6/28/22, 2:12 PM Untitled Document

  MR.3/IGD/D/2019

RUMAH SAKIT DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR  

PENGKAJIAN AWAL PASIEN IGD

Nomor Rekam
985043 Tanggal : 28-06-2022 Jam : 14:02:28
Medis
Tempat & Tanggal Lahir: PARANG
Nama Lengkap : LINA Jenis Kelamin : Perempuan
BODDONG & 1975-10-20
Status Kawin Kawin Ruangan : Non Bedah IGD  
BONTOMARANNU KEC BONTORAMBA KAB
Alamat Lengkap Telepon / HP : 082347422645  
JENEPONTO
ANAMNESIS
Diperoleh secara Autoanamnesis Alloanamnesis, dari
1 Keluhan Utama
2 Riwayat Penyakit Sekarang
3 Riwayat Penyakit dahulu / Faktor Risiko

Hipertensi Diabetes Melitus Penyakit Jantung Asma Stroke Liver

  Ginjal Tuberculosis Paru Rokok Minum Alkohol Lain-lain
Pernah dirawat Tidak Ya Kapan : Di mana : Diagnosis:
4 Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :
    Nama Obat Dosis Waktu penggunaan
5 Riwayat Penyakit Keluarga
  Hipertensi Diabetes Melitus Penyakit Jantung Asma Lainya
6 Keterangan lainnya
 
PEMERIKSAAN FISIS
KEADAAN UMUM
Kesadaran Compos
Somnolen Apatis Soporos Koma Koma
mentis
GCS E: M: V:
Tekanan Darah: mmHg Frekuensi Nadi: x/menit Frekuensi Napas : x/menit
Suhu Badan: Co Berat Badan: kg Panjang/Tinggi Badan : m
Fisis Non Trauma

 
FISIS TRAUMA
AIRWAY BREATHING
Bebas Wheezing Spontan Apneu
Garling Ronchi Tachipneu Ventilasi Mekanik
Stridor Terintubasi Dispneu Terintubasi
CIRCULATION DISABILITY / NEUROLOGICAL
PRIMARY SURVEY

Nadi Respon    
Kuat Lemah
CRT Alert Pain Verbal Unrespons
<2 >2
Pupil      
Warna Kulit Normal Pucat Kuning
Isokor Anisokor Pin Port Midriasis
Pendarahan Tidak ada Tidak Terkontrol Reflek : /
Terkontrol GCS : E V M
Turgo Kulit Baik Buruk  

172.16.20.1/rswsdb/emr/index.php/pengkajian_awal_igd_baru/onCetak/ 1/6
6/28/22, 2:12 PM Untitled Document

Hal 1/4

172.16.20.1/rswsdb/emr/index.php/pengkajian_awal_igd_baru/onCetak/ 2/6
6/28/22, 2:12 PM Untitled Document

SECONDAR YSUVEY Nyeri Luka Bakar

Keterbatasan gerak Gigitan
Depormitas Tusuk
Abrasi V. Appertum
Laserasi Pitchiae
Kontusio Lainya :

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.Laboratorium
2.Elektrokardiogram
3.X-Ray
Riwayat Alergi Tidak
  Ya,  
Sebutkan,
     
HUBUNGAN STATUS PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
  - Status Psikologis
    Tidak ada kelainan Cemas Takut Marah Sedih Lain-lain, Sebutkan
  - Status Mental
Sadar dan orientasi baik Ada masalah perilaku, sebutkan:
   

Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya :
  - Sosial
Hubungan pasien dengan anggota
Baik
Tidak Baik
    keluarga
Tempat tinggal : Rumah Panti Lainnya :
  - Spritual
Agama Islam Kristen Protestan Hindu Budha Konghucu
    Nilai-nilai
Kebiasaan, Baribadah, teratur Ya Tidak   Tidak ada Ada,
kepercayaan
  - Pengambil Keputusan keluarga:
EKONOMI
Pekerjaan ASN Wiraswasta TNI/POLRI Lainnya :
   
Penghasilan perbulan
< Rp.5.000.000 -
>Rp.10.000.000
Rp.5.000.000 Rp.10.000.000
Penilaian Nyeri Resiko Jatuh
Nyeri Tidak Ya   Resiko Jatuh Ringan Sedang Tinggi
  Onset: Skor (Lihat pada skala resiko jatuh)
Akut    Kronis
Pencetus   Metode: (
Morse/
humpty Dumpty)
  Lokasi nyeri: Frekuensi:  
  Gambaran Nyri Durasi :
(Metode: NRS/
BPS/
FLACC/
NIPS/
  Skala Nyeri
VAS)

RISIKO DEKUBITUS STATUS FUNGSIONAL

Risiko Dekubitus Tidak Ya   Skor :
Skor : (Lihat pada skala risiko dekubitus) (Lihat pada skala Barthel Indeks)(Khusus diisi untuk pasien umur   ≥
12 th

RISIKO GIZI

Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan Yang tidak diinginkan
   
dalam 6 bulan terakhir ?
  a Tidak ada penurunan berat badan
0
  b Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar
2

Hal 2/4

172.16.20.1/rswsdb/emr/index.php/pengkajian_awal_igd_baru/onCetak/ 3/6
6/28/22, 2:12 PM Untitled Document
    Jika YA, berapa penurunan berat badan tersebut  
      1 - 5 kg
1
      6 - 10 kg
2
      10 - 15 kg
3
      > 15 kg
4
  Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan ?  
  a Tidak
0
  b Ya
1
       Total Skor
  Pasien dengan diagnosis khusus

Ya

Tidak  

  (
Diabetes Melitus/
Kemoterapi/
Ginjal/
Geriatri/
Hipertensi/
Penurunan Immunitas/
Penyakit Jantung/
Infeksi/

Lain-lain, sebutkan : ��� *) Bila skor ≥2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietisien
  Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien (diisi oleh Dietisien)
  Nama Lengkap dan Tanda Tangan Dietisien
KEBUTUHAN EDUKASI PASIEN/KELUARGA
  Hak Untuk berpartisipasi pada pelayanan
  Proses Observasi di IGD
  Penundaan Pelayanan
  Proses pemberian informed consent
  Penggunaan obat secara efektif dan efek samping interaksinya   Bahaya Merokok
  Edukasi Rujukan Pasien  
  Teknik Rehabilitasi
  Penggunaan alat-alat medis yang aman
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial,
adanya benda asing pada jalan napas, secret tertahan di saluran
napas
Risiko aspirasi b.d trauma wajah, mulut atau leher, penurunan
tingkat kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik
Ketidak efektifan pola napas b.d nyeri, cedera pada spinal,
kelelahan otot pernapasan, kerusakan otot rangka
  Prosedur pemeriksaan penunjang
  Kondisi kesehatan dan diagnosa pasti dan penatalaksanaannya
  Kelambatan Pelayanan
  Cuci tangan yang benar
Diet dan Nutrisi
  Manajemen Nyeri
  Lain-Lain
RENCANA  KEPERAWATAN & TINDAKAN KEPERAWATAN
Lakukan manuver jaw trust, head thilt dan chin lift
Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle cricothyroidectomy
Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical (collar brace)
Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik, ventilasi dengan ventilator
Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, sungkup

Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan kapasitas darah membawa Monitor Sa 02

oksigen, ketidakseimbangan membrane pertukaran kapiler dan
alveolus
Penurunan curah jantung b.d. perubahan kekuatan jantung dalam
melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung,
penurunan isi sekuncup yang disebabkan oleh masalah
elektrofisiologis
Ketidak efektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonary, renal,
gastrointestinal, peripheral) b.d. penurunan pertukaran sel,
hipovolemia, penurunan aliran darah arteri
Kekurangan volume cairan b.d. kehilangan volume cairan aktif,
kerusakan mekanisme regulasi
Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme regulasi yang terganggu
Risiko kekurangan volume cairan b.d. kehilangan cairan yang
berlebihan melalui rute fisiologis, retensi berlebihan
Diare b.d. penyalahgunaan laxative, proses infeksi, malabsorpsi
Retensi urin b.d. obstruksi traktus urinarius, gangguan
neurovaskuler, trauma, hipertofi blader prostat
Monitor tanda-tanda vital secara periodik
Monitor tingkat kesadaran secara periodik
Monitor EKG
Pasang infuse, sampel darah, cek AGD
Hentikan perdarahan, KIE banyak minum
Berikan posisi semifowler
Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar
Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah,   ekspander
plasma
Kaji turgor kulit dan membrane mukosa mulut.>
Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan
Pasang NGT
Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi, relaksasi
Lakukan perawatan luka dengan teknik septic aseptik
Berikan kompres hangat
Berikan posisi semifowler bila tidak ada kontraindikasi

Nyeri akut, kronis b.d. spasme otot dan jaringan trauma jaringan, Delegatif pemberian antipiretik
ketidakmampuan fisik kronik Monitor intake dan output cairan

Hipertermia b.d. dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolism, Pasang pengaman, spalk, lakukan imobilisasi.
trauma, proses perjalanan penyakit Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur

Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan muskuloskletal dan Mengkaji kekuatan nadi perifer
neuromuscular, kehilangan integritas struktur tulang, penurunan Mengobsersvasi tanda-tanda adanya kompartemen sydrom (nyeri lokal daerah
kekuatan dan ketahanan tubuh cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah
saat digerakan, perubahan sensori/ baal dan kesemutan
Risiko infeksi b.d. prosedur invasive, kerusakan kulit dan jaringan, Lain-lain
trauma, imuno supresi
Konstipasi b.d. diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan
defekasi
Lain-lain

172.16.20.1/rswsdb/emr/index.php/pengkajian_awal_igd_baru/onCetak/ 4/6
6/28/22, 2:12 PM Untitled Document

Hal 3/4

172.16.20.1/rswsdb/emr/index.php/pengkajian_awal_igd_baru/onCetak/ 5/6
6/28/22, 2:12 PM Untitled Document
MASALAH MEDIS

DIAGNOSIS MEDIS

RENCANA TERAPI/TINDAKAN

Cara Keluar
Keadaan Saat Pulang
Pulang Pulang Paksa
Rawat Inap Lain –Lain Sembuh Belum Sembuh
Minggat (pukul: WITA Lapor Satpam Membaik  
Lapor MOD Lapor Supervisi
Lapor Humas) Meninggal(Dinyatakan meninggal pk. WITA)
Makassar, Tgl ……..…………………Jam:
  makassar, Tgl ……..…………………Jam: …..………
…..………
Dokter Yang Melakukan Pengkajian   Perawat Yang Melakukan Penggkajian
 
 
 
 
 
 
Tanda Tangan dan Nama Lengkap   Tanda Tangan dan Nama Lengkap
     
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan   Telah Dijelaskan dan disetujui Pasien/Keluarga
     
     
     
     
     
Tanda Tangan dan Nama Lengkap   Tanda Tangan dan Nama Lengkap
     

Hal 4/4

172.16.20.1/rswsdb/emr/index.php/pengkajian_awal_igd_baru/onCetak/ 6/6