgo de
exposición por derrames.

Mameluco con capucha descartable

Traje especial confeccionado con tela no tejida, impermeable a liquidos y

gases y resistente a químicos, reforzado con cierre frontal, manga larga y
puños elásticos en las mangas. Norma UNE-EN 368:1994.

Si existe exposición se cambiará inmediatamente.

El personal no puede salir del área de trabajo con el mameluco puesto.
Mascarilla
En general, utilizará todo el personal que trabaje en el área de flujo laminar.

Cuando se trabaje fuera de una CSB, o con sustancias volátiles es

obligatoria la protección con mascarillas de protección respiratoria.

Las mascarillas a usar serán aquellas que protejan contra aerosoles y

sustancias cancerígenas, como puede ser: MPR tipo P3, FPP2 S, FPP2 S-V,
FPP2 S/L-V, etc.

Gafas
Si no contamos con respiradores de cara completa, es necesario el uso de
gafas de protección.

Gorro

Todo personal que trabaje en el área de flujo laminar utilizará gorro

quirúrgico desechable.

El gorro debe colocarse antes que la bata.

Cubrecalzados
Es necesario su empleo en zonas limpias, es decir, en la zona de la unidad
donde está ubicada la CSB.

También debe utilizarse cuando se produzca un derrame.

En la unidad debe existir en todo momento la indumentaria anteriormente
descrita y el orden de colocación de la indumentaria necesaria será el
siguiente:

1°Lavado de manos y antebrazos con jabón antiséptico,2°primer par de

guantes ,3° calzos, 4° gorro y mascarilla, 5° segundo par de guantes (de
nitrilo), 6° mameluco de Citostáticos, 7° tercer par de guantes quirúrgicos
(dentro de la CSB).

La colocación de la indumentaria se debe realizar en el área de vestuario. No

se puede salir del área de elaboración con la indumentaria de Citostáticos.

La retirada de la indumentaria se debe hacer en orden inverso a la colocación.

Toda la indumentaria utilizada se considera residuo Citostático y, por lo tanto,
se debe tirar en los contenedores adecuados para desechar este tipo de
residuos(tachos amarillos).

Esta indumentaria se desechará al final de la jornada de trabajo o siempre

que se produzca una contaminación.
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VELASCO UNIDAD DE MEZCLAS PR-003 00
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PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTÁNDAR
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TITULO: TRABAJO EN CABINA DE SEGURIDAD BIOLÓGICA De: 1 de 2
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ELABORADO: REVISADO: APROBADO:
Q.F Jimena Quehuarucho
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1. Objetivo

El objetivo de este procedimiento es definir las el manejo y la higiene que se

debe tener en cuenta para el personal que va a elaborar las reconstituciones
de estos medicamentos en la Cabina de Seguridad Biológica.

2. Alcance

Este procedimiento es de aplicación a todo el personal que labora en la

Unidad de Mezclas Oncológicas de forma permanente o esporádica y se
encuentran en contacto y con materiales y productos que se elaboran.

3. Descripción

- El personal manipulador debe conocer las características de la cabina:

 Encendido de la cabina 15 minutos antes de iniciar con la preparación.
 Se colocará un campo estéril plastificado para cubrir la superficie de
trabajo.
 Se introduce dentro de la cabina todo el material necesario de
trabajo(alcohol 70°, gasas estériles, depósito para material
cortopunzante).
- En el caso de desconectarse accidentalmente la cabina, se esperará al
menos 20 minutos desde el inicio de su funcionamiento, antes de
realizar en ella cualquier manipulación.
 - Se debería utilizar exclusivamente para el manejo de medicamentos
Citostáticos.
- Se seguirán las normas de higiene habitualmente establecidas en
áreas de trabajo estériles (ausencia de joyas, prohibición de comer,
beber, uso de cosméticos).

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VELASCO UNIDAD DE MEZCLAS ETQ-001 00
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PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTÁNDAR
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TITULO: ETIQUETADO Y ACONDICIONAMIENTO De: 1 de 2
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ELABORADO: REVISADO: APROBADO:
Q.F Jimena Quehuarucho
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1. Objetivo

El objetivo de este procedimiento es detallar los datos que deben figurar en la

etiqueta del envase de las reformulaciones y los envases que se deben
utilizar.

2. Alcance

Este procedimiento es de aplicación a todo el personal que labora en la

Unidad de Mezclas Oncológicas de forma permanente o esporádica y se
encuentran en contacto y con materiales y productos que se elaboran.

3. Descripción

En lo que hace referencia a la identificación de la preparación, la

etiqueta debe contener información sobre:

 Identificación del paciente (nombre, apellidos, servicio, ubicación).

 Contenido de la preparación (medicamento, dosis, volumen final, tipo
de suero, tiempo y vía d administración).
 Datos de la preparación (fecha de preparación y estabilidad),
condiciones de conservación.
La etiqueta correspondiente a la preparación se colocará sobre el frasco o
bolsa dejando al descubierto la escala y siempre que se posible el disolvente
original, para poder comprobar en cualquier momento que es el adecuado.

Esta etiqueta se colocará en un sentido que facilite su lectura durante la

administración del medicamento.

La reconstitución de Citostáticos puede realizarse en los siguientes envases:

Jeringas.
Bolsas plásticas vacías o prellenadas con soluciones estériles.
Para el acondicionamiento final se introducirá en una bolsa fotoprotectora, la
cual se sellará y se colocará una etiqueta idéntica al envase que contiene el
Citostático reconstituido cuando los medicamentos así lo precisen o se
cubrirá con papel fotoprotector, al cual también se le colocará una etiqueta
idéntica al envase que contiene el Citostático.
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VELASCO UNIDAD DE MEZCLAS DS-001 00
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TITULO: DISPENSACIÓN De: 1 de 2
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Q.F Jimena Quehuarucho
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1. Objetivo

El objetivo de este procedimiento es garantizar que la entrega de Citostáticos

preparados sea la adecuada, identificando posibles errores coordinando y
comunicando entre los profesionales de salud y pacientes.

2. Alcance

Este procedimiento es de aplicación a todo el personal que labora en la

Unidad de Mezclas Oncológicas de forma permanente o esporádica y se
encuentran en contacto y con materiales y productos que se elaboran.

3. Descripción
- Los farmacéuticos son responsables de la dispensación de las
formulaciones ya preparadas.
- En el caso de las quimioterapias ambulatorias el personal técnico de
oncología será el encargado del traslado de las quimioterapias en un
coche de uso exclusivo para las fórmulas con tapa que garanticen la
estabilidad e integridad de las formulaciones.
 - Para los pacientes hospitalizados la distribución estará a cargo del
Químico Farmacéutico de igual forma en un coche exclusivo para el
traslado de quimioterapias y se realizará la entrega al personal de
enfermería quien se encargará de efectuar la revisión del preparado,
de su conservación, manipulación, administración y eliminación de
residuos evitando cualquier riesgo de contaminación.
- Las quimioterapias intratecales serán transportadas y dispensadas por
el Químico Farmacéutico dentro de una riñonera estéril hacia la sala
dónde se realizan los procedimientos.

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VELASCO UNIDAD DE MEZCLAS CD-001 00
ONCOLÓGICAS
SERVICIO DE FARMACIA HOSPITALARIA
PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTÁNDAR
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TITULO: TRATAMIENDO DE CONTAMINACIONES ACCIDENTALES De: 1 de 2
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ELABORADO: REVISADO: APROBADO:
Q.F Jimena Quehuarucho
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1. Objetivo

El objetivo de este procedimiento es formar y entrenar al personal para tal

actividad en base a procedimientos estrictos de actuación para saber en todo
momento cómo se debe actuar frente a una contaminación accidental.

2. Alcance

Este procedimiento es de aplicación a todo el personal que labora en la

Unidad de Mezclas Oncológicas de forma permanente o esporádica y se
encuentran en contacto y con materiales y productos que se elaboran.

3. Descripción

- La contaminación del equipo protector sin llegarse a poner en

contacto con la piel del manipulador, es necesario reemplazar
inmediatamente los guantes y/o prendas contaminadas, lavar las
manos y sustituirlo inmediatamente.
- Si el agente citostático contacta directamente con la piel; se lavará
inmediatamente la zona afectada con agua y jabón, durante unos 10
 minutos, si la piel se encontraba irritada, deberá ser examinada por un
especialista.
- Si el agente citostático salpica a los ojos; enjuagar el ojo afectado con
agua y solución isotónica durante al menos 15 minutos y luego acudir
al especialista.

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VELASCO UNIDAD DE MEZCLAS CD-002 00
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PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTÁNDAR
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TITULO: TRATAMIENDO DE DERRAMES DE CITOSTÁTICOS De: 1 de 3
A:
ELABORADO: REVISADO: APROBADO:
Q.F Jimena Quehuarucho
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1. Objetivo

El objetivo es disponer de un procedimiento de actuación en caso derrames,

además el personal que trabaja en la Unidad de Mezclas Oncológicas debe
conocer el procedimiento y tener fácil acceso al material necesario para poder
actuar de manera rápida y eficaz.

2. Alcance

Este procedimiento es de aplicación a todo el personal que labora en la

Unidad de Mezclas Oncológicas de forma permanente o esporádica y se
encuentran en contacto y con materiales y productos que se elaboran.

3. Descripción

- Los derrames accidentales se pueden producir en cualquier proceso en

que esté presente un medicamento citostático (almacenamiento,
preparación, y/o transporte interno).
- Estos derrames deben ser limpiados inmediatamente por personal
formado para ello (informado de la protección que debe usar y los
 procedimientos a realizar). Para lo cual utilizaremos nuestro kit
antiderrame que está constituido por:
 Dos pares de guantes quirúrgicos de látex o guantes de doble grosor.
 Bata desechable de baja permeabilidad.
 Gafas de seguridad.
 Mascarilla de protección respiratoria (tanto para limpiar derrames de
polvo o líquido ya que puede generarse polvo o aerosoles en el
ambiente).

 Cubrecalzados
 Gorro.

Dentro de la CSB
- Mantener conectado el flujo de la CSB.
- Ponerse la indumentaria protectora en el siguiente orden: gorro >
mascarilla P3 > primer par de guantes > bata > segundo par de
guantes.
- Aproximar a la CSB el contenedor de Citostáticos.
- Cubrir el producto derramado con apósitos humedecidos en alcohol de
70°.
- Con ayuda de gasas, retirar los residuos y depositarlos en una bolsa de
plástico. Cerrar la bolsa y tirarla en el contenedor de Citostáticos. Si
hay restos de vidrio, retirarlos con mucho cuidado evitando cualquier
corte o pinchazo y depositarlos en el contenedor de agujas.
- En caso de que la superficie de trabajo sea agujerada se debe levantar
para poder realizar la limpieza de la parte inferior.
- Limpiar después varias veces la CSB con alcohol de 70°.
- Tirar la ropa utilizada en el contenedor de Citostáticos.
- En caso de que el derrame afecte al filtro HEPA, se deberá interrumpir
el trabajo en la cabina hasta que se cambie el filtro.
Fuera de la CSB
- Si el fármaco entra en contacto con el manipulador, proceder de
acuerdo a los procedimientos de tratamiento de contaminaciones
accidentales, descritas anteriormente.
- Ponerse la indumentaria protectora en el siguiente orden: gorro >
mascarilla P3 > gafas protectoras > calzos > primer par de guantes >
bata> segundo par de guantes.
- Si es posible, aproximar a la zona del derrame el contenedor de
Citostáticos.
- Para evitar la formación de aerosoles, los líquidos se deben recoger
con paños absorbentes y los sólidos y polvo con gasas humedecidas
en alcohol de 70°.
- Con ayuda de un paño, retirar los restos de viales o envases que
pueda haber; si hay restos de vidrio, retirarlos con mucho cuidado
evitando cualquier corte o pinchazo.
- Retirar los productos con ayuda de un recogedor y una escoba de un
solo uso. Antes de retirar las gasas o paños de recogida con el fin de
evitar salpicaduras. Introducir los residuos en doble bolsa de plásticos.
- Limpiar el área afectada progresivamente desde la zona menos
contaminada hacia la más contaminada.
- Finalmente se lavará la zona tres veces con una solución de
detergente alcalino y después con agua limpia.
 ANEXOS

-HOJA DE PROGRAMACIÓN

-ETIQUETAS

-LISTADO DE MEDICAMENTOS QUE SE PREPARAN EN LA UMO