SA Kingrok 1

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
1.1 1.1.1 a
e
f
1.1.2 a
1.2 1.2.1 a
b
c
1.2.2 a
1.2.3 a
d
1.2.4 a
1.2.5 1
1.3 1.3.1 a
c
d
1.3.2 a
1.3.3 a
1.3.4 a
b
1.3.5 a
1.3.6 a
1.4 1.4.1 a
b
1.4.2 a
b
1.4.3 a
c
d
1.4.4 a
1.4.5 a
c
d
1.4.6 a
1.4.7 a
b
c
1.4.8 a
1.5 1.5.1 a
b
1.6 1.6.1 a
f
1.6.2 a
1.6.3 a
1.7 1.7.1 a
b
c
h
AJEMEN PUSKESMAS
Jalan / Rawat Inap)
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang

menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai
dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi
kinerja Puskesmas. (R) 5
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. (R, D, W) 5
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan daerah
kabupaten/ kota. ( R, D,W)
5
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor, berdasarkan
rencana lima tahunan Puskesmas, hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, dan hasil analisis data kinerja. 5
(R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun

bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran
yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/
5
kota. (R, D, W)
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai
dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W) 0
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ atau

pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (D, W). 5
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R) 5
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan dan kepada petugas dengan 0
menggunakan strategi komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas

dalam implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien,
dan hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada pengguna layanan (D, O, W). 0
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan
maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat diakses 0
oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R). 5
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh

pegawai yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak
5
lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala Puskesmas
kepada penanggung jawab upaya, dari penanggung jawab
upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana kegiatan (R, D).
5
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

5
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan

kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang- 0
undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen

sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
0
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan

dan jejaring Puskesmas (R).
5
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di

wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D). 10
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka
mencapai indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas (R, D, W). 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian

indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas (D). 10
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data,
dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan terkait sistem
informasi Puskesmas (R, D, W). 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
10
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui

sistem informasi Puskesmas (D, O). 0
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP
dan pelayanan UKM (R). 5
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam

pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
10
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah dilaksanakan
10
sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai

kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W). 5
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W). 10
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik

dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W).
10
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau 0
rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku (D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan

tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 5
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

5
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai
dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, W). 5
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 5
Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai 5
sesuai kerangka acuan (R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan

kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (D).
10
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut
5
(R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,

dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W). 0
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur yang 5
telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
0
kepegawaian (D, W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan
yang disusun (R, D, W).
5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

orientasi pegawai (D, W).
0
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 5
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap

pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan
program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, 0
D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling
dan tindak lanjutnya (D, W). 0
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta

tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko (R).
5
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi
pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh

lingkup program MFK (D).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap

pelaksanaan program MFK (D).
0
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan

pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
5
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi
bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala

(D, O, W, S).
0
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D,
0
O, W).
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

5
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W).
0
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3
dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan
0
akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).

0
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah disusun,
dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi. 0
(D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan.
(D). 0
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).

0
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap

alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api (D, O).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
0
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R,
O, W).
5
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

ASPAK (D). 10
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK (D). 5
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

penunjang lainnya (R, D).
5
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya
tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O). 0
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas (R).
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi petugas (D, W).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan

dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas
pengelola keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, 5
tanggung jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang telah
ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah (R).
5
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya 0
diumpanbalikkan kepada lintas program dan lintas sektor
(R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap
target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan 0
Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya 0
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar
untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 0
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada 0
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara
konsisten dan periodik untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan upaya-upaya 0
Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, 0
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya
mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan (D, W). 0
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan

uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas (R).
0
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit
internal sesuai dengan rencana yang telah disusun (R, D, 0
W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit
0
terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi

dari hasil audit internal, baik oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab maupun pelaksana (D, W). 0
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan dengan
agenda sebagaimana tercantum dalam pokok pikiran (D, 0
W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 0
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan (R). 5
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas secara
10
periodik (R, D, W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota
melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB
sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik,
0
termasuk jika terdapat pembinaan teknis sesuai dengan
pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan,

termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-
masing bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan memberikan umpan 10
balik kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 0
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan
lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas yang menjadi kewenangannya dalam rangka
membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak 0
bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara berkala 0
(D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
0
FAKTA DAN ANALISIS
SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai

Puskesmas. Catatan:
Jika kebijakan daerah
menyatakan bahwapenetapan visi dan misi oleh Kepala
daerah, maka Kelapa Puskesmas hany menetapkan
tujuan dan tata nilai.
1) SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas

2) Hasil identifikasi dan analisis yang
mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan khususnya
untuk jenis pelayanan
yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP.
1) Rencana lima tahunan PuskesmasWawancara Kepala
Puskesmas dan KTU: 2) penggalian informasi
Bukti pertemuan terkait
penyusunan
proses identifikasi
rencana lima tahunan bersama lintas program dan
dan analisis
lintas sektor:yang
daftarmendasari penetapan
hadir, notula, jenis- (berlaku
foto kegiatan jenis
pelayanan.
untuk rencana lima tahunan yang disusun dalam 2
tahun terakhir dari saat survei akreditasi
dilaksanakan.) Wawancara dengan
Kepala Puskesmas, KTU, Tim Manajemen Puskesmas:
penggalian
1) Rencanan informasi terkait proses
usulan kegiatan (RUK) penyuaunan
tahun n (dan n+1
rencana lima tahunan
disesuaikan dengan saat dilangsungkannya survei
akreditasi)
2) Rencana lima tahunan
Puskesmas 3) Hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyrakat
4) Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama
lintas program dan lintas sektor, (minimal daftar hadir,
1) Rencana
notula, foto).Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan,
Wawancara:tahun
n. 2) Bukti pertemuan penyusunan
Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas RPK
bersama Lintas program, minimal melampirkan
: penggalian informasi terkait proses penyusunan RUK daftar
hadir dan notula yang disertai dengan foto kegiatan.
Wawancara: Ka Puskeskasmas, Ka TU, Tim
manajemen Puskesmas tentang penyusunanan RPK
Tahunan.
1). Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan.
2). Hasil pemantauan capaian kinerja bulanan.
3) Bukti pertemuan penyusuanan RPK
bulanan minimal melampirkan daftar hadir dan notula
yg disertai foto keg. Wawancara: kepala Puskesmas,
KTU, Tim manajemen Puskesmas: penggalian informasi
1) Rencana Lima tahunan dan/atau
terkait proses penyusunan RPK bulanan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.
2)Bukti penyusunan revisi
perencanaan, minimal melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto
SK ttg penetapan Hak dan Kewajiban pasien
kegiatan. Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan
1) SK ttg Media Komunikasi dan Koordinasi.
2) Bukti sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai dengan
media komunikasi yang ditetapkan.
3) Pengamatan surveior thd : 1. Media informasi
tentang hak dan kewajiban pasien.
2. Media
informasi tentang jenis-
1) Bukti
jenis hasil evaluasi
pelayanan kepatuhan petugas dalam
Puskesmas.
implementasi hak
Wawancara:dan kewajiban pasien serta rencana
tindak lanjutnya.
KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
2) Bukti evaluasi
penggalian hasilterkait
informasi sosialisasi jenis-jenis pelayanan
proses sosialisasi
Puskesmas serta rencana
jenis-jenis pelayanan Puskesmas. tindak lanjutnya. 3)
Bukti Tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior thd kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak
1) SK tentang Pengelolaan Umpan
Wawancara: 1). PJ UKP:
Balik dari Pengguna
penggalian informasi Layanan.
terkait evaluasi kepatuhan petugas
2)SOP
dalam Pengelolaan
implementasiUmpan hak dan Balik dari Pengguna
kewajiban pasien dan
Layanan.
tindak lanjutnya.
3)SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
4)SOP
2). KTU, Penanganan
PJ UKM dan Aduan/Keluhan
PJ UKP: dari Pengguna
Layanan.
penggalian informasi terkait proses evaluasi 5) Bukti
hasil
umpan balik pengguna layanan yang diperoleh
sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta secara
berkala tindak
tindak lanjutnya. lanjutnya.
6) Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat
SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan
Koordinator Pelayanan.
tindak lanjutnya.
7) Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya.
Pengamatan
1) SK tentangsurveior:
Penetapan terhadap
Kode
bentuk dan proses
Etik Perilaku Pegawaiupaya memperoleh umpan balik
Puskesmas.
pengguna layanan,
Catatan: tata nilai budaya keselamatan dapat menjadi
pengukuran
bagian dari kode kepuasan pasien serta penanganan
etik perilaku.
aduan/keluhan dari pengguna
2) Hasil evaluasi pelaksanaan kode layanan dan tindak
lanjutnya.
etik perilaku Surveior
pegawai. mengamati apakah hasil
pengelolaan dan tindak
Catatan: terintegrasi dengan lanjutpenilaian
hal- halkinerja
tersebut dapat
pegawai.
diakses oleh publik. Wawancara:
3). Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode PJetik
Mutu dan
perilaku. petugas yang ditunjuk:
Wawancara. Kepala
Penggalian
Puskesmas, informasi
KTU dan terkait
para PJ:proses memperoleh
umpan balik pengguna
penggalian informasi terkait layanan,
prosespengukuran
dan hasil evaluasi
kepuasan pasien serta penanganan
pelaksanaan kode etik perilaku pegawai aduan/keluhan
serta tindak
dari pengguna
lanjutnya. layanan dan tindak lanjutnya.
1) SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
Catatan:
SK Pendelegasian Wewenang Manajerial dapat
terintegrasi dengan SK Pendelegasian
Wewenang Klinis.
2) SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
3) Surat pendelegasian wewenang manajerial,
jika ada pendelegasian wewenang manajerial.
1. Pedoman Tata
Naskah Puskesmas
1) SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan

kegiatan KMP.
2) SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan
kegiatan penyelenggaraan UKM.
3). SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan
kegiatan penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan
laboratorium. Wawancara: KTU dan
penanggung jawab upaya:
1) SOP tentang
penggalian Pengendalian
informasi Dokumen.
terkait proses penyusunan
2) SOP tentang
dokumen regulasi. Penataan Dokumen
3) SOP tentang Distribusi
Dokumen. Catatan:
yang dimaksud. dengan dokumen
1. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan
adalah
Pelayanandokumen internal
dan Jejaring dan dokumen eksternal.
Puskesmas.
4) Bukti pengendalian dan
distribusi dokumen: bukti penomoran regulasi
internal, rekapitulasi distribusi dokumen, bukti
Daftar identifikasi
distribusi dokumen. jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
Pengamatan surveior terhadap pengendalian,
penataan, dan distribusi dokumen.
Wawancara: KTU dan petugas
yang ditunjuk untuk pengendalian dokumen:
penggalian
1) Kerangka informasi
acuan terkait proses pengendalian,
penataan,pembinaan
kegiatan dan distribusi dokumen.
terhadap jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas. 2)
Jadwal pembinaan
jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
3) Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan
1) Hasil evaluasi
pelayanan terhadapPuskesmas.
dan jejaring indikator kinerja pembinaan
jaringan
Catatan: pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2) Bukti hasil tindak lanjut.
data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal berupa daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto kegiatan.
Wawancara PJ Jaringan
Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas:
penggalian informasi terkait program, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjutnya terhadap pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
1) SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan
Analisis Data serta Pelaporan dan Distribusi
Informasi.
2) SOP tentang Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan.
3) SOP tentang Analisis Data.
4) SOP tentang Pelaporan dan
1) Bukti evaluasi
Distribusi penyelenggaraan Sistem Informasi
Informasi.
Puskesmas.
Catatan:
2. Bukti
Jika hasil tindaksistem
menggunakan lanjut.informasi,
Wawancara:
makaKTU
SOPdan
poin 2
petugas
dan poin 4 menyesuaikan. 5) Bukti
Sistem Informasi
pengumpulan danPuskesmas:
penyimpanan penggalian
laporan. informasi
terkait proses dan hasil
6) Bukti analisis data. evaluasi serta tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.
7) Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
Catatan:
1. Bukti pencapaian
Jika menggunakan
kinerja sistem dengan
Puskesmas sesuai informasi, maka
sistem bukti
informasi
pelaksanaan
yang digunakan. poin 5 Pengamatan surveior terhadap
dan poin 7 menyesuaikan.
penyajian informasi pencapaian kinerja Wawancara: KTU,
Puskesmas.
para
1. SOPPJ,tentang
para
Koordinator
Pelaporan dan Pelayanan dan Dilema Etik.
Penyelesaian
Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan,
penyimpanan, dan analisis data serta pelaporan dan
1. Bukti pelaporan
distribusi informasi.dilema etik. Wawancara:
Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait
dilema etik yang pernah terjadi dan
pelaksanaan pelaporannya.
1) Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penanganan/penyelesaian dilema
etik. Wawancara:Kepala
Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses
penanganan terhadap dilema etik yang pernah terjadi
dan bentuk
1). Bukti analisis.jabatan.
dukungan
2) kepala beban
Bukti analisis dan/atau pegawai Puskesmas dalam
kerja.
penanganan/penyelesaiannya.
3) Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir
dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.
Wawancara: Kepala Puskesmas dan
KTU:
1. Dokumen peta
penggalian informasi
jabatan, uraian terkait
jabatan, dan proses analisis
dokumen jabatan
kebutuhan
dan analisis beban
tenaga. kerja.
Wawancara: Kepala
Puskesmas dan KTU:
1. Buktipenyusunan
proses upaya peta jabatan dan uraian jabatan
pemenuhan tenaga.
serta kebutuhan tenaga. Wawancara
Kepala
Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses pemenuhan
tenaga dan hasilnya.
1) Surat permohonan
kredensial dan/atau rekredensial.
2) Surat penugasan klinis yang merujuk pada
penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial
dinas kesehatan. daerah kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga kesehatan di puskesmas).
1. SK tentang Penetapan
Wwawncara: Uraian Tugas Pegawai.
KepalaPuskesmas:
penggalian informasi terkait proses, hasil, dan tindak
lanjut kredensial
1). SK tentang
dan/atau Penetapan
rekredensial Indikator
tenaga Penilaian Kinerja
kesehatan.
Pegawai.
1. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.

2). Hasil penilaian
kinerja pegawai.
3) Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
pegawai. Wawancara: KTU:
penggalian
1) informasi
SK tentang terkait
Penetapan proses Kepuasan Pegawai.
Indikator
pelaksanaan,
2) SOP tentang hasil dan Kepuasan
Survei tindak lanjut penilaian kinerja
Pegawai.
pegawai.
1) Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.

2) Jadwal pelaksanaan survei
kepuasan pegawai 3) Instrumen
survei kepuasan pegawai.
1. informasi peluang
4) Bukti pengumpulan data peningkatan kompetensi
dan analisis hasil survei
pegawai.
kepuasan pegawai.
5) Bukti upaya perbaikan. Wawancara:
KTU:
penggalian
1. RUK yanginformasi terkait proses
mencantumkan kegiatan peningkatan
pengumpulan data,
kompetensi pegawai. analisis hasil survei kepuasan
pegawai, danKepala
Wawancara: upaya Puskesmas,
perbaikannya. KTU:
penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam
peningkatan
1) SOP tentang kompetensi
Penerapan pegawai.
Hasil Peningkatan
Kompetensi Pegawai. 2) Bukti
pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
3). Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi
1) SK tentang yang
Kelengkapan Isi
diikuti pegawai.
Dokumen Kepegawaian.
Wawancara:
2) SOP tentang KTUPengumpulan
dan pegawai
yang mengikuti
Dokumen peningkatan kompetensi:
Kepegawaian. 3) Dokumen
kepegawaian tiap pegawai.
penggalian
Catatan: informasi
dokumen
1) Bukti evaluasi terkaitkelengkapan
terhadap proses dan dan
hasil evaluasi
terhadap
kepegawaian hasil peningkatan
dapat
pemutakhiran data kepegawaian. kompetensi yang diikuti
pegawai.
dalam bentuk cetak dan/atau digital.
2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Pengamatan surveior
kelengkapan dan pemutakhiran terhadap
data kepegawaian.
dokumen kepegawaian
Wawancara: KTU: tiap pegawai serta kesesuaian
kelengkapan dan kemutakhiran isinya.
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi
Wawancara:
kelengkapan dan pemutakhiran dataKTU:
kepegawaian
penggalian
serta tindakinformasi
lanjutnyaterkait proses pengumpulan dan
pengelolaan dokumen kepegawaian.
1) Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai.
2). Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai Wawancara: KTU dan
pegawai yang mengikuti orientasi:
1) Bukti evaluasi terkait proses
pelaksanaan pelaksanaan
kegiatan orientasi
kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih
pegawai.
tugas.
2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
wawancara:
1) SK tentang KTU:
penetapan koordinator atau tim K3 yang
penggalian
terintegrasi dengan SKterkait
informasi hasil evaluasi
Penanggung Jawab dan
pelaksanaan Pelayanan
Koordinator kegiatan orientasi pegawai
pada Kriteria baru dan
1.2.1.
pegawai alih tugas serta tindak lanjutnya.
2) SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
3) Dokumen program K3.
1. RUK dan RPK yang
4) Bukti evaluasi program K3. Wawancara:
mencantumkan kegiatan pemeriksaan kesehatan
Koordinator atau Tim K3:
berkala bagi pegawai. 2)
penggalian informasi terkait pelaksanaan program-
Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
program K3 dan hasil evaluasinya.
Wawancara : Koordinator atau
Tim K3:
1) RUK dan informasi
penggalian RPK yang terkait proses pelaksanaan
mencantumkan
pemeriksaan berkalakegiatan imunisasi
kesehatan bagi pegwai
pegawai.
2) Dokumen analisis tingkat
risiko pelayanan.
3) Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
Wawancara: Koordinator atau
Tim K3:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai.
1).Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai.
2) Bukti tindak lanjut hasil
konseling terhadap pegawai. Wawancara:
Koordinator atau
Tim K3:
1) SK penetapan
penggalian penanggung
informasi terkait jawab
proses MFK yang
pelaksanaan
terintegrasi dengan SK penanggung jawab
konseling bagi pegawai dan tindak lanjutnya. pada kriteria
1.2.1
2) SK penetapan program MFK yang terintegrasi
dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang yang
aman apakah mengakomodasi Pengguna layanan
yang dengan keterbatasan fisik seperti menyediakan
hendrel pegangan tangan pada kamar mandi, jalur
kursi roda dll
Wawancara: PJ mutu,
koordinator MFK dan pasien:
penggalian informasi tentang akses layanan yang
mudah dan
aman bagi pengguna yang keterbatasan fisik
1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada

keselamatan dan keamanan fasilitas
Wawancara: PJ mutu, koordinator MFK
penggalian informasi terkait dasar penetapan area
beresiko pada keselamatan dan keamanan fasilitas
1) Daftar risiko (risk register) program MFK.

Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada
program
manajemen risiko.
1) Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK

2) Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi
program MFK.
Catatan:
Pemenuhan
1. huruf d)
SOP identifikasi meliputi angka
pengunjung, (1) sampai
petugas dengan
dan pekerja
angka
alih daya. Pengamatan surveior terkait
(7) sesuai pada
identifikasi pokokpengunjung,
kepada pikiran
petugas dan pekerja alih daya sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan Puskesmas Petugas,
Wawancara: pengunjung dan pekerja alih daya:
penggalian informasi terkait pelaksanaan
identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
1) SOP inspeksi fasilitas 2).
Bukti hasil inspeksi fasilitas
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas
Pengamatan surveior
terkait
hasil pemeliharaan fasilitas termasuk penyediaan
mendukung keamanan dan fasilitas seperti penyediaan
closed circuit television (CCTV), alarm, alat pemadam
api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik kumpul,
rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda-tanda
pintu darurat. Wawancara:
Koordinator MFK
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
pemeliharaan fasilitas yang ada di Puskesmas
1) Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat

(kode merah dan kode biru) minimal melampirkan
daftar hadir dan foto2 kegiatan simulasi.
Catatan: khusus untuk
1) Dokumen
simulasi ICRA
kode bangunan
biru minimal (jika ada renovasi
berupa pemberian
bangunan) yang dilakukan
Bantuan Hidup Dasar (BHD). oleh Tim PPI bekerja sama
dengan Tim MFK serta dengan multidisplin
Pengamatan surveior terhadap kode darurat lainnyayang
Pengamatan surveior terhadap:
ditetapkan dan diterapkan di Puskesmas
Hasil
1. pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada renovasi
Daftar Wawancara: Petugas Puskesmas:
bangunan)
inventarisasi B3 dan Wawancara:
limbah B3 Koordinator PPI
dan Koordinator MFK: terkait dengan pelaksanaan
kode
1) SOPdarurat yangLimbah
Pengelolaan
penggalian informasi di tetapkan
terkaitB3 oleh Puskesmas
di Puskesmas
dengan penyusunan ICRA
Simulasi: Surveior
bangunan (jika dilakukan2) Bukti meminta
pelaksanaan
renovasi program
bangunan)
petugas
manajemen untuk
B3 danmelakukan
limbah B3simulasi kode(huruf
yang meliputi darurat
(a)
(kode merah
sampai dengandan kode
huruf biru) yang
(f) sesuai pada pokok pikiran
ditetapkan
angka (2) oleh Puskesmas
kriteria 1.4.1)
Wawancara: Petugas yang
bertanggung
1) Izin IPAL jawab terhadap pengelolaan B3 dan
Pengamatan
limbah B3:
surveior terhadap penyediaan IPAL sesuai dengan
surat izin
penggalian informasi terkait proses pengelolaan B3
dan limbah B3
1) Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas.
Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari
penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah
B3 sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis.
Pengamatan surveior: ketersedian spill kit untuk
penanganan tumpahan limbah B3
Wawancara: Petugas kebersihan/
cleaning service, koordinator PPI, petugas kesling dan
petugas tumpahan:
penggalian informasi terkait penanganan tumpahan
B3 ditempat terjadinya
Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/

Hazard Vulnerability Assessment (HVA).
1. Bukti pelaksanaan
program manajemen kedaruratan dan bencana yang
meliputi huruf (a) sampai dengan huruf (g) sesuai
pada pokok
1) Bukti pikiran angka
pelaksanaan 3) pada
simulasi kriteria
(minimal 1.4.1
melampirkan
Wawancara:
daftar hadir dan foto kegiatan Petugas
simulasi danPuskesmas,
laporan)
pasien
2) Buktidan pengunjung:
hasil evaluasi tahunan 3). Bukti
pelaksanaan debriefingterhadap penerapan
setiap selesai manajemen
simulasi (minimal
kedaruratan dan
melampirkan bencana
daftar hadir, foto kegiatan dan laporan)
Wawancara
1) Bukti Petugas Puskesmas:
rencana perbaikan program manajemen
kedaruratan kepada
dan bencana pelaksanaan
sesuai simulasi,
hasil simulasi
evaluasi dan debriefing setiap
2) Bukti hasil evaluasi tahunan selesai simulasi
1). Bukti pelaksanaan program manajemen

pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan huruf (d)
pada angka (4) sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1
Pengamatan surveior terhadap
1) Bukti pelaksanaan
penerapan
dan pengamanan
hasil inspeksi/ yang ditetapkan oleh
pengujian.
Puskesmas
2. seperti penerapan
Bukti pemeliharaan resiko
alat deteksi kebakaran,
dini jalur evakuasi,
penyediaan proteksi kebakaran
serta keberfungsian alat pemadam apibaik aktif mau pasif,
dan himbauan
Pengamatandilarang
surveiormerokok Wawancara
terhadap alat deteksi dini,
Petugas
jalur Puskesmas:
evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api
penggalian informasi terkait dengan penerapan
manajemen risiko kebakaran
1) Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan

notula dan foto- foto kegiatan simulasi
2) Bukti evaluasi tahunan terhadap program
manajemen pengamanan kebakaran
Wawncara Petugas Puskesmas,
pengunjung:
penggalian informasi terhadap sistem pengamanan
kebakaran. Simulasi Petugas Puskesmas
melakukan simulasi pengamanan kebakaran
1) SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna
layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
Pengamatan terhadap penerapan
kebijakan larangan merokok di Puskesmas
Wawancara Kepada petugas
dan pengunjung :
penggalian informasi terkait kebijakan larangan
merokok
Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK.
1) Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (contoh
pengajuan pelatihan mengoperasional- kan alat ke
dinas kesehatan)
Wawancara Petugas yang
bertanggungjawab dalam mengoperasikan alat:
penggalian informasi tentang mengoperasikan alat

kesehatan tertentu
1) SOP pemeliharaan alat kesehatan

2) Jadwal pemeliharaan alat
3) Bukti pemeliharaan alat kesehatan
4) Bukti kalibrasi alat kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh Dinkes
Kab/Kota, maka Puskesmas cukup menyerahkan surat
permohonan pengajuan kalibrasi beserta notula
pembahasan tentang kalibrasi (notula lokokarya
bulanan dan/ atau pertemuan tinjauan manajemen)
Pengamatan surveior terhadap alat
kesehatan yang dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
Wawancara: Petugas yang bertanggung
jawab terhadap pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan:
penggalian informasi terkait pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan
1. Daftar inventarisasi sistem utilitas
1). SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan

sistem penunjang lainnya. 2).
Bukti pelaksanaan program manajemen utilitas dan
sistem penunjang lainnya
ketersediaan sumber air, listrik, dan gas medik
beserta cadangannya tersedia selama 7
hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
1). Usulan peningkatan

kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK yang
teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
1). Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan

manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang
mendapatkan pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan:
penggalian informasi terkait pemenuhan program
pendidikan MFK bagi petugas.
1) Bukti evaluasi program pendidikan manajemen

fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas
2). Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
evaluasi Wawancara Kepala Puskemas,
KTU, petugas yang mendapatkan pendidikan MFK:
evaluasi dan tindaklanjut program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Puskesmas
1) SK Penetapan Pengelola Keuangan.

2) SK Pengelolaan Keuangan.
3) SOP Pengelolaan Keuangan.
1) Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/
semesteran/tahunan.
Pengamatan surveior terhadap kesesuaian pengelolaan
keuangan yang dilaksanakan oleh pengelola
keuangan dengan SK dan SOP. Wawancara
a) Pengelola Keuangan:
penggalian informasi terkait proses pengelolaan
keuangan,
b) Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola keuangan.
1) SK indikator kinerja Puskesmas

sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah
1) SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
2) SOP Pemantauan dan evaluasi
3) SOP Supervisi
4) SOP Lokakarya mini
5) SOP Audit internal
1)
6) Bukti hasil evaluasi,
SOP Pertemuan tinjauan manajemen. 2) Bukti tindak
lanjut terkait 7)hasil pengawasan,
Bukti pelaksanaan pengendalian, dan
penilaian
pengawasan, kinerja secara periodik,
pengendalian, dan penilaian kinerja
3) Bukti hasil kaji banding
secara periodik sesuai dan regulasi
dengan tindaklanjut
yangyang
dilakukan
ditetapkan, antara lain : Wawancara Kepala Puskesmas,
KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi manajemen
1) Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,
Puskesmas:
b) Bukti pelaksanaan supervisi
pengendalian,
penggalian dan penilaian
informasi tentang kinerja secara periodik
pelaksanaan evaluasi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
untuk digunakan dalam
dan tindak lanjut terhadap perencanaan
hasil masing-masing
pengawasan,
d) Bukti audit internal,
pelayanan dandan
pengendalian, perencanaan
penilaian Puskesmas
e) Bukti pertemuan tinjauankinerja
manajemen.
Wawancara
terhadap target yang ditetapkan Kepala danKepala
hasil kaji
Wawancara Puskesmas,
Puskesmas,
banding KTU,Puskesmas
dengan PJ Pelayanan,
lain PJ Mutu dan tim
KTU, PJ Pelayanan,
1) Bukti perbaikan PJ Mutu:
kinerja dari hasil pengawasan dan
manajemen Puskesmas:
penggalian
pengendalian informasi
yang terkait pelaksanaan
dituangkan ke dalam RPKpengawasan,
penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis
pengendalian,
Bukti revisi dan penilaian
perencanaan kinerja secara
kegiatan bulanan periodik
(revisi RPK
kegiatan pengawasan, pengendalian dan penilaian
bulanan) Wawancara Kepala Puskesmas,
kinerja untuk perencanaan kegiatan masing- masing KTU,
PJ Pelayanan,
pelayanan danPJ Mutu dan Puskesmas
perencanaan tim manajemen berikutnya
Puskesmas:
1. Dokumeninformasi
penggalian PKP terkait dengan dasar perbaikan
kinerja pelaksanaan kegiatan dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian
1) Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan
2)Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang
disertai foto
kegiatan
3) Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
1)
4) Notula lokminLokmin
Daftar Hadir yang berisi pembahasan
bulanan dan triwulanan
permasalahan, hambatan WwancaradalamKepala
pelaksanaan
Puskesmas, KTU
kegiatan, dan rekomendasi
dan penanggung jawab Upaya Puskesmas:
tindak lanjutinformasi tentang pelaksanaanWawancara
penggalian Lokmin
Kepala
secara
1) Buktipriodik
Puskesmas,tindak
KTU lanjut
dan perbaikan
penanggung pelaksana kegiatan
berdasarkan
jawab Upaya rekomendasi
Puskesmas: hasil lokmin bulanan dan
triwulanan
penggalian informasi tentang Wawancara
Kepala
pembahasan permasalahan dan hambatan
Puskesmas,
pelaksanaan KTU dan penanggung jawab Upaya
kegiatan
1. SK tim
Puskesmas: audit Internal beserta
uraian tugasinformasi
penggalian dan tanggung
tentang jawab yang
tindak dapat
lanjut hasil
terintegrasi dengan
rekomendasi lokmin SK
penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada
kriteria
1) 1.2.1internal
KAK audit 2) Rencana
audit internal (audit plan),
3) Bukti pelaksanaan audit internal,
4). Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan rencana audit sampai dengan
pelaksanaan audit, dilakukan secara priodik.
1) Laporan hasil audit internal
Wwancara PJ Mutu, Koordinator Audit
2) Bukti umpan balik hasil audit internal kepada
Internal dan auditor internal:
Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait Wawancara PJ
penggalian informasi tentang pelaksanaan audit
Mutu,
1) Koordinator Audit Internal dan auditor
Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi internal:
internal
hasil audit internal tentang laporan dan umpan
Wawancara PJ
balik
Mutu,hasil audit internal
Koordinator Audit Internal, auditor internal dan
pihak yang diaudit:
penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil audit
1) Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
2) Undangan pertemuan tinjauan manajemen
3) Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang
disertai dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan
manajemen
Wawancara Kepala Puskesmas,
1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut PJ Mutu, tim mutu
rekomendasi hasil
Puskesmas, dan petugas
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas:
penggalian
Wawancara informasi tentang pelaksanaan
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, timpertemuan
mutu
tinjauan
Puskesmas, manajemen
1) SK Kepaladan Dinaspetugas Puskesmas:
penggalian tentang
Kesehatan informasi tentang tindaklanjut
organisasi Puskesmas yang
rekomendasi
dilengkapi pertemuan
dengan kejelasantinjauan
tugas, manajemen
wewenang, dan
tanggung
1) SK TPCBjawab
besertaserta
uraiantata hubungan
tugas tim TPCBkerja dan
persyaratan jabatan 2). Jadwal program pembinaan TPCB
Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal pembinaan
1) Hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas
2) Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai
bahan pembinaan
3) Surat Tugas TPCB
4) Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan pembinaan teknis
bila
1) anggota
Bukti TPCB ada laporan
penyampaian yang melakukan pembinaan
hasil pembinaan oleh
teknis
TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, Wawancara
TPCB dinas
termasuk kesehatan
laporan oleh Kab/Kota:
tim teknis jika ada pembinaan
penggalian
teknis informasihasil
berdasarkan tentang pelaksanaan
pembinaan TPCB. pembinaan
oleh
2) TPCB
Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada
Puskesmas yang disampaikan secara resmi.
Wawancara Tim TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota:
1) RUK Puskesmas
penggalian informasiyang mengacu
tentang laporan pembinaan oleh
pada
TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan RPK
rencana lima tahunan Puskesmas Kab/Kota,
Puskesmas
termasuk jika ada pembinaan 2) Bukti hasil serta
teknis pendampingan
umpan balik
penyusunan
hasil pembinaanrencana usulan
kepada kegiatan Puskesmas dan
Puskesmas.
rencana pelaksanaan kegiatan minimal melampirkan:
1) Bukti tugas
a) Surat pelaksanaan tindaklanjut
TPCB untuk hasil lokmin dan
pendampingan
pertemuan
penyusunantinjauan
RUK, RPK manajemen
Puskesmas Puskesmas oleh
TPCB yang disampaikan secara resmi.
b) Notula dengan menyertakan foto kegiatan
pendampingan Wawancara TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota,
penyusunanKab/Kota,
RUK danKepala
RPK Puskesmas, KTU dan PJ
Mutu:
c) Daftar hadir Wawancara
penggalian
TPCB Dinas informasi
Kesehatantentang tindaklanjut yang
dilakukan
1)
Kab/Kota, oleh
Bukti verifikasi
Kepala TPCB
evaluasi kinerja
Puskesmas, KTUPuskesmas
dan tim
berdasarkan
2) Bukti umpanhasil
manajemen Puskesmas: balik pemantauan dan evaluasi
lokmin
kinerja dan pertemuan
Puskesmas tinjauan
Wawancaramanajemen
penggalian informasi tentang pendampingan TPCB dinas
Puskesmas.
kesehatan
penyusunanKab/Kota,
RUK danKepala Puskesmas, KTU dan PJ
RPK Puskesmas
pelayanan:
1) Bukti Puskesmas
penggalian informasimenerima dan menindaklanjuti
tentang pelaksanaan verifikasi
hasil umpan balik hasil pembinaan
dan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas
2) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
hasil umpan balik hasil evaluasi kinerja
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan,
petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan
evaluasi kinerja yang disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
REKOMENDASI Nilai Bab
28.92%
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PRO
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
2.1 2.1.1 a
2.1.2 a
b
2.1.3 a
2.2 2.2.1 a
b
c
2.2.2 a
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
d
2.5 2.5.1 a
2.5.2 a
c
d
2.5.3 a
2.6 2.6.1 a
b
c
2.6.2 a
2.6.3 a
b
2.6.4 a
c
d
2.6.5 a
2.7 2.7.1 a
c
d
2.8.1 a
f
2.8 2.8.2 a
2.8.3 a
b
c
2.8.4 a
e
M YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
alan / Rawat Inap)
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur
5
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis

bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D, 5
W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis

bersama lintas program dan lintas sektor dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis 5
wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun

secara terpadu dan berbasis wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W) 0
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang

dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). 5
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masalah
5
kesehatan di wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM

yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R). 0
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan

UKM yang disusun setiap bulan (R). 0
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan

dari masing-masing pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang
5
disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM

berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu,
dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 0
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang

disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas 0
sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada

sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan
lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan 5
(D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W).
5
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari

masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)
5
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana

tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan pelayanan.
0
(D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
0
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk

mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas program
0
dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM

kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
dan prosedur yang ditetapkan. (D, W) 0
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W). 0
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM,
dan menyusun rencana tindaklanjut (D, W). 5

kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W) 5

kegiatan UKM melakukan evaluasi berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c dan melakukan
tindaklanjut atas hasil evaluasi (D,W). 5
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK
dengan uraian tugas yang jelas (R). 0
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan

intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses
persiapan dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W). 5
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga

sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan 5
Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah

kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga
dan mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D, W) 5
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan 5
kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan

intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W).
5
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM

melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat 5
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan

dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan
0
Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang

disusun (D, W). 0
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan
penanggung jawab UKP, laboratorium, dan kefarmasian,
penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan 5
yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap

tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya
mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W). 5
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya 5
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 5
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas

secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
5
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
5
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu

dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (D, W).
10

pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W).
5
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi

Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran
5
disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang 5
telah ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,
10
W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam 0
dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). 0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai
10
dengan analisisnya (R, D, W).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
5
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)

10
W).

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
5
dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran disertai
10
dengan analisisnya (R, D)
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)

TDD
W).

0

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi

sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran disertai dengan
0
analisisnya (R, D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana
pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah 5
ditetapkan (R, D, W).

10
W).
0
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). 0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan pokok
10
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang
di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka 5
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

W). 5

dokumen perencanaan (D, W). 0

sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). 0
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai

dengan hasil analisis permasalahan di wilayah kerja Puskesmas
(R, D). 0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan

disertai dengan analisisnya (R,D). 0

mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, 5
D, W).
O, W). 10
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan

yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
0

sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) 0
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
5
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan

UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W) 5
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas

melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan 5
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun (D, W). 5
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

menyampaikan hasil supervisi kepada koordinator pelayanan
dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 5
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang ditemukan (D, W).
5
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM
(D, W).
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil

capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan

pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W). 0
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas

program dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau 0
sasaran (D, W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan 0
lintas sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

5
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan

pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. 0
(R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)
0

berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM.
(D,W)
0
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D) 0
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali dalam 0
setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan

penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 0
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota (D). 0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D). 0
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
FAKTA DAN ANALISIS
1. SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM .3. Bukti hasil
identifikasi
1. kebutuhan
Bukti analisis mamsyarakat, klp
hasil identifikasi
masyarakat,keluarga,
2. individu yg merupakan
Rencana kegiatan berdasarkan sasaran
hasil analisis
UKM sesuai yg ditetapkan oleh puskesmas,
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program 4. Data &
dukung identifikasi sesuai
lintas sektor, minimal melampirkan: dg metode yg dipilih untuk
•melakukan
Undanganidentifikasi kebutuhan dan harapan
•masyarakat,
Daftar hadirkelompok masyarakat, keluarga dan
1.SK
• NotulaIndikator
individu, seperti
yang Kinerja pelayanan UKM
yang dengan
diserta dituangkan dalamyang
Pokokmerupakan
Pikiran
bagian
1.
foto kegiatan
dari
MisalSK
Catatan: Indikator
jika Kinerjapertemuan
dalam bentuk Puskesmasdengan
(lihat kriteria
tokoh 1.6.1)
masyarakat,
Pemenuhan 2. Capaian
angka kinerja
maka minimal
1 dan pelayanan UKM
melampirkan:
2 dapat yang sudah
undangan,
dilengkapi
daftar hadir,dengan analisis,
notula,
dikerjakan dalam 1 form dan dengan
foto yg disertakan.
memperhatikan
WAWANCARA : Ka. hasil PIS
Pusk,PJ
Kepala PK.UKM, koordinator
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
Pelaksanaan
pelayanan UKM,
Pelayanan analisis agar
dan pelaksana UKM, PENGGALIAN informasi
dan pelaksana
mengacu
1.
terkait
pelayanan pada
RUK kebutuhan
yang UKM pedoman
menunjukkan
danlintas
serta hasil
harapan masyarakat.
sektor:
manajemen
rumusan Puskesmas.
dari EP b dan
Penggalian informasi terkait EP c . WAWANCARA Kepala
3. Rencana
Puskesmas, kegiatan
PJ UKM,
proses analisis yang sudah berdasarkan
Koordinator hasil analisis.
4. Bukti keterlibatan
Pelayanan
dilakukan lintas program &lintas sektor,
UKM dan hasil
terhadap pelaksana
minimal
pelayanan
identifikasiUKM: kebutuhan dan
melampirkan:
Penggalian informasi yang
harapan masyarakat terkait
•sudah
Undangan
hasil RUK yang
diperoleh
• Daftar hadir
disusun.
• Notula yang diserta dengan
a. SK Kepala Puskesmas tentang
foto kegiatan
fasilitasi pemberdayaan
Catatan:
masyarakat
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
2. SOP tentang fasilitasi
dikerjakan dalam 1 form. WAWANCARA
pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pelayanan UKM dan pelaksana
Pemberdayaan Masyarakat 4. RUK & RPK, yang
pelayanan UKM, serta lintas
mengakomodir kegiatan fasilitasi
sektor:
pemberdayaan masyarakat
Penggalian informasi terkait
mengacu pada pokok pikiran
proses analisis yang sudah
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
dilakukan berdasarkan
bersumber dari swadaya masyarakat
capaian kinerja dengan
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama
memperhatikan hasil PIS PK
dengan masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan
disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan saat menyusun RUK & RPK.
WAWANCARA Kepala
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan
masyarakat:
2. RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai
1. Buktiangka
hasil 1evaluasi
mulai dari
kegiatan
perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi
Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat
Catatan:
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan
Bukti keterlibatan
disandingkan masyarakat
dengan hasil
disesuaikan
kegiatan. dengan
kegiatan yang tindaklanjut
2. Bukti hasil dilakukan. dari
Misal, kegiatan
pelaksanaan dilakukan
evaluasi. dalam
WAWANCARA Kepala
bentuk pertemuan minimal
Puskesmas, Pj UKM,Koordinator
melampirkan
Pelayanan UKM, daftar
danhadir, dan notula yang diserta
pelaksana
dengan
pelayanan UKM:
foto kegiatan.
Penggalian WAWANCARA Puskesmas, Pj
informasi terkait
UKM, Koordinator Pelayanan
keterlibatan masyarakat UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta masyarakat:
dalam pelaksanaan evaluasi dan
Penggalian
tindaklanjutinformasi
kegiatanterkait
keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK
perbaikkan dan evaluasi.
Puskesmas.
RPKB masing-masing pelayanan UKM
KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan

UKM
RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai

dengan dasar dilakukanperubahan.
Contoh dasar dilakukan
perubahan:Pada tahun 2020
terjadi pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan terkait
1. BuktiCovid-19,
dengan ketersediaanakanjadwal
tetapidan
kegiatan tersebut belum
informasi pelayanan UKM
teranggarkan. Sebagai dasar
Puskesmas
melakukan perubahan,
2. Bukti kesepakatan
Puskesmas menyertakan jadwal bersama sasaran,
surat
masyarakat,
misal dari Dinas Kesehatan tentang kegiatan covid-19
kelompok
yang harusmasyarakat,
dianggarkan lintas
oleh
Bukti
programdilakukan
dan penyampaian
lintas sektor.
Puskesmas sebagai dasar dilakukan perubahan RPK.
informasi
Jika jadwal
kegiatan pelaksanaan
dilakukan dalamkegiatan UKM sesuai
WAWANCARA Kepala
dengan
bentuk pertemuan, maka bukti
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
regulasi
kegiatan yang ditetapkan
minimal oleh daftar hadir dan notula
melampirkan
dan pelaksanaPenggalian
Puskesmas.
yang diserta dengan WAWANCARA
foto Kepala
kegiatan. WAWANCARA Kepala
informasi terkait proses
Puskesmas,
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
penyusunanPj UKM, Koordinator
perubahan RPK
Pelayanan
Pelayanan UKM
UKM dan dan pelaksana
pelaksana
pelayanan
pelayanan UKM
UKM serta
serta lintas
lintas
sektor:
sektor:
Penggalian
Penggalian informasi
informasi terkait
terkait
penyampaian
penyusunan jadwalinformasi kegiatan UKM yang dilakukan
kegiatan
Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal
bilamana
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa
melalui papan
Bukti hasil informasi,
identifikasi leaflet,
umpan WAWANCARA
balik : Kepala
sesuai dengan
Puskesmas,
metode umpan Pj UKM, Koordinator
balik yang ditetapkan oleh Puskesmas.
WAWANCARA Kepala Puskesmas, PjUKM,
pelayanan
KoordinatorUKM, serta lintas
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
sektor:Penggalian
UKM: informasi terkait penyampaian
1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada
informasi perubahan
Penggalian jadwal identifikasi
informasi terkait kegiatan UKM umpan balik
EP "a"
yang
2. Bukti rencana tindaklanjut dari
dilakukan Puskesmas
hasil analisis.
Catatan: Pemenuhan
1. Bukti hasil EP 'a"
tindaklanjut
dan
umpan balik dan keluhan di dalam 1 form yang sama
EP 'b" dapat dituliskan
(tidak harus
2. Bukti hasildibuatkan terpisah) WAWANCARA : Kepala
evaluasi dari
tindaklanjut. WAWANCARA : Kepala
Pelayanan
Puskesmas, UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
1. SK Media Pj UKM, Koordinator
komunikasi dan
Penggalian
Pelayanan informasi
koordinasi UKM dan pelaksana
di Puskesmas (lihat pelayanan UKM:
terkait:
Penggalian informasi terkait tindaklanjut atas umpan
bab I)
•identifikasi
balik dan penyusunan
keluhan yang diterima.
2. SOP Komunikasi dan koordinasi
analisis s.d rencana tindaklanjut yang akan dilakukan.
Bukti
•Hasil Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
evaluasi terhadap
sebagaimana yang disebutkan
pelaksanaan rencanatindaklanjut dalam pokir 2 dengan
melihat implementasi berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas. WAWANCARA : Kepala
1. Jadwal pembinaan
pelayanan UKM, serta lintas sektor: Penggalian
2. Bukti hasil
informasi pembinaan
terkait pelaksanaanyangkomunikasi
dilaksanakan,danminimal
melampirkan
koordinasi yang notula atau
dilakukan
catatan hasil pembinaan.. WAWANCARA : Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
1. Hasil identifikasi
Penggalian informasimasalah
terkait dan
hambatan dalam pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan yang
kegiatan
dilakukanUKM
2. Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah
Bukti pelaksanaan tindaklnajut
dilaksanakan.
berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan
3. Rencana tindaklanjut dari
pada
hasil analisis
angka 3 EP "b" . WAWANCARA: Pj UKM,
Catatan:
Koordinator Pelayanan UKM
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di dalam 1
dan pelaksana pelayanan UKM:
form
1. yang
Bukti sama(tidak
hasil harus
pelaksanaan
dibuatkan
evaluasi terpisah).
terhadap WAWANCARA
pelaksanaan di EP :Pjc UKM,
tindaklanjut yang dilakukan
Koordinator
2. Pelayanan
Bukti tindaklanjut UKM
berdasarkan rencana atas hasil evaluasi
tindaklanjut yang telah
dari masalah dan
dan pelaksana
dilakukan. pelayanan
WAWANCARA UKM: : Pj UKM,
hambatan yang ditemukan.
Penggalian
Koordinatorinformasi
Pelayanan terkait
UKM
identifikasi dan analisa
dan pelaksana pelayanan terhadap
UKM:
masalah dan hambatan
Penggalian informasi terkait pelaksanaan kegiatan UKM
dengan pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan
tindaklanjut
terhadap hasil evaluasi
SK tim pembina keluarga dan tim
pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian
tugas
yang jelas kegiatan
1. Jadwal
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai
dengan foto pelaksanaan kegiatan.
WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
1. Hasil IKS
Pembina Keluarga: Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kunjungan awal
dan intervensi awal
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil
analisis kunjungan keluarga
4. Materi yang disampaikan, WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:
1. Rencana intervensi
pelaksanaan kegiatan lanjut sesuai dengan
permasalahan
pertemuan sampai kesehatan
denganpada tingkat keluarga
2. Bukti pelaksanaan
analisa yang dihasilkan. proses penyusunan intervensi
lanjut
minimal melampirkan:daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan. WAWANCARA :
Bukti
Kepaladilakukan koordinasi
pelaksanaan
Puskesmas, Pj intervensi
UKM, Tim lanjut
dengan pihak terkait sesuai
Pembina Keluarga, Koordinator dengan media koordinasi
yang
pelayanan, pelaksana:
ditetapkan
Bukti oleh
analisis
Penggalian Puskesmas.
IKS
nformasi awal WAWANCARA
dan pemetaan
terkait masalah: di
Pj tiap
UKM:
Penggalian
tingkatan informasi
wilayah,
dengan penyusunan terkait
WAWANCARA
intervensi : Tim pembina
lanjut
dengan koordinasi pelaksanaan
keluarga Penggalian informasi terkait analisis IKS awal
intervensi lanjut
dan pemetaan yang dilakukan
masalah di tingkatan wilayah
1. Rencana intervensi lanjut.

2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi
lanjut yang dituangkan dalam notula pertemuan
lokakarya mini
bulanan dan lokakarya
Bukti pelaksanaan triwulanan.
rencana intervensi lanjut.
WAWANCARA : Tim pembina
WAWANCARA : Tim pembina keluarga
Penggalian informasiinformasi
keluarga Penggalian terkait terkait pelaksanaan
komunikasi
rencana dan koordinasi
intervensi lanjut
rencana intervensi lanjut
Bukti koordinasi perbaikkan dari
intervensi lanjut yang dilakukan, WAWANCARA : Pj
UKM,
penanggung jawab UKP,
kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
1. Bukti hasil evaluasiterkait
perbaikkan pada setiap tahapan
pelaksanaan koordinasi
PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti
perbaikkan dari rencana
laporan supervisi, notula intervensi
lokmin dan pertemuan lainnya
yg dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi. WAWANCARA : Tim
1. Bukti
Pembina pelaksanaan intervensi lanjut
2. Bukti pemuktahiran
keluarga, Pj UKM / update . WAWANCARA :
Koordinator &
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
pelaksana
tindaklanjut kegiatan UKM tahapan
pada setiap
Penggalian
PIS PK informasi tentang
pelaksanaan intervensi lanjut
1.
danSasaran Germas data
pemuktahiran yangyang
dapatdilakukan
diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan germas
2. Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan,
minimal melampirkan daftar hadir notula yang diserta
dengan
Bukti foto kegiatan,
pelaksanaan WAWANCARA
pembinaan : Kepala
minimal melampirkan:
Puskesmas,
- Undangan Pj UKM, Koordinator
pelayanan UKM, dan pelaksana
- Daftar Hadir
pelayanan UKM.
- Laporan hasil
pembinaan (disertai terkait
1. Jadwal kegiatanpemberdayaan
perencanaan pembinaan
foto bukti pelaksanaan Germas.WAWANCARA :
kegiatan.
masyarakat
Puskesmas,
2. Laporan hasilPj kegiatan
UKM, Koordinator
pemberdayaan masyarakat,Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan
keluarga UKM serta
dan individu lintassektor. Penggalian informasi
1. Bukti hasil evaluasi dalam
pelaksanaan pembinaan germas
terkait
mewujudkan
2. Bukti hasil gerakan masyarakat
tindaklanjut terhadap hidup
hasilsehat (disertai
evaluasi,
dengan pelaksanaan
dengan foto bukti pembinaan
pelaksanaan
WAWANCARA : Kepala
Germas
kegiatan). WAWANCARA : Kepala
Puskesmas,
Pelayanan UKMPj UKM, Koordinator
dan pelaksana
1. SK Kepala Puskesmas
Pelayanan
pelayanan UKM
UKM: dan pelaksana
tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
pelayanan UKM:Penggalian
Penggalian informasi terkaitbagian dari indikator kinerja
Promosi Kesehatan sebagai
informasi terkait kegiatan
pelaksanaan evaluasi pembinaan 2. Bukti pencapaian
Puskesmas,
pemberdayaan
Germas masyarakat yang
target
1. RPKindikator
tahunan kinerja
danRPKpromosi
Bulanan.kesehatan
diupayakan berpengaruh pada peningkatan IKS.
3. Analisipencapaian target
2. KAK pelayanan UKM esensial
indikator kinerja
promosi kesehatan.
promosi kesehatan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas, 4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM kesehatan promosi
kesehatan , 5. Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi
kesehatan sesuai dengan pokok pikiran minimal. 6.
Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan. Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi
kesehatan
yang disertai dengan analisis. WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator
1. Rencana tindakPromosi Kesehatan
lanjut pelayanan promosi kesehatan
dan pelaksana
sesuai promkes : dapat
hasil pemantauan
Penggalian
berupa RUKinformasi
atau RPKupaya pemantauan dan penilaian
perubahan
pelayanan promosi
atau RPK bulanan kesehatan
2.
1. Bukti hasil tindaklanjut
SOP Pencatatan dan yang
disusun di nomer
Pelaporan (lihat bab I), 1, WAWANCARA 2. :Bukti
PJ UKM,
pencatatan
Koordinator
indikator Promosi
kinerja Kesehatan
pelayanan UKM
dan pelaksana
promosi kesehatan.promosi kesehatan :Penggalian informasi
upaya
3. Bukti pelaporanrencana
menyusun capaiantindak
indikator lanjut promosi UKM
pelayanan
kesehatan yang dilakukan
promosi kesehatan Puskesmas sesuai mekanisme yang
1. SK ditetapkan.
telah Kepala Puskesmas
entang
4. BuktiIndikator
pelaporan dan target Kinerja
indikator kinerjaPelayanan UKM
promosi kesehatan
Penyehatan lingkungan
yang terintegrasi dengan pelaporansebagai
bagian
kinerja dari indikator
Puskesmas kinerja
kepada Puskesmas.
Dinas
1.RPK 2. Bukti pencapaian
tahunan danRPK Bulanan
Kesehatan. target indikator kinerja
penyehatan
2 KAK pelayanan UKM
Catatan:Pencatatan penyehatan
pelaporan lingkungan
mengikuti regulasi, jika
lingkungan
3.
adaSK tentang
sistem pelayanan
pelaporan UKM di
elektronik
3. Analisis
Puskesmas
yang pencapaian
ditetapkan target
oleh Kemenkes maka pastikan
indikator
4 kinerja penyehatan
SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan
Puskesmas
lingkungan.
lingkungan,
sudah melaksanakan.Jenis WAWANCARA 5. Bukti
pelaporan : elektronik
PJ UKM,
pelaksanaan
Koordinator
pelayanan dan pelaksana
mengikuti UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai
penyehatan
dengan pokok
pemberlakukan lingkungan
pikiran minimal. Bukti
saat dilaksanakan pelaksanaan
survei. WAWANCARA
Penggalian
disesuaikan
1.
: Kepala informasi
JadwalPuskesmas,
pemantauan
dengan jenisterkait
PJ kegiatan.Misal,
UKM, Koordinator
pencapaian
apabilakegiatan
2.
promosi indikator
Hasil pemantauan
kesehatan dalam
dan pelayanan
capaian
pelaksanaindikator
: penyehatan
penyehatan
bentuk
lingkungan
Penggalian lingkungan
pertemuan,
yang disertai
informasi dan
minimaldengan analisis.
analisisnya.
melampirkan:
WAWANCARA
terkait pencatatan : PJ dan
UKM,
1.
Koordinator
1. Undangan
pelaporan
Rencanapromosipenyehatan
tindak kesehatan
lanjut pelayanan penyehatan
2.
lingkungan
Notula dan/ dan atau
pelaksana
laporan yang dapat berupa RUK
lingkungan sesuai hasipemantauan
disertai
penyehatan
atau RPK dengan lingkungan
perubahanfoto kegiatan
atau
3.
Penggalian
Daftar
RPK bulanan hadir.
informasi WAWANCARA
upaya : PJ UKM,
Koordinator
pemantauan
2. dan pelaksana
penilaian
1. Bukti hasil tindaklanjut,
SOP Pencatatan WAWANCARA
dan Pelaporan (lihat bab : PJ
I) UKM,
penyehatan
pelayanan
Koordinatorpenyehatan
lingkungan
penyehatan lingkungan
2. Bukti pencatatan indikator kinerja
Penggalian dan
Kesehatan informasi terkait
pelayanan UKMpelaksana penyehatan lingkungan :
upaya promotif
Penggalian dan preventif
informasi upaya
UKM pelayanan
menyusun rencana penyehatan
tindak lingkungan
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
lanjut penyehatan
lingkungan kepadayang Kepala dilakukan
Puskesmasesuai
1. SK Kepala Puskesmas
mekanisme yang telah ditetapkan. tentang Indikator dan target
Kinerja
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan
Pelayanan
lingkunganUKM yangkesehatan
terintegrasi keluarga
dengansebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
pelaporan kinerja Puskesmas kepada . 2. Bukti Dinaspencapaian
Kesehatan.
target
Catatan:indikator kinerja kesehatan
keluarga
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada
3. Analisispencapaian target
sistem
indikator
pelaporankinerja
elektonik kesehatan keluarga oleh Kemenkes
yang ditetapkan
maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan. Pencatatan
pelaporan terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik misalnya.
• e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi
Pangan)
• e-monev E1
(HygieneTempat
Fasilitas Umum)
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
keluarga. 5.Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pikiran
minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir , WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga
pelayanan kesehatan keluarga.
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga
yang disertai dengan analisis, WAWANCARA : PJ
UKM,
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan
Koordinator
keluarga dan pelaksana
kesehatan keluarga
sesuai hasil pemantauan : dapat
Penggalian
berupa RUK atau RPKupaya
informasi perubahan
pemantauan
atau dan penilaian
1.SOPRPK bulanan
Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I),
pelayanan kesehatan
2. Bukti hasil2.indaklanjut.keluarga.
WAWANCARA
Bukti pencatatan indikator: PJ UKM,
kinerja
Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM kesehatan keluarga
kesehatan keluarga:capaian indikator pelayanan UKM
3. Bukti pelaporan
Penggalian informasikepada
kesehatan keluarga upaya Kepala Puskesmas sesuai
menyusunrencana
mekanisme yang telahtindak
ditetapkan.
1) SK
lanjut Kepala Puskesmas
kesehatan keluarga
4. Bukti pelaporan indikator tentang
yang Indikator
kinerja dan keluarga
kesehatan target
Kinerja
dilakukan Pelayanan UKM gizi sebagai bagian
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas dari
indikator kinerja
kepada Dinas Kesehatan.
Puskesmas
Catatan: 2) Bukti
pencapaian
1) RPK tahunan
Pencatatan dan RPK
pelaporan Bulanan
mengikuti regulasi saat ini, jika
target
2)
adaKAK indikator
pelayanan
sistem kinerja
pelaporan UKM gizi
gizi
elektonik yang
3) SK tentang
ditetapkan olehpelayanan
KemenkesUKM maka di Puskesmas
Analisis
4)
pastikan pencapaian
SOP sesuai dengan
Puskesmas target
pelayanan
sudah UKM giziPencatatan
melaksanakan
indikator kinerja 5) gizi
Bukti
pelaporan kinerja kesga secara pelaksanaan pelayanan UKM
esensial
elektroniksesuai
misalnyadengan pokok SIGA.
e- kohort, pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan
Jenis pelaporan disesuaikan
elektronik dengan
mengikuti jenis kegiatan. Misal,
pemberlakukan
1) Jadwalkegiatan
apabila
saat pemantauandalam bentuk pertemuan, minimal
2) Hasil pemantauan
melampirkan
dilaksanakan capaian indikator
survei, WAWANCARA: gizi yang
Kepala
disertai
a) dengan analisis
UndanganPJ UKM, Koordinator
Puskesmas, Wwancara
PJ
b)
dan UKM,
Notula dan/ kesehatan
pelaksana atau laporan yang disertai dengan foto
Koordinator
kegiatan dan pelaksana
keluarga: Penggalian informasi giziterkait
: pencatatan dan
Penggalian
c) Daftar informasi
hadir
pelaporan kesehatan keluargaupaya pemantauan
Wawancara dan
PJ UKM,
penilaian pelayanan gizi
Koordinator dan pelaksana gizi : penggalian informasi
pelayanan gizi
1) Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tndak lanjut
Wawancara PJ UKM,
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
Koordinator dan2) pelaksana gizi :
Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
penggalian
Gizi informasi upaya menyusun rencana tindak
lanjut yang dilakukan
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
1. SK telah
yang Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
ditetapkan.
Kinerja
4) Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang
Pelayanan
terintegrasiUKM denganPencegahan
pelaporandan Pengendalian
kinerja Puskesmas, kpd
Penyakit sebagai
Kepala kepada bagian
Dinas dari indikator kinerja
Kesehatan.
Puskesmas
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
Catatan: 2) Bukti
pencapaian
2) KAK pelayanan
Pencatatan pelaporan UKMmengikuti
Pencegahan dan Pengendalian
regulasi jika ada
target
sistemindikator
Penyakit pelaporankinerja Pencegahan
elektonik dan
3) SK
yang ditetapkan Pengendalian
tentang
oleh
Penyakit
pelayanan
Kemenkes makaUKM dipastikan
Puskesmas Puskesmas sudah
3)
4) Analisis
SOP sesuai
melaksanakan. pencapaian target indikator
dengan pelayanan kinerja
UKM Pencegahan dan
Pencegahan
Pengendalian
Pencatatan dan Pengendalian Penyakit.
Penyakitprogram gizi misal aplikasi sigizi
pelaporan 5)
Bukti
terpadupelaksanaan pelayanan UKM esensial
pencegahan
Jenis pelaporan
1) Jadwal dan elektronik
pemantauan pengendalian penyakit
mengikuti sesuai dengan
pemberlakukan
pokok
saat
2) pikiran
dilaksanakan
Hasil minimal.
pemantauan survei Bukti indikator
capaian pelaksanaan disesuaikan
Pencegahan
dengan
Wawancara
dan jenisPuskesmas,
kegiatan.
Pengendalian Misal,
PenyakitPJ yangapabila
UKM, kegiatan
Koordinator
disertai dengan dalam
gizi dan
bentuk
pelaksana
analisis pertemuan,minimal
: melampirkan:
Wwancara PJ UKM, Undangan
Notula dan/informasi
Penggalian
Koordinator atau pelaksana
dan laporan
terkaityang disertai dengan
pencatatan
Pencegahan foto
dan pelaporan
kegiatan
gizi
Pengendalian Penyakit :
1)
danRencana tindak lanjut pelayananWawancara
Daftar hadir Pencegahan PJdan
UKM,
Pengendalian
Koordinator danPenyakit sesuai
pelaksana hasil
Pencegahan pemantauan
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian dan dapat
berupa RUK
Pengendalian atau RPK
Penyakit perubahan
:
pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit atau RPK bulanan
Penggalian
2) Bukti hasil
informasi tindaklanjut
pelayanan Pencegahan danWwancara Pengendalian PJ UKM,
Koordinator
Penyakit dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan
Penggalian(lihat bab I) upaya menyusun
informasi 2) Bukti pencatatan
rencana tindak
indikator kinerja pelayanan UKM
lanjut Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang
pencegahan
dilakukan dan pengendalian penyakit
pencegahan dan pengendalian
1) SK Jenis-jenis Pelayanan penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
UKM pengembangan yang terintegrasi yang telah ditetapkan.
dengan SK Jenis
4)
pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmasdan
Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan
pengendalian penyakit yang terintegrasi
2) Hasil analisis penetapandenganUKM
pelaporan
Pengembangankinerja
1) SK Kepala tentang.
Pengamatan Puskesmas tentang Indikator
pencatatan dan target
dan pelaporan
Kinerja UKM pengembangan yang
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ UKM,
terintegrasi
Koordinator dengan
dan dan indikator
pelaksana kinerja Puskesmas
pencegahan dan
1) RPK tahunan
2) Bukti RPK
capaian Bulanan
kinerja UKM pengembangan
pengendalian
2) KAK pelayanan penyakit:
UKM pengembangan
3) SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
Penggalian informasi terkait pencatatan
4) Bukti pelaksanaan dan UKM
pelayanan pelaporan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan: a) Undangan
b) Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
c) Daftar hadir Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana UKM Pengembangan :
Penggalian informasi upaya promotof dan preventif
UKM pengembangan
1) Bukti pemantauan UKM
pengembangan
2) Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan Pengamatan
terhadap upaya pemantauan capaian indikator
Wawncara PJ UKM, Koordinator dan
1) RencanaUKM
pelaksana tindak lanjut UKM pengembangan
pengembangan:
berdasarkan hasil
Penggalian informasi pemantauan
upaya pemantauan dan
Wwancara PJ UKM,
penilaian UKM pengembangan
Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi terhadap proses
penyusunan rencana tindak lanjut
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan.
pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
1)
4) Kerangka acuan kegiatan
Bukti pelaporan indikatorsupervisi
kinerja UKM
2) Jadwal kegiatan supervisi
pengembangan yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
1) Buktipelaporan
Sistem penyampaian informasi
eletronik KAK dan
mengikuti jadwal
dengan jenis
supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelayanan UKM pengembangan yang ditetapkan oleh
pelaksana,
Puskesmas,sesuai
(ika adadengan
sistemmedia informasi
pelaporan yang yang
elektonik
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan PuskesmasWwancara
pelaksana UKM
sudah melaksanakan) Kepala
Penggalian
1) informasi
Hasil analisis
Puskesmas, mandiri
PJ UKM, mengenai pelaksanaan
Koordinator supervisi
dan pelaksana
dari koordinator
Wwancara UKM dan pelaksana pelayanan UKM
sebelum disupervisi
pengembangan:
Wwancara
Penggalian koordinator dan
informasi pencatatan dan pelaporan UKM
pelaksana UKM Penggalian informasi terkait
Pengembangan
pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM
1) Bukti pelaksanaan
supervisi minimal terdiri dari :
a) surat tugas b)laporan supervisi
beserta dokumentasi. Wawancara Kepala
Puskesmas dan PJ UKM
1) Bukti penyampaian
Penggalian hasil supervisi
informasi terkait minimal
pelaksanaan berupa
supervisi
catatan atau rekomendasi hasil supervisi
Wwancara Kapus, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana:
Penggalian informasi terkait penyampaian hasil
1) Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
supervisi
Wawancara Koordinator
pelayanan dan pelaksana Penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil supervisi berupa upaya perbaikan
1) Jadwal pemantauan
2) Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3).Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal wawancara PJ UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka acuan dan jadwal
1) Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini

triwulanan.
2) Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari : Daftar Hadir, Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri dari:

a) Surat undangan
b) Daftar hadir
c) Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Wawancara Kepala
Puskesmas, PJ UKM,koordinator pelayanan dan
pelaksana
1) Bukti tindak
Penggalian lanjut terkait
informasi perbaikan sesuai hasil
pembahasan hasil
pemantauan
pemantauan hasil capaian kegiatan PJ
Wawancara UKMUKM,
koordinator, pelaksana.
Penggalian informasi terkait pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan
1) Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam
dokumen perencanaan seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB.
2) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan, minimal menyertakan:
a) Undangan
1)
b) Bukti
Notulapenyampaian informasi
dan/atau laporan yangpenyesuaian rencana
disertai dengan foto
kegiatan
kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan.
c) Daftar hadir Wawancara
Wawancara PJ UKM ,
Kepala
koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan,
puskesmas dan PJ UKM, Lintas Program, Lintas sasaran,
LP dan LS
Sektor
Penggalian
informasi terkait informasi penyesuaian
1) SK Indikator kinerjaterkait penyesuaian rencana
rencana kegiatan
pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK indikator
kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
1) SK pencatatan dan pelaporan
2) SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I 3) Bukti
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas. Wwancara
Koordinator
pelayanan dan pelaksana:
Penggalian informasi kegiatan mengumpulkan data
capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai
periode
1) Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas
program minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b) Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Wawancara PJ UKM dan
koordinator pelayanan
Penggalian informasi terkait pembahasan capaian
kinerja
1) Bukti dengan
rencanalintas
tindakprogram
lanjut sesuai hasil
pembahasan
capaian kinerja
2) Bukti hasil tindaklanjut Wawancara PJ
UKM,
koordinator, pelaksana
Penggalian informasi terkait penyusunan rencana
Bukti
tindakpelaporan data hasil
lanjut sesuai capaian kinerja UKM
pembahasan kepada
capaian kinerja.
Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan
Bukti umpan balik
yang ditetapkan di Puskesmas.
dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak

lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
1) SK tentang penilaian kinerja
2) SOP pelaksanaan penilaian kinerja
3) Bukti pembahasan penilaian kinerja
minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b) Bukti
1) Notularencana
yang diserta
tindakdengan foto kegiatan
lanjut berdasarkan hasilKapus,
Wawancara PJ UKM,
pembahasan capaian kinerja
koordinator
pelayanan UKMdan pelaksana Wawancara
1) BuktiPJ
pelaporan
Penggalian
Kapus, kinerja
informasi
UKM, ke Dinas
terkait Kesehatan
pembahasan Kab/
kinerja
Kota
koordinator dan pelaksana
1) Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas
Penggalian
laporan informasi terkait penyusunan rencana
tindak lanjut untuk indikator yang tidak tercapai
1) Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas

Kesehatan Daerah Kab/Kota
30.65%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
3.1 3.1.1
3.2 3.2.1
b
a
3.3 3.3.1
a
3.4 3.4.1
b
a
3.5 3.5.1
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
c
a
3.7.2
3.8 3.8.1
3.9 3.9.1
b
c
a
3.10 3.10.1
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
at Jalan / Rawat Inap)
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R).
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien 5
(R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 0
rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
5
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
5
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 5
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
0
(D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang 0
tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 0
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 5
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 5
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa

dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, 5
D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
5
O, W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
0
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
5
pasien (R, D, W).
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
0
O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
0
D, O, W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 0
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 0
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). 0
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria 0
pemulangan (R, D).
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). 0
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 5
lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan 0
dapat terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
0
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, 0
W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D). 0
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 5
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
5
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R). 5
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 5
reagen tidak tersedia (R, D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)
sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 5
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). 0
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

5
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
5
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
5
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 5
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W). 5
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 0
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
5
FAKTA DAN ANALISIS
1) SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan
khusus.
2) SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien
dengan resiko, kendala, dan kebutuhan Khusus.
1) SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran

sampai dengan pemulangan dan rujukan)
2) SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
3) SOP pendaftaran
4) SOP informed consent
Pengamatan surveior terhadap: a)
Pengamatan
Alur pelayanan,surveior terhadap:
Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal
b) Alur pendaftaran,
pelayanan, Informasi
c) Penyampaian kerjasama
informasi tentangrujukan,
hak daninformasi
kewajiban
ketersediaan
kepada pasien tempat tidur untuk Puskesmas rawat
inap.
Wawancara Pj UKP, Petugas
Wawancara
pendaftaran Pasien Penggalian informasi terkait
dan pasien:
kemudahan informasi pelayanan
Penggalian informasi tentang di Puskesmas
Pemahaman petugas
1) Dokumen General Concent
wawancara
dalam menyampaikan informasi tentang hak dan
2) Wawancara Pasien:
kewajiban pasien, proses identifikasi pasien di
Penggalian informasi tentang pemberian informasi
pendaftaran, dan pemahaman pasien tentang hak dan
persetujuan pasien sebelum dilakukan pelayanan
kewajiban pasien, jenis dan jadwal pelayanan pasien
1) SK pelayanan klinis tentang pengkajian, Simulasi
rencana
terhadapasuhan,
petugas pemberian asuhan dan
tentang pelayanan pendidikan
yang
pasien/keluarga
memperhatikan hak dan kewajiban pasien, proses
2) SOP pengkajian
identifikasi pasien awal klinis penanganan
termasuk (screening) yang
jika
meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis,
ditemukan kendala dalam pelayanan (misal kendala dan
kajian
bahasa)keperawatan
3). SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri)
4) Hasil pengkajian awal
perawat dan dokter yang dituangkan kedalam form
pengkajian skrining
5) Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri
Pengamatan surveior terhadap proses:
a) Pengkajian awal
b) Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri.
Wawancara Dokter, Perawat, Bidan:
Penggalian informasi terkait skrining dan pengkajian
awal secara paripurna dalam mengidentifikasi
1) SK pelimpahan wewenang
2) SOP pelimpahan wewenang
3) Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan
sesuai dengan yang ditetapkan dalam Surat
Keputusan Kepala Puskesmas.
4) Telaah RM: Bukti dilakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan.
1) Telaah Rekam Medis
2) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
3) Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
1) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
P : Planning Wawancara Dokter,
perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang
asuhan kolaboratif Wawancara Dokter,
perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang
asuhan kolaboratif
Penggalian informasi tentang asuhan secara
Penggalian
kolaboratif informasi tentang asuhan
1) Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi
dikan kesehatan kepada pasien/keluarga
2) Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
3). Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
Pengamatan surveior Pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
1) Dokumen Informed Concentkesehatan bagi pasien dan
keluarga
1) SK tentang pelayanan klinis

2) SK tentang triase
3) Panduan Tata laksana Triase,
4) SOP triase,
1)
5) SK
SOPtentang pelayanan
Penanganan gawatrujukan
darurat
2)
6) SOP Rujukan
Telaah Rekam Medis
3) Telaah rekam
Pengamatan medis
surveior pelaksanaan
terhadap stabilisasi,
pelaksanaan
4) Bukti pelaksanaan rujukan
pelayanan klinis dan triase yang berisikan
komunikasi
Wawancara dan SBAR di
Petugas sebelum rujukan,
pelayanan observasi
kegawatdaruratan:
selama rujukan,
Penggalian informasi terkait pelaksanaan prosedur
5) Bukti
triage
1) dilakukan
SK tentang komunikasi
pelayanan anastesidengan RS rujukan.
Pengamatan
Simulasi
2) surveior
SOP pelayanan anastesi terhadap proses penanganan
pasien rujukan
pelaksanaan triage
3) Telaah rekam medis pasien dengan anastesi.
(pelaksanaan stabilisasi
Pengamatan surveior terhadapdan komunikasi sebelum
proses pelayanan
rujukan)
anastesi
1) Telaaholeh
rekamtenaga
mediskesehatan (menyesuaikan kondisi
di Puskesmas)
Wawancara Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan anestesi
lokal di puskesmas
1) SOP Konseling Gizi
2) SOP Kajian Kebutuhan Pasien.
3) Hasil konseling gizi kepada pasien
4) Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
Wawancara Petugas
1) SOP Penyiapan gizi
makanan
Penggalian
2) informasi tentang
SOP Penyimpanan makananrencana asuhan gizi
3) Form penyimpanan makanan
4) Catatan pemisahan
Pengamatan
1) SOP Distribusisurveior
makanan terhadap cara penyimpanan
makanan makanan yang
2) SOP Pemberian makanan
cepat
3) membusuk
Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum
Wwancara
diberikan ke Petugas
pasiengizi
Penggalian
4) informasi tentang cara penyimpnan
1) Form
Bukti distribusi
dilakukan makan
pemberian edukasi
makanan
5)
giziJadwal
kepadapemberian
pasien dan makan
/ ataupada pasien
keluarga pasien jika
Pengamatan surveior terhadap proses
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
distribusi dan pemberian makanan kepada pasien
Wawancara Petugas gizi

1) CPPT ( Catatan Perkembangan
Penggalian informasi tentang distribusi dan pemberian
Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
makanan kepada pasien
Wwancara Petugas gizi
1) CPPT ( Catatan
Penggalian Perkembangan
informasi tentang pelaksanaan
Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
kolaboratid dalam merencanakan, memberikan dan
memantau pelayanan
1) SK pelayanan klinis gizi
tentang kriteria pemulangan
pasien gawat darurat,
pasien dengan persalinan dan bayi
2) SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien,
3) Rekam medis pasien/CPPT, resume medis pasien
pulang/
1) Rekamdirujuk,
Medis dan catatan Tindak lanjut
2) Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan
kepada pasien, didalam rekam medis
1) Surat Persetujuanrujukan
2) Informed consent.
pemberian resume medis oleh tenaga medis pada saat
Wawancara Pasien/keluarga
pelaksanaan pasien
pemulangan pasien/rujukan
Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan
Wawancara Dokter,dan
persetujuan
Perawat, Bidan untuk dilakukan rujukan
Catatan:
Penggalian informasi tentang pemberian resume medis
Jika ada kasuspasien/rujukan
pemulangan rujukan
1) Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan
fasilitas kesehatan rujukan
2) Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk ke FKTRL),
3). Ceklist persiapan pasien rujukan.
Wawancara Petugas yang
memberikan rujukan :
Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan
1) Resume dan pelaksanaan monitoring/stabilisasi
pasien,
pasien
2) Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan
Catatan:
SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang
Jika
menerimakasus
ada rujukan
rujukan.
3).Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan
Wawancara
Petugas yang memberikan rujukan
Penggalian informasi tentang proses serah terima
pasien termasuk implementasi
SBAR
1) SK tentang rujuk balik
2) SOP Rujuk Balik
3) SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL
dan tindak lanjut 4)
Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang
oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program
1) Telaah rekam medis/CPPT tentang
rujuk balik
tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan.
5) Surat rujuk balik dari RS
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan tindak
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk balik
Wawancara Dokter/dokter
1) Hasil pelaksanaan gigi. penanggung
monitoring jawab
proses rujukan balik
(DPJP)
dalam CPPT
Penggalian informasi tentang tindak lanjut terhadap
rekomendasi
1) umpan balik
SK penyelenggaraan rekamrujukan
medis
2) SK tentang akses rekam medis
3) SOP pelayanan rekam medis
4) SOP pengisian rekam medis.
5) Rekam Medis
a) Kelengkapan rekam medis
b) Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai
dalam rekam medis
c) Penulisan Riwayat alergi pasien pada
Pengamatan surveior terhadap penyelenggaraan rekam
medis di Puskesmas rekam medis
6) Berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan .
Wawancara Petugas rekam medik
Penggalian informasi tentang penyelenggaraan,
pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean
dan penyimpanan serta pemusnahan rekam medis
1) Telaah rekam medis
Pengamatan surveior terhadap pengisian rekam
medis
Wawancara Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
tenaga kesehatan:
Penggalian informasi tentang pengisian rekam medis
1) SK jenis pelayanan laboratorium

2) SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3) SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan
pengelolaan limbah
1) SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain

2) SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
3) SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
4) SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika
reagen tidak tersedia
5) Material Safety
6) Data Sheet (MSDS) tiap reagen
7) Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai
dengan regulasi (check list),
8) Bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk
buffer stock,
9) Bukti pemesanan reagensia, Check list monev.
1) SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan
petugas,
2) SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok pikiran
3) Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran.
Wawancara Petugas Laboratorium
Penggalian informasi tentang pelaksanaan pelayanan
1) SK tentang pelaksanaan
laboratorium PMI
meliputi angka 1 dan PME
2) SOP
s.d.9 Pemantapan
sesuai Mutu Internal
pokok pikiran
3) SOP Pemantapan Mutu Eksternal 4)
Bukti pelaksanaan PMI dan PME
5). Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi
penyimpangan
Pengamatan surveior tentang elaksanaan PMI dan bukti
1) Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil
dilakukan PME Wawancara Petugas
pemeriksaan laboratorium
Laboratorium Penggalian
2) Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
1) Formularium Obat Puskesmas PMI dan hasil PME
2) Bukti Penyusunan
Wawancara Formularium Obat
Petugas Laboratorium
1) SK tentang tentang
pelayanan pelaksanaan evaluasi
kefarmasian
dan
2) SOP tentang pengelolaan sediaanpelaporan
tindaklanjut terhadap waktu hasil
farmasi dan bahan
pemeriksaan
habis pakai . laboratorium
3) LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan
1) SOP rekonsiliasi
penggunaan obatDinas Kesehatan
obat oleh
2)
4) SOP
Buktipelayanan
penerimaan farmasi klinik
obat dan kartu stok obat
5) 3) Bukti
Bukti rekonsiliasiobat
penanganan obat kadaluarsa
4)
6) Bukti asuhan farmasi
penyimpanan dalam
obat FIFO,CPPT
FEFO rekam medis.
1) SOP kajian resep dan pemberian obat pengelolaan
Pengamatan
sediaan
2) surveior
Bukti farmasi terhadap
dan bahan
kajian/telaah resepmedispelaksanaan
habis pakai
rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi
Wawancara
Pengamatan surveior terhadap kajian resep klinik
Petugas
dan
1) SOP
Wawancara
Farmasi pemberian
pemberian obatPetugasinformasi
Farmasi obat (PIO)
2) Bukti pelaksaaan
Penggalian
Wawancara Petugas PIO
Farmasi farmasi dan danrekonsiliasi
bahan
obatPengamatan
medisdan
Penggalian surveior
pelayanan
habis pakai
informasi terhadap
klinik resep dan PIO.
farmasi kajian
tentang pelaksanaan
1) SOP
Wawancarapenyediaan dan penyimpanan
Petugas Farmasi obat gawat
pemberian
darurat obat
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO
2) SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat
secara berkala 3)
Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
1) Bukti evaluasi
Pengamatan ketersediaan
surveior terhadapobat danpenyimpanan
tempat kesesuaian
peresepan dengan
obat emergensi, formularium
cara mengakses, pemantauan dan
2) Bukti hasilobat
penggantian tindaklanjut dari
emergensi, pelaksanaan
jumlah evaluasi
stock obat dengan
obat dan kesesuaian
kartu stock obat peresepan dengan formularium.
Wawancara Petugas di ruang yang melaksanakan
Wawancara
tindakan Petugas farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
pengelolaan
dan
obat tindaklanjut
gawat daruratterhadap ketersediaan obat dan
kesesuain peresepan dengan formularium.
26.19%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
4.1 4.1.1 a
e
4.2 4.2.1 a
g
4.3 4.3.1 a
d
e
4.4 4.4.1 a
c
d
4.5 4.5.1 a
e
f
g
S NASIONAL
at Jalan / Rawat Inap)
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 5
W).
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting. (R, W) 5
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan

dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W)..
0
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 5
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, 5
D, W).
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu

dan jumlah kematian bayi (R, W).
5
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 0
dengan prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada 5
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
0
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 0
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
0
Ditetapkan indikator dan target kinerja program
imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).
Ditetapkan program Imunisasi. (R)
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan

program imunisai. (R, D, O, W)
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai

vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)
5
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 5
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 0

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, 0
W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis (R). 0
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 0
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W). 0
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 0
sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W). 0

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
ditetapkan (R, D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit

tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). 5
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W). 5
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 5
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W). 5
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 5
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).
terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W). 5
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

5
FAKTA DAN ANALISIS
1) SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan

dan penurunan stunting yang merupakan bagian dari
indikator kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti
pencapaian indikator stunting yang disertai dengan
analisisnya Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
pelaksana:
penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK dan
Penggalian informasi terkait penetapan indikator,
RPK pelayanan UKM Gizi
pencapaian
2) SK
1) RPKtentangdan
Bulanan analisanya
media
kegiatan pencegahan dan penanggulangan
komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
stunting
3) SOP
2) KAK komunikasi
terkait dengandankegiatan
koordinasi
pencegahan
di Puskesmas
dan (lihat bab
penanggulangan stunting3) Bukti koordinasi kegiatan
II)
Wawancara Kepala
pencegahan dan penurunan
Puskesmas, stunting
Pj UKM,sesuai
Koordinator
dengan Gizi
dan pelaksana
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas.
Penggalian
4) Bukti hasil
informasi
pelaksanaan
terkait kegiatan
proses penetapan
sesuai dengan
program
RPK dan
RPKB, dan dan
pencegahan mengacu pada SK,
penurunan SOP dan KAK yang
stunting
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b)
Wawancara Kepala Puskesmas,
Pj UKM, Koordinator Gizi dan lintas sektor:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan pencegahan & penurunan stunting sesuai dengan
yang direncanakan
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Gizi:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan. 3)Bukti
pencatatan kasus stunting di Puskesmas
Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
4) Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan Pencatatan pelaporan stunting misal
melalui melalui aplikasi gizi terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
1) SK indikator kinerja
pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari
indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
2) Bukti
pencapaian indikator kinerja dalam rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
disertai analisisnya. Wawancara Pj UKM,
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
Koordinator dan pelaksanan pelayanan kesehatan ibu dan
penurunan
bayi: jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi yang terintegrasi
Penggalian dengan
informasi terkait RUK dan
penetapan RPK pelayanan
indikator,
UKM Kesehatan
pencapaian Ibu dan Anak
dan analisanya
2) RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
1)
3) SOP
KAK ketersediaan
terkait program obat, bahan habis
penurunan jumlah pakai dan
kematian
prasarana
ibu dan jumlahpendukung
kematian pelayanan
bayi kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2.
dan SOP pelayanan
pelaksana kegawatdaruratan
pelayanan kesehatan maternal
ibu dan bayi: dan
neonatal, 3) Bukti
pengelolaan alat, obat,terkait
Penggalian informasi bahan proses
habis pakai dan
penetapan
prasarana pendukung pelayanan
program penurunan jumlah kematian ibu dan kesehatan ibu jumlah
dan
1)
bayiSKbaru
Puskesmas
lahir, PONED
termasuk (jikaalat
Puskesmas ditetapkan
kegawatdaruratan
kematian
sebagai
bayi.
maternalPuskesmas PONED)
dan neonatal. Pengamatan
2) SOP pelayanan
surveior terhadap ANC
3) SOP pelayanan
ketersediaan alat,persalinan
obat, bahan habis pakai dan
4) SOP pelayanan sesudah melahirkan
prasarana pendukung
5) SOP pelayanan bayi baru lahir
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi
6) SOP Pengisian Partograf standar kegawatdaruratan
baru lahir termasuk
maternal
7) dan neonatal,
SOP Stabilisasi prarujukan sesuai
(lihatdengan
di bab standar
III)
minimal ketersediaan alat 8) Buktiyang harus ada di
pelaksanaan:
Puskesmas.
a). Pemberian pelayanan ANC, Wawancara Pj UKP, Pj
b) Persalinan,
c) Pelayananibu
Pelayanan sesudah
dan bayimelahirkan, Penggalian
d) Pelayanan
informasi bayi baru
terkait lahir,
ketersediaan alat, obat, bahan habis
e) Pengisian partograf, dan
pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan
1) SK tentang
f) Bukti mediaprarujukan
stabilisasi komunikasi dan kasus
pada koordinasi di
komplikasi
ibu dan
Puskesmas.
bayi baru
(lihat bab
lahir
I)
termasuk standar
Wawancara Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim
kegawatdaruratan
2) SOP komunikasi dan
poned
maternal
koordinasi
Penggalian
dan neonatal
(lihat
informasi bab II)ketersediaan
tentang pelayanan
alat, obat,pada
kesehatan bahan habis
masa 3)hamil,pakai
Bukti dan
koordinasi
masa prasarana
pelaksanaan
persalinan,masa
pendukung
program pelayanan
penurunan
sesudah melahirkan, dankesehatan
jumlah padakematian ibu
ibu dan
bayi baru lahir bayi
dan baru
jumlah
sesuai
lahir termasuk
kematian
dengan bayi. standar
prosedur kegawatdaruratan
yang ditetapkan; maternal
ditetapkan kewajiban
4)
dan Bukti hasil partograf
neonatal
penggunaan pelaksanaan
pada kegiatan sesuai dengan
saat pertolongan RPK dan
persalinan dan
1) Jadwal
RPKB,
upaya pemantauan
serta mengacu
stabilisasi danSK,
pada
prarujukan evaluasi
padaSOP dan KAK
kasus yang
komplikasi
ditetapkan. (lihat dokumen
2) Hasil pemantauan
termasuk danregulasi
evaluasi pada EP b).
sesuai dengan
pelaksanaanWawancara
jadwal pelayanan Kepala
PONEDPuskesmas, Pj UKM,
Koordinator
3) Bukti hasil & Pelaksana
tindaklanjut Kesehatan Ibu/Anak:
dari pelaksanaan
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi sesuai dengan yang direncanakan.
& Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
2) SOP pencatatan dan pelaporan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I 3) Bukti
pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas
4) Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
1) Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan
bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II
2) RUK dan RPK terkait
dengan kegiatan program imunisasi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2
3) RPK Bulanan program imunisasi.
4). KAK terkait program imunisasi
5) Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
imunisasi yang disertai dengan analisisnya
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

imunisasi yang terintegrasi dengan 2)
RUK dan RPK pelayanan P2
RPK Bulanan programimunisasi.
3). KAK terkait program imunisasi
P2 dan pelaksanan imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan
program imunisasi
1) SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik

2) Bukti pengelolaan vaksin dan
logistiknya Pengamatan
surveior terhadap ketersediaan vaksin dan logistik
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana
Imunisasi
Penggalian informasi terkait ketersediaan vaksin dan
logistik program imunisasi.
1) SOP penyimpanan vaksin
2) SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
3) Bukti pemantauan suhu vaksin
4) Bukti pengecekkan kondisi vaksin
5) Bukti kalibrasi terhadap alat ukur
suhu vaksin Pengamatan
surveior terhadap pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantau vaksin dikelola sesuai standar
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau
pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi terkait pemantauan rantai
vaksin
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan
KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP
1)
b) Jadwal pemantauan dan Wawancara
evaluasi Kepala
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksanadengan
jadwal
imunisasi: Penggalian informasi terkait koordinasi
1)
3)
danSK tentang
Bukti hasil Pencatatan
tindaklanjut
pelaksanaan dan
kegiatan Pelaporan
dari pelaksanaan
peningkatan cakupan dan
2). SOP pencatatan
pemantauan
mutu imunisasi. dan
dan evaluasipelaporan Catatan: SK dan
SOP pencatatan
Wawancara dan
Kepala pelaporanPjlihat
Puskesmas, di bab
UKM, I
Koordinator3)
Bukti
P2P & pencatatan
Pelaksana program imunisasi di Puskesmas
Imunisasi:
4)
Penggalian informasi terkait imunisasi
Bukti pelaporan program kepada Kepala
kegiatan pemantauan dan
Puskesmas sesuai mekanisme
evaluasi beserta tindaklanjutnya yang telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan
Catatan:
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi saat

ini menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau ASIK.

saat dilaksanakan survei.
P2P & Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
1) SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang

merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti pencapaian
1) RUK dan
indikator RPK terkait
kinerja dengan
pelayanan kegiatan program
tuberkulosis yang disertai
penanggulangan tuberkulosis yang
dengan analisisnya Wawancara Kepala terintegrasi dengan
Puskesmas, Pj
RUK
UKM, dan RPK pelayanan
Koordinator P2P P2P
dan pelaksanan Tuberkulosis:
SK
RPK Tim TB DOTS
Bulanan di
program penanggulangan tuberkulosis
Penggalian
Puskesmas. informasi terkait proses penetapan
2) KAK terkait program penanggulangan
indikator, pencapaian dan analisanya tuberculosis.
1) SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non
OAT
2) SOP pengelolaan OAT dan non OAT
3) Bukti perhitungan kebutuhan OAT
dan non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan.
1) SOP tataPengamatan
laksana kasus surveior
tuberkulosis
terhadap ketersediaan
dan pengelolaan
2) TelaahOAT rekam danmedis
non pasien
OAT TB Pengamatan
surveior
Wawancara
terhadapPjtata UKP,laksana
Koordinator
pasien dan/
TB atau
pelaksana
WawancaraTB: PJ UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata ketersediaan
laksana pasien
dan TB di
pengelolaan
Puskesmas.
1) SK tentang OATmediadan non OAT dan koordinasi di
komunikasi
Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi
kegiatan peningkatan program penanggulangan
tuberkulosis
4) Hasil
2) Bukti pemantauan
hasil pelaksanaan kegiatan
dan evaluasi sesuai
sesuai dengan
dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK
jadwal
yang
3) Bukti
ditetapkan.
hasil tindaklanjut
(Lihat dokumen dari pelaksanaan
regulasi pada EP b).
pemantauan dan evaluasi Wawancara Kepala
Puskesmas,
1)
Wwawncara
SK tentang Pj
Kepala
Pencatatan
UKM,Puskesmas,
Koordinator
dan Pelaporan
PjP2P UKM,& Pelaksana
Koordinator
Tuberkulosis,
P2P
2) SOP
& Pelaksana
pencatatan lintas
Tuberkulosis:
dan
program
pelaporandan Catatan
lintas sektor:
SK dan SOP
Penggalian dan
pencatatan informasi terkait
pelaporan koordinasi
kegiatan
lihat di bab pemantauan
I dan dan
pelaksanaan
evaluasi beserta kegiatan
tindaklanjutnya
3) Bukti penanggulangan
pencatatan kasus tuberkulosis.
TB di
Pukesmas
4) SK
1) Bukti
indikator
pelaporan dan kasus
target TB kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme
kinerja PTM yang merupakan yang telah bagian
ditetapkan.
dari indikator &
5). Bukti
target kinerja
pelaporan
pelayanankasusUKMTB di bab II. 2) Bukti
Puskesmas kepada
pencapaian indikator Dinas
kinerja
Kesehatan
PTM yang sesuai
disertai
dengan
dengan
regulasi yang ditetapkan.
analisisnya Wawancara
Catatan:
Kepala
1) RUK Puskesmas,
dan RPK terkait Pj dengan kegiatan program
Pencatatan
UKM,
pengendalian
Koordinator
pelaporan
Penyakit
P2Pmengikuti
dan
Tidakpelaksanan
Menular
regulasiyangPTM:
saat ini, jika
ada sistem dengan
Penggalian
terintegrasi pelaporan
informasiRUK terkait
elektonik
dan proses
RPKyang pelayanan
penetapan
ditetapkanP2 oleh
Kemenkes
indikator,
2) RPK Bulananmaka
pencapaianprogram
pastikan
danpengendalian
Puskesmas
analisanya.sudah Penyakit Tidak
melaksanakan.
Menular
Untuk
3)
1) SK pencatatan
KAKtentang
terkait media pelaporan
programkomunikasi kasus
danTB
pengendalian melalui aplikasi
koordinasi
Penyakit Tidak
di
SITB.
Menular
Puskesmas. (lihat bab I) Wawancara Kepala 2).
Puskesmas,
SOP komunikasi Pj UKM,dan koordinasi
Koordinatorlihat P2PbabdanII)pelaksanan
Jenis pelaporan
PTM: elektronik
3) Bukti mengikuti
koordinasi
Penggalian
kegiatan pemberlakukan
informasi terkait
saat dilaksanakan
proses
peningkatan
penetapanprogram survei.
program
pengendalian
PTM Penyakit Tidak
Menular
P2PBukti
4). & Pelaksana
hasil pelaksanaan
Tuberkulosis: kegiatan sesuai Penggalian
dengan
1)
RPKSKdan
tentang
informasi RPKB, pemeriksaan
terkait dengan
serta PTM di
pencatatan
mengacu pada Posbindu
dan SOP
SK, pelaporan
dan KAK
2) SOPditetapkan.
kepada
yang terkait
Dinas kegiatan
Kesehatan PTM di Posbindu
Daerah
(lihat dokumen Kab/Kota
regulasi pada EP b).
3) Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
Wawancara Kepala Puskesmas, Pengamatan
Pj surveior
terhadap pelaksanaan
UKM, Koordinator P2P & pelayanan
Pelaksana PTM kader dan
Posbindu
1) Telaah
sasaran rekam medis terkait tata laksana
PTM: Wawancara PTM
Kepala
secara Puskesmas,
Penggalianterpadu Pj UKM, Koordinator
informasi terkait koordinasi dan P2P &
Pelaksana
pelaksanaan
terhadap PTM
pasien dan kader:
kegiatan Penanggulangan PengamatanPTM
surveior terhadap tata laksana PTM secarapelaksanaan pelayanan
PTM di Posbindu
terpadu Wawancara Pj UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata laksana PTM
secara terpadu
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan

jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3)
P2P & Pelaksana PTM:
Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
4) Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
evaluasi penanggulangan PTM
5) Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapakan.
Catatan:
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan
aplikasi ASIK
saat dilaksanakan survei
P2P & Pelaksana PTM:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan
29.41%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Nama Puskesmas : PKM KIANGROKE

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan )
Kab./Kota : BANDUNG
Provinsi : JAWA BARAT
Tanggal SA : 28 JULI 2023
Petugas : drg. NOVITA UTAMI SUMITRA
5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
b
c
5.1.3 a
5.1.4 a
5.2 5.2.1 a
c
d
5.2.2 a
5.3 5.3.1 a
5.3.2 a
c
5.3.3 a
5.3.4 a
5.3.5 a
5.3.6 a
b
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
c
5.5 5.5.1 a
5.5.2 a
5.5.3 a
5.5.4 a
b
c
5.5.5 a
5.5.6 a
b
PUSKESMAS
KIANGROKE
OVITA UTAMI SUMITRA

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara 5
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang

dilengkapi dengan profil indikator (R). 5
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

(D, W). 5
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu
Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana
perbaikkan (D, W). 0
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data

indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 0
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 0
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 0
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 0
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, 0
W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 0
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan 0
mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun 0
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W). 0
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

W) 5
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 0
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 5
penanganan lebih lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 5
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W). 0
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program 0
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 0
yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 5
yang ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 5
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 0
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil 0
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima

pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan 0
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
5
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang 5
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar 5
(D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 0
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
standar WHO (R). 5
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 0
terhadap insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan

menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 5
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
0
perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 0
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program
PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 5
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan 0
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 0
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 0
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W).
5
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 10
undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 0
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan (O). 0
kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 0
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 5
regulasi yang disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W). 0
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
0
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan

sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 0
regulasi yang disusun (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
1) Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas
2) Kerangka acuan kegiatan
3). SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang
terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas
Wwancara Kepala Puskesmas dan PJ
mutu
Penggalian informasi terkait penyusunan program mutu di
Puskesmas.
1) Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu

menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan.
2) Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu
dan Tim mutu
Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan dan
evaluasi program peningkatan mutu
1) Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu

berdasarkan evaluasi
2) Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan Wawancara PJ
1) Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan
mutu dan tim mutu
mutu sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang
Penggalian informasi dalam proses evaluasi program mutu,
ditetapkan oleh Puskesmas.
penyusunan rencana perbaikan, tindak lanjut upaya
Wawancara PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS
perbaikan berkesinambungan
Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi
program peningkatan mutu kepada LP dan LS
1) SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang terintegrasi

dengan indikator kinerja Puskesmas,
1) Bukti pengukuran indikator mutu sesuai

profil indikator mutu dan periode pelaporan
Wawancara PJ indikator, PJ mutu dan tim
mutu: Penggalian
informasi terkait pengukuran indikator mutu
1) Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil
pelaksanaan tindak lanjut Wawancara Kepala
Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu:
Penggalian informasi terkait proses
evaluasi pengukuran mutu
1) Bukti dilakukan validasi data hasil
pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran
Pengamatan terhadap proses
validasi hasil pengumpulan data indikator mutu Puskesmas
1) Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai
Wawancara PJ
dengan pokok pikiran Wawancara Tim
Mutu, tim mutu serta PJ indikator
mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait proses validasi hasil
Penggalian informasi terkait analisis data capaian indikator
pengukuran indikator mutu
1) Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil analisis Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusun
1) Bukti tindak lanjut dan evaluasi program
rencana tindak lanjut
mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan Wwancara PJ
mutu dan tim
1) Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang
Penggalian informasi terkait tindak lanjut dan evaluasi
ditetapkan Pengamatan hasil
program mutu
pengukuran indikator mutu melalui aplikasi mutu
fasyankes Wawancara PJ Mutu, tim
1) Bukti rencana uji coba peningkatan
mutu dan Dinas Kesehatan Kab/ Kota
mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan
Penggalian informasi terkait pelaporan indikator mutu
capaian indikator mutu
2) Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu
1) Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu
2) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
dan tim mutu
Wwancara PJ Mutu dan
Penggalian informasi terkait penyusunan proses
tim
1) Bukti dokumentasi
peningkatan (laporan) pelaksanaan keberhasilan
mutu (PDSA)
Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindak lanjut
upaya peningkatan
berdasarkan mutu indikator mutu
hasil capaian
peningkatan mutu (PDSA)
2) Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
3) Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu
1) Bukti pelaporan programWawancara PJ mutumutu
peningkatan dan tim mutu
ke Dinkes
Penggalianyang
Kab/kota informasi terkaitdalam
terintegrasi pendokumentasia n dan
laporan kinerja
komunikasi upaya perbaikan.
Puskesmas Wawancara PJ mutu
dan tim mutu
1) Ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen resiko dan
Penggalian informasi terkait laporan hasil program
SOP nya Wawancara Penggalian
peningkatan mutu ke Dinkes termasuk pelaporan INM
informasi kepada PJ Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas
1) Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi poin
b).(1) sd b). (4) Wawancara Penggalian
informasi, tentang progress pelaksanaan manajemen resiko
di Puskesmas
1) Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang
terangkum dalam daftar resiko Wwancara
Penggalian
informasi tentang proses identifikasi, analisis dan evaluasi
risiko
1) Bukti profil resiko
Wwancara Penggalian
informasi proses penyusunan profil resiko
1) Bukti rencana penanganan risiko, yang di

implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas
1) Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan

risiko Wawancara Penggalian
informasi progress pelaksanaan rencana penanganan risiko
beserta hambatan dan upaya solusi atas hambatan yang
1) Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko
ditemukan
Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu
mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas
1) Bukti FMEA
Wwancara Penggalian
Wwancara Penggalian informasi proses
informasi upaya solusi atas hambatan yang ditemukan dan
penyusunan FMEA
peran dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor
1) SK tentang pelaksanaan SKP

2) SOP pelaksanaan identifikasi pasien 3) Bukti
observasi kepatuhan identifikasi pasien Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas
Puskesmas Wawancara Penggalian
informasi tentang siapa saja yang melakukan identifikasi
1) SOP pelaksanaan
pasien identifikasi pasien dengan kondisi
dan cara melakukan
khusus
identifikasi pasienien. 2) Bukti
identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang tercantum
dalam rekam medis Pengamatan surveior terhadap
proses identifikasi pasien dengan kondisi khusus
Wwancara Penggalian
1) Bukti TBAK
informasi dan/atau
kepada Bukti
petugas SBAR yang
Puskesmas, dimasukkan
terkait tata cara
dalam rekam medis pasien Wwancara
indentifikasi pasien apabila ditemukan pasiendengan Penggalian
kondisi
informasi
khusus tentang proses
pelaksanaan TBAK atau SBAR
1) Telaah rekam medis
2). Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
Wwancara Penggalian
informasi tentang pelaporan kondisi
pasien dan pelaporan nilai kritis
Simulasi Petugas Puskesmas diminta untuk
mensimulasikan pelaporan nilai kritis
1) SOP pelaksanaan komunikasi efaektif

2) Bukti SBAR yang tercatat dalam
formular SBAR
Wawancara Penggalian informasi tentang
pelaksanaan komunikasi efektif pada proses serah terima
pasien Simulasi Petugas
Puskesmas
diminta untuk mensimulasikan komunikasi efektif pada
proses serah terima pasien
1) SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama dan
rupa mirip 2)
Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip
Pengamatan surveior terhadap pelabelan dan penataan obat
yang
1) ADAperlu diwaspadai
Dokumentasi dan obat
: Daftar Obatdengan nama atau rupa
Psikotropika/Narkotika.
mirip. Wwancara Penggalian
informasi tentang proses pengelolaan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa
1) Daftar obat psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain
mirip
2) Observasi penyimpanan Obat Psikotropika/Narkotika
yang perlu diwaspadai
(lemari dgn kunci ganda yg dipegang oleh 2 orang).
(high alert)
2) Bukti monitoring penggunaan obat-obatan
psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang perlu
3) Wawancara petugas Farmasi.
diwaspadai (high alert) Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan penyimpanan, pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat- obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
Wawancara Penggalian
1) SOP penandaan
informasi sisi operasi/tindakan
tentang proses penyimpanan, medis. Pengamatan
pengawasan dan
surveior terhadap pelaksanaan
pengendalian penggunaan obat- obatanpenandaan sisi
operasi/tindakan medis.
psikotropika/narkotika dan obat-
Catatan:
obatan Observasi
lain yang dilakukan
perlu apabila
diwaspadai ada
(high kasus yang
alert).
1) Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar
memerlukan operasi/tindakan medis
pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke
informasi tentang proses penandaan sisi operasi/tindakan
dalam rekam medis. Pengamatan surveior terhadap
1) SOPyang
medis tentang Langkahdikebersihan
dilakukan Puskesmas. tangan
pelaksanaan benar pasien dan benar prosedur, sebelum
2). SOP tentang indikasiSimulasi
kebersihan tangan
Petugas dan peluang
Puskesmas
dilakukan operasi/tindakan medis.
kebersihan tangan
diminta mensimulasikan proses penandaan sisi
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang
operasi/tindakan
1) Bukti observasi medis
kepatuhan kebersihan tangan
memerlukan operasi/tindakan medis
Wawancara Pengamatan
Penggalian
surveior
informasiterhadap budaya pelaksanaan
tentang proses kebersihan tangan di Puskesmas
benar pasien dan
benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan
informasi
medis. kepada petugas Puskesmas untuk mengetahui
tingkat pemahaman petugas Puskesmas terkait :
a) Langkah kebersihan tangan
b) Indikasi kebersihan tangan c)
Peluang kebersihan tangan
1) SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan
2) SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
3) SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap.
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penapisan
pasien dengan risiko jatuh Wwancara
Penggalian
informasi kepada Puskesmas untuk mengetahui tingkat
pemahaman tentang tata cara pelaksanaan penapisan
pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan tempatnya
(rawat jalan/rawat inap/IGD)
Simulasi Petugas
Puskesmas diminta mensimulasikan tata cara penapisan
pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan tempatnya (rawat
jalan/rawat
inap/IGD)
1) Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh
2) Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi
Wwancara
Penggalian
informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
1) SK pelaporan insiden keselamatan pasien

2) SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara
internal
3) SOP pelaporan insiden keselamatan
pasien secara eksternal 4)
Bukti dilakukan pelaporan IKP,
baik internal atau eksternal
1)
5) Bukti
Bukti pelaporan IKP melaluiinsiden
analisis, investigasi aplikasi pelaporan IKP, baik
pelaporan nihil atau
6) Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya
pelaporan jika terjadi
insiden secara berulangKTD atau sentinel
informasi tentang proses pelaporan insiden pelaporan IKP
keselamatan
melalui
pasien aplikasi pelaporan IKP Wwancara
Penggalian
informasi tentang proses pelaporan insiden
keselamatan pasien ke KNKP
1) Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan

peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
informasi terkait latar belakang penyusunan komponen
1) Terdapat
dalam kodemekanisme atau sistem
etik dan peraturan yang yang
internal tertuang dalam
disusun untuk
SOP, untuk laporan
meningkatkan terhadap
mutu dan penemuan
keselamata perilaku yang
pasien
melanggar kode etik dan peraturan internal
informasi alur pelaporan dan sistem jaminan kerahasiaan
pelapor
1) Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana
komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2) Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya
tindakan yang melanggar kode etik dan peraturan internal
Wwancara
Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas,
terkait pemahamannya terhadap kode etik dan peraturan
internal Puskesmas serta hubungannya antara isi dalam
kode etik dan peraturan internal tersebut dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1) Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat :
2) SOP Perencanaan PPI
3) SOP Pelaksanaan PPI 4)
Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK
dan RPK Puskesmas
5) Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi pelaksanaan program PPI dengan indikator yang
telah ditetapkan.
2) Bukti penilaian kinerja PPI
1) Datasupervisi/hasil audit Program PPI
3) Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari
2) Jika ada renovasi dilakukan ICRA konsturksi
hasil monev program PPI
Wwancara Penggalian
Informasi terkait pelaksanaan audit program dan
1) Dokumen
Informasi ICRA Program PPI
terkait
penyusunan ICRA konstruksi jika
2) Dokumen Plan
pemantauan, of Action
evaluasi, (POA)
tindak sesuai
lanjut, danhasil ICRA
pelaporan
ada renovasi.
3) Bukti evaluasi hasil kegiatan
terhadap pelaksanaan program PPI program PPI. Wawancara
Penggalian
Informasi terkait
penyusunan ICRA kewaspadaan
1) SOP penerapan program dan standar
penyusunan POA
seperti dan
Penggunaan
evaluasi kegiatan PPI
APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien, pengelolahan
limbah, Dekontamina si peralatan perawatan pasien dengan
benar dll 2)
Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar
berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan di Puskesmas
pelaksanakan penerapan kewaspadaan standar sesuai
regulasi
1) Bukti yang ditetapkan
MOU dengan pihak ketiga
Wwancara Penggalian
Wwancara Penggalian
informasi terkait
informasi terkait proses
proses dan
penerapan kewaspadaan standar
pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga
1) Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti penyediaan
media edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir
dan undangan saat melakukan edukasi jika ada
Pengamatan surveior terhadap tersedianya perlengkapan
Wwancara Penggalian
dan peralatan kebersihan tangan seperti wastafel,
informasi tentang pelaksanaan edukasi kebersihan tangan
ketersediaan air, handrub, tisu dll
kepada petugas Puskesmas dan pasien
1) Dokumen audit kebersihan tangan
2) Dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan
1) SOP /alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah
informasi terkait pelaksanaan evaluasi kebersihan tangan
terjadinya transmisi
2) SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah
terjadinya transmisi Pengamatan
surveior terhadap proses pemisahan pasien untuk
mencegah terjadinya
transmisi penularan sesuai dengan regulasi dan penerapan
prosedur pelayanan untuk mencegah transmisi
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses pemisahan pelayanan pasien dan
penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya
1) Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan
transmisi
berdasarkan transmisi
2) Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi Wwancara Penggalian
informasi terkait proses monitoring dan evaluasi penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi
1) Dokumen data kasus outbreak yang terjadi

di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas. Wawancara
Penggalian
informasi terkait proses pengumpulan data outbreak
kepada petugas Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan
lintas sektor
1) Dokumen penanganan kejadian outbreak di

Puskesmas
Wwancara Penggalian
informasi terkait dengan kejadian
KLB kepada petugas Puskesmas, Dinkes
19.64%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
: Puskesmas Kiangroke
: Non Rawat Inap
: Kab Bandung
: Jawa Barat
: 28 Juli 2023
: drg.Novita
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
28.92% 1 KMP < 75%
30.65% 2 UKM < 60%
26.19% 3 UKPP < 50%
29.41% 4 PPN < 60%
19.64% 5 PMP < 60%
26.96%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

SA Kingrok 1

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

SA Kingrok 1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ atau

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R) 5

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap