II Oreille Moyenne

II.
Oreille moyenne
68
Membrane tympanique normale
Aspect d’une membrane tympanique droite normale à l’otoscopie. Le manche
du malleus est parfaitement visible, délimitant les parties antérieure et postérieure
de la pars tensa.
Commentaires
de la membrane tympanique. La pars flaccida (ou
L’otoscopie tympanique normale montre un membrane flaccide de Schrapnell) représente une
aspect grisâtre, légèrement brillant de la mem- petite partie de la membrane tympanique, elle est
brane tympanique, qui est semi-transparente et située dans la continuité de la pars tensa, au-dessus
en continuité au niveau du sulcus avec la peau du du col du malleus et de son apophyse latérale. Au
méat acoustique externe. Le relief du manche du niveau de la jonction entre les pars tensa et flaccida
malleus est bien visible ; il peut exister à son niveau se trouvent les ligaments tympano-malléaires. La
quelques petits vaisseaux le longeant. Le triangle couche fibreuse de la membrane tympanique est
lumineux est situé dans le quadrant antérieur ou située entre la couche épidermique, en continuité
antéro-inférieur de la pars tensa, et correspond à avec celle de la peau du méat acoustique, et la
la réflexion de la source lumineuse au contact de couche muqueuse qui tapisse la membrane tympa-
la surface de la couche épidermique superficielle nique sur le versant de l’oreille moyenne.
L'otoscopie en pratique clinique

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76 L'otoscopie en pratique clinique
69
Membrane tympanique normale mais à transparence
diminuée
Aspect d’une membrane tympanique gauche ayant perdu une partie
de sa transparence. L’otoscopie reste dans les limites de la normale.
Commentaires vent irrégulièrement distribuée sur l’ensemble de

la membrane tympanique. Elle s’accompagne en
Dans certaines situations, la membrane tympanique général d’une diminution de visualisation du trian-
peut perdre une partie de sa transparence, elle gle lumineux, qui est banale. Des formes d’épaissis-
devient plus opaque par accentuation des fibres sement plus marqué peuvent altérer la visualisation
radiaires. Il ne s’agit pas, isolément, d’une situation du manche du malleus, jusqu’à conférer un aspect
pathologique : il n’y a pas de solution de continuité, « scléreux » à la membrane. À l’inverse, la mem-
pas de rétraction, pas de trouble de l’épidermisation brane tympanique peut être hyper-transparente et
ou de la desquamation ; la vascularisation est permettre la visualisation de la branche descendante
visible seulement le long du manche du malleus. de l’incus, par exemple. Là encore, isolément, il ne
Cette diminution de transparence est le plus sou- s’agit pas d’une situation pathologique.
II. Oreille moyenne 77
70
Hyper-transparence de la membrane tympanique
et otospongiose
Membrane tympanique droite normale au cours d’une otospongiose permettant
de visualiser une hyperhémie du promontoire. La transparence de la pars tensa
permet aussi de visualiser la branche descendante de l’incus dans la portion
postérieure de la membrane tympanique.
Commentaires Si une relative transparence de la membrane tym-

panique le permet, il est possible de visualiser, au
Au cours de l’otospongiose, il est classique de niveau de sa partie inférieure, une zone rouge indé-
visualiser un « très beau conduit auditif », pauvre pendante de la membrane tympanique elle-même,
en cérumen, et une membrane tympanique stricte- qui révèle l’existence d’une hyperhémie au niveau
ment normale. Le triangle lumineux est normale- du promontoire. Il s’agit d’un aspect classique en
ment très bien visualisé sous l’extrémité inférieure cas d’otospongiose. Cette plage rouge est appelée
du manche du marteau élargie en spatule qui tache rosée de Schwartz.
marque la région de l’ombilic de la membrane.
71
Visualisation de toute la paroi médiale de la caisse
et du protympanum
Otoscopie droite permettant de visualiser le système ossiculaire, le canal du muscle
du malleus (flèche jaune), le protympanum (flèche verte), la région incudo-stapédienne
(flèche rouge) et la fenêtre ovale, la 2e portion du nerf facial et le tendon du muscle
du stapes (flèche bleue) émergeant de la pyramide.
Commentaires l’incus et la région de l’articulation incudo-stapé-

dienne qui peuvent être visualisées au niveau du
Lors d’un examen otoscopique normal, la chaîne quadrant postérieur de la pars tensa.
ossiculaire n’est en règle pas visible, et seuls le Dans certaines situations pathologiques, comme
manche du malleus ainsi que son apophyse laté- en cas de « moulage » de la chaîne ossiculaire par
rale, enchâssés dans la pars tensa de la membrane une membrane tympanique atélectasique, en cas
tympanique, sont visibles. On aperçoit parfois de lyse du cadre osseux postérieur, ou de perfo-
une partie de la chaîne ossiculaire en raison d’une ration étendue, l’ensemble de la chaîne ossiculaire
hyper-transparence de la membrane tympanique. peut être exposé à la vue du praticien.
C’est en particulier la branche descendante de
72
Visualisation des fenêtres et du stapes
Perforation tympanique postérieure droite permettant de visualiser une partie
du système ossiculaire et le promontoire : branche antérieure du stapes (flèche jaune),
fenêtre ovale et platine juste en arrière, fenêtre ronde (flèche verte), canal du nerf facial
dans sa 2e portion (flèche rouge), tendon du muscle du malleus (flèche bleue) et, sur le
relief du promontoire, les filets du nerf tympanique.
Commentaires du stapes, de son tendon, de la pyramide, des

fenêtres et de la 2e portion (tympanique) du nerf
L’association d’une perforation postérieure de facial intra-pétreux. La corde du tympan, le pro-
la membrane tympanique et d’une lyse du cadre montoire, le protympanum et l’hypotympanum
osseux postérieur permet une visualisation de peuvent également être visibles, en fonction des
la chaîne ossiculaire et de la paroi médiale de la anomalies présentes au niveau de la membrane
caisse du tympan. L’otoscopie peut permettre, tympanique.
dans cette situation, une parfaite visualisation
73
Atrophie isolée de la membrane tympanique
Membrane tympanique gauche présentant une atrophie particulièrement visible
au niveau de sa partie antérieure. À ce niveau, la membrane est presque pellucide
et a perdu ses propriétés de résistance normale.
Commentaires quasiment absente. La lamina propria joue un

rôle essentiel dans les propriétés de résistance élas-
La lamina propria, ou couche fibreuse, est l’arma- tique de la membrane tympanique. Sa consistance
ture conjonctive de la membrane tympanique, peut être altérée par des successions d’épisodes
située entre la couche épidermique latérale en infectieux et/ou inflammatoires. L’altération des
continuité avec les téguments du méat acoustique fibres conjonctives peut intéresser tout ou partie
externe et la couche muqueuse située sur le ver- de la membrane tympanique. L’atrophie peut
sant de la caisse du tympanum. Cette lamina pro- avoir pour conséquences une évolution vers un
pria est beaucoup plus épaisse au niveau de la pars collapsus de la membrane et une atélectasie pro-
tensa qu’au niveau de la pars flaccida d’où elle est gressive de la cavité tympanique.
74
Atrophie de la membrane tympanique avec adhérence
incudo-stapédienne
Membrane tympanique droite atrophique et rétractée dans sa partie postéro-supérieure
qui est médialisée et adhère à la région incudo-stapédienne par perte de sa résistance
normale. Il existe un début de lyse de la branche descendante de l’incus, qui reste
cependant au contact de la superstructure du stapes.
Commentaires différencier une rétraction simple d’une poche de

rétraction fixée. Il existe fréquemment d’autres
Lorsque la membrane tympanique devient atro- anomalies témoignant d’antécédents otitiques
phique et se rétracte, il est important de s’assu- chroniques du patient, comme par exemple une
rer du caractère décollable de cette rétraction myringosclérose associée dont on voit un exemple
au spéculum pneumatique ou à la manœuvre ici à la partie antérieure de la membrane.
de Valsalva. Ces manœuvres permettent de
75
Ballonnement tympanique modéré
Membrane tympanique gauche de texture apparemment subnormale mais avec
un ballonnement modéré de la partie postérieure de la pars tensa.
Commentaires
de la membrane. Un certain degré de bombement
L’atrophie de la pars tensa se manifeste le plus s’observe pendant l’hyperpression volontaire, lors
souvent par le développement d’une rétraction de la manœuvre de Valsalva. Cependant, une
de la membrane tympanique. Il existe un risque ballonisation de la membrane tympanique peut
d’évolution vers une authentique poche de rétrac- aussi s’installer plus durablement, soit en situation
tion. Dans des cas plus rares, l’atrophie de la de séquelles otitiques, soit lors de manœuvres de
membrane tympanique liée à une altération de la Valsalva répétées constituant alors un véritable
lamina propria, peut aussi provoquer un ballon- tic. Les changements de pression entraînent des
nement. Là encore, l’atteinte n’est pas obligatoi- mouvements parfois sensibles ou douloureux de
rement totale et peut ne concerner qu’une partie la membrane tympanique.
76
Ballonnement tympanique majeur
Membrane tympanique gauche montrant un volumineux ballonnement aux dépens
d’une zone atrophique dans la partie postérieure de la pars tensa.
Commentaires altération définitive de la résistance naturelle de

la membrane, n’a plus tendance à la régression
Dans des formes plus sévères, l’atrophie de la spontanée. Dans certaines situations, en parti-
membrane tympanique peut entraîner une exté- culier lorsque les douleurs sont invalidantes, il
riorisation quasi herniaire de la membrane. Ce peut être nécessaire de proposer une correction
type de ballonnement de la membrane s’accom- chirurgicale de la zone concernée, en effectuant
pagne fréquemment de douleurs lors de variations un renforcement de la membrane tympanique,
de la pression, en particulier à l’occasion de par greffon cartilagineux, par exemple.
voyages en avion. Ce type d’atrophie, liée à une
77
Membrane tympanique et myringosclérose
Plage de myringosclérose localisée dans la moitié inférieure de la membrane
tympanique gauche avec accentuation des fibres radiaires.
Commentaires membrane tympanique saine persiste entre la

« plaque » de mynringosclérose et l’annulus, de
La myringosclérose est la conséquence d’épisodes sorte que la plaque ne touche pas le sulcus lui-
inflammatoires répétés ou chroniques au niveau même. La myringosclérose ne retentit en général
de la membrane tympanique. Elle peut se définir pas, ou très peu isolément sur l’audition, contrai-
comme une localisation à la membrane tympa- rement aux formes extensives intéressant la cavité
nique de la tympanosclérose, maladie de la sous- tympanique (tympanosclérose). À l’otoscopie,
muqueuse de la caisse du tympan ou tympanum cette myringosclérose se manifeste sous différents
(voir fig 65). Sa nature est proche de celle de la aspects en termes d’épaisseur et d’étendue. Il
tympanosclérose, mais localisée à la membrane s’agit à la palpation de plaques calcifiées blan-
tympanique. L’extension peut être très variable, châtres enchâssées dans l’épaisseur de la mem-
allant d’une petite plaque de quelques millimètres brane tympanique. Les formes « en haricot », ou
à une atteinte de toute la membrane tympanique. « réniformes » sont fréquentes.
Il est classique qu’au moins un petit liseré de
78
Myringosclérose, atrophie tympanique et épanchement
liquidien
Deux plages de myringosclérose sont ici associées à une atrophie de la membrane
tympanique droite, une myringo-incudopexie et à la présence de lames de liquide
ambré rétrotympaniques.
Commentaires séquelles d’otites comme une perforation tym-

panique. Entre les plaques de myringosclérose, la
La myringosclérose peut être uni- ou plurifocale, membrane tympanique a un aspect tantôt normal,
de forme variable, parfois très peu étendue, ou tantôt d’allure séquellaire sous la forme de petites
au contraire étalée sur presque toute la mem- plages d’épaississement, de modification de trans-
brane tympanique. La plaque ou les plaques parence témoignant d’antécédents d’agression
sont situées sur la pars tensa, mais ne sont en ancienne, de nature infectieuse, inflammatoire ou
général pas directement au contact du sulcus. À traumatique.
la myryngosclérose peuvent s’associer d’autres
79
Ligaments tympano-ossiculaires
Ligaments tympano-malléaires, bien visualisés au niveau d’une membrane tympanique
droite. La rétraction tympanique permet de distinguer les ligaments tympano-malléaires
antérieur et postérieur (flèches jaunes), l’annulus fibrosus (flèche verte), et le ligament
antérieur du malleus (flèche bleue).
Commentaires par exemple lorsqu’il existe une rétraction de la

membrane tympanique, les reliefs des ligaments
La chaîne ossiculaire est amarrée aux parois de la peuvent être accentués. Alors que leur structure
caisse par des ligaments (ligament suspenseur du est habituellement masquée par la membrane
malleus, ligaments tympano-malléaires…) et des tympanique, elle peut se retrouver moulée par
muscles (muscles du malleus, muscle du stapes). elle jusqu’à devenir particulièrement visible chez
Dans certaines situations pathologiques, comme certains patients.
80
Corde du tympan
Otoscopie droite montrant la corde du tympan (flèche jaune) sous la membrane
tympanique. On peut également noter un épaississement de la membrane tympanique
reliant le manche et le cadre tympanique (flèche rouge).
Commentaires sulcus vers la partie médiale du col du malleus.

Au-dessus, les ligaments tympao-malléaires peu-
La présence d’une rétraction associée à une atro- vent également devenir particulièrement visuali-
phie de la membrane tympanique dans sa partie sables, et juste sous eux, la région de l’articulation
postérieure peut laisser apercevoir la corde du incudo-stapédienne.
tympan cheminer depuis la partie postérieure du
81
Anomalies du manche du malleus
Otoscopie d’une oreille droite : anomalie positionnelle du malleus anormalement
antérieur, venant au contact du cadre osseux antérieur.
Commentaires malformatives, post-otitiques… Les anomalies

malformatives ou traumatiques se présentent le
Le manche du malleus est directement accessible plus souvent par une surdité de transmission. La
à l’otoscopie à l’état normal. Sa mobilité est parti- mobilité du manche du malleus peut être signifi-
culièrement facile à apprécier sous microscope à cativement entravée en cas de blocage engendré
l’aide d’un spéculum pneumatique de type oto par un contact anormal entre lui et le sulcus.
pneumoscope. La simple otoscopie permet de faire L’examen TDM est très utile pour compléter
le diagnostic d’anomalies à son niveau : il peut l’examen otoscopique et audiométrique.
s’agir, entre autres, d’anomalies traumatiques,
82
Procidence jugulaire dans la caisse
Procidence de la veine jugulaire interne dans la caisse d’une oreille gauche.
La rétraction de la membrane tympanique permet de bien visualiser la veine,
ici moulée par la membrane tympanique et venant au contact du stapes.
Commentaires sont le plus souvent visibles lors de l’otoscopie

au travers de la membrane tympanique sous la
Les gros vaisseaux se trouvent à proximité de forme d’une masse rouge-orangée à violacée. Ces
la caisse du tympan. La veine jugulaire interne vaisseaux font alors courir au chirurgien un risque
(postérieurement) et l’artère carotide interne de blessure peropératoire, par exemple lors d’une
(antérieurement) sont séparées du tympanum par simple paracentèse. Sur les données de l’oto-
une cloison osseuse plus ou moins épaisse. Il peut scopie, il n’est pas toujours évident de distinguer
arriver que cette cloison osseuse soit déhiscente. ces simples ectopies de pathologies tumorales type
La veine jugulaire interne ou l’artère carotide paragangliome. Le spéculum pneumatique est
interne peuvent alors faire saillie et être exposées alors utile pour les différencier.
dans la caisse. Dans cette situation, ces vaisseaux
83
Procidence carotidienne dans la caisse
Procidence de l’artère carotide interne droite dans la caisse. La relative transparence
de la membrane tympanique facilite ici la visualisation de l’artère (flèche jaune).
Commentaires totalement exposée sans aucun canal osseux à

la partie antéro-inférieure du promontoire. On
La procidence de l’artère carotide interne dans la comprend aisément que même une simple para-
caisse tympanique constitue une variation anato- centèse puisse être à l’origine de complications
mique congénitale, classique, peu fréquente. La hémorragiques redoutables. Des acouphènes pul-
paroi osseuse séparant l’artère carotide interne satiles sont possibles, mais ils peuvent également
de la paroi médiale de la caisse du tympan peut être absents, chez un patient alors totalement
faire défaut au point que l’artère se retrouve asymptomatique.
84
Myringite avec macrophlyctène claire
Myringite phlycténulaire postérieure gauche. Toute la moitié postérieure
de la pars tensa est le siège d’une phlyctène de plusieurs millimètres de diamètre.
Le reste de la membrane tympanique est épaissie, témoignant de l’inflammation
avoisinant la zone phlycténulaire.
Commentaires
ermo-épidermique. Il serait lié à la présence
d
La myringite aiguë est la traduction au niveau d’une exotoxine microbienne lytique. Ce type de
de la membrane tympanique d’une forme cli- myringite phlycténulaire est une forme clinique
nique d’otite concernant en fait le plus souvent particulière, mais elle doit être traitée comme une
toute l’oreille moyenne. La particularité de la authentique otite moyenne aiguë. Le risque de
myringite phlycténulaire est liée à l’existence d’un labyrinthisation serait supérieur à celui des formes
aspect uni (ou multi) vésiculeux, voire bulleux, classiques d’otite moyenne aiguë. Une antibio-
de la membrane du tympan. Ce phénomène thérapie probabiliste active sur le streptocoque
est en rapport avec un décollement de l’épais- doit être prescrite, et il est habituel d’y associer
seur de la membrane aux dépens de sa jonction une corticothérapie systémique plusieurs jours.
85
Myringite avec microphlyctènes
Otite moyenne aiguë gauche de forme clinique phlycténulaire. Il existe deux petites
formations vésiculeuses antérieures adjacentes sur la pars tensa (flèches jaunes).
Commentaires
très douloureux d’effectuer une paracentèse limi-
Pour bien observer les phlyctènes, il faut un tée à la phlyctène elle-même, dont le bénéfice
bon éclairage et un moyen grossissant. Dans sur l’antalgie est immédiat après évacuation du
cette forme clinique d’otite moyenne aiguë, la contenu. La phlyctène contient habituellement
douleur engendrée par les phlyctènes est souvent un épanchement citrin facilement aspiré. Après
intense. À tort, ces otites sont parfois appelées rupture de la phlyctène, le diagnostic peut être
otites grippales, ou otites virales, mais leur nature plus difficile, l’otoscopie retrouvant un épais-
est en fait bactérienne. En plus de l’antibio- sissement plus atypique ou des croûtelles sur la
thérapie, il est possible de proposer aux patients membrane tympanique.
86
Myringites phlycténulaires hémorragiques
Otite moyenne aiguë phlycténulaire gauche. Le contenu de la phlyctène qui concerne
la moitié postérieure de la pars tensa est hémorragique. L’extension se fait en arrière
jusqu’au sulcus.
Commentaires à tort à une lésion traumatique de la membrane

tympanique. Dans d’autres situations, le contenu
L’aspect otoscopique de certaines myringites translucide de la phlyctène peut se modifier pour
phlycténulaires peut être plus atypique, et rendre devenir trouble, voire purulent, et rendre plus
le diagnostic plus difficile. Il peut, par exemple, difficile l’analyse da la portion phlycténulaire de
exister un contenu hémorragique au sein de la membrane tympanique. Enfin lorsque la phlyc-
la phlyctène, qui, lorsqu’il est étendu, rend le tène se rompt, l’aspect se modifie et la membrane
diagnostic complexe. Une partie de la mem- tympanique est revêtue d’une membrane corres-
brane tympanique peut demeurer subnormale. pondant à l’éruption post-bulleuse « fripée »,
Ce type d’aspect otoscopique peut faire penser voire légèrement crouteuse.
87
Otite moyenne aiguë gauche à la phase catarrhale
Otite moyenne aiguë gauche à la phase catarrhale. Il existe une congestion avec
augmentation de la vascularisation de la membrane tympanique débordant largement
la spatule du malleus, sur la pars tensa. Le triangle lumineux est peu visible. Il n’y a pas
encore d’épanchement rétro-tympanique visible.
Commentaires et l’aspect otoscopique est dominé par l’hyper-

hémie diffuse de la pars tensa. Les vaisseaux,
Les otites moyennes aiguës surviennent le plus normalement limités à la région du malleus, se
souvent chez l’enfant de moins de 7 ans, mais développent vers toute la membrane qui peut
peuvent se voir à tout âge. Elles sont le plus initialement rester semi-transparente de part en
souvent bilatérales. À la phase précoce d’une part. L’épanchement peut manquer à se stade,
otite moyenne aiguë, les phénomènes inflamma- ou rester séreux et incomplet. Un suintement
toires sont au premier plan. Il n’y a pas encore superficiel sur la couche épidermique et quelques
de bombement de la membrane tympanique, ni squames peuvent s’accumuler au contact de la
de pus visible dans la région rétro-tympanique. membrane inflammatoire.
Cliniquement les douleurs sont déjà importantes,
88
Otite moyenne aiguë suppurée chez un enfant de 5 ans
Otite moyenne aiguë droite au stade suppuré. La phase congestive a fait place à une
collection progressive de toute la région rétro-tympanique qui prédomine dans ce cas
sur la partie postérieure de la membrane tympanique.
Commentaires la pression de l’épanchement qui s’est constitué

dans la caisse. À ce stade les douleurs sont impor-
Au cours de la phase suppurée, la congestion de tantes, et il existe un retentissement sur l’état
la membrane tympanique se majore sous la forme général, la fièvre est fréquemment supérieure à
de nombreux lacis vasculaires. En plus de cette 38,5°C et des troubles digestifs peuvent exister
congestion, un épanchement rétro-tympanique se en particulier chez l’enfant qui est geignard et
constitue, qui peut être initialement séreux, puis apathique. Une antibiothérapie probabiliste est
devient rapidement opaque, donnant un aspect de justifiée, active sur les principaux germes de l’otite
collection purulente. La membrane tympanique moyenne aiguë : Haemophilus Influenzae, Bran-
devient progressivement bombante sous l’effet de hamella Catarrhalis, Streptocoque Pneumoniae.
89
Otite moyenne aiguë avec pus sous pression
Otite moyenne aiguë droite au stade suppuré. La collection est sous pression
dans l’oreille moyenne et refoule la membrane tympanique latéralement. Sous l’effet
de la pression rétro-tympanique, on note une diminution paradoxale de l’hyperhémie
de la membrane tympanique.
Commentaires
d’une perforation de la membrane tympanique.
Au cours de la phase suppurée, l’épanchement La douleur est à son paroxysme, volontiers pul-
dans la caisse devient de plus en plus important satile. La survenue d’une éventuelle perforation
et est responsable d’une déformation de la mem- s’accompagne d’une otorrhée purulente en géné-
brane du tympan qui est refoulée latéralement. Il ral concomitante d’une diminution des douleurs.
s’agit de l’évolution des otites moyennes aiguës Outre les antibiotiques probabilistes, les antal-
ne régressant pas spontanément ou sous l’effet giques et antipyrétiques sont importants pour
d’une antibiothérapie. Ce stade d’otite moyenne diminuer la douleur et les signes généraux.
aiguë suppurée précède en général la survenue
90
Otite moyenne aiguë perforée
Otite moyenne aiguë gauche perforée. La suppuration rétro-tympanique a évolué sous
l’effet de l’augmentation progressive de la pression dans l’oreille moyenne jusqu’à
la survenue d’une perforation spontanée du quadrant antérieur.
Commentaires l’utilisation de gouttes ototoxiques et limiter les

prescriptions de topiques à l’instillation de l’eau
La perforation tympanique, qui complique cer- oxygénée 10 volumes ou d’ofloxacine auriculaire
taines otites moyennes aiguës, s’accompagne dans le conduit auditif. Les prélèvements bacté-
d’une otorrhée et d’une diminution des symp- riologiques ont peu de valeur compte tenu de la
tômes, en particulier de la douleur. L’hyperpres- contamination de l’otorrhée par les germes du
sion rétro-tympanique diminue rapidement et le conduit auditif. Ce type de perforation se referme
contenu de la caisse du tympan s’élimine en partie en général spontanément en quelques jours.
dans le conduit auditif. À ce stade, il faut proscrire
91
Otite moyenne aiguë du nourrisson au stade congestif
Otite moyenne aiguë droite chez un nourrisson de 15 mois. L’examen otoscopique
est plus délicat que chez le grand enfant ou l’adulte, et la visualisation de la membrane
tympanique est plus difficile.
Commentaires l’accès à la membrane tympanique. Il est très

utile pour le praticien de se faire aider, pour
Le diagnostic otoscopique de l’otite moyenne que l’enfant puisse être parfaitement immobilisé
aiguë est plus difficile chez l’enfant en bas âge. pendant son examen, et avant tout geste sur
Les nourrissons se laissent plus difficilement exa- l’oreille. L’intérêt d’une contention brève doit
miner en raison de la douleur de l’otite et de leur être recherché pour faciliter la qualité de l’examen
appréhension. De plus, la présence de cérumen, otoscopique.
et la forme du conduit qui est plus étroit, limitent
92
Otite moyenne aiguë et myringotomie
Otite moyenne aiguë droite après myringotomie pour otite moyenne aiguë au stade
bombant suppuré. La myringotomie (paracentèse) pratiquée dans le quadrant
antéro-inférieur permet l’évacuation d’un pus franc abondant prélevé pour analyse
bactériologique.
Commentaires paralysie faciale périphérique, suppurations endo-

crâniennes, etc. ;
Les otites moyennes aiguës peuvent évoluer spon- • un âge inférieur à 3 mois, cette indication
tanément vers la guérison, mais le plus souvent reposant sur la présence possible de germes inha-
c’est grâce à l’antibiothérapie probabiliste que bituels, plus agressifs risquant de ne pas être cor-
les manifestations cliniques s’améliorent. L’indi- rectement ciblés par l’antibiothérapie probabiliste
cation d’une paracentèse peut être posée dans conventionnelle.
plusieurs circonstances : Le but de la paracentèse est avant tout de récu-
• l’échec d’un traitement médical bien conduit pérer le contenu rétro-tympanique par un prélè-
durant un minimum de 48 heures (antibiothéra- vement protégé (« piège à germe ») permettant
pie probabiliste adaptée, chez un enfant prenant une analyse microbiologique et la réalisation d’un
correctement son traitement) ; antibiogramme.
• la survenue d’une complication de l’otite : mas-
toïdite, méningite, syndrome cochléo-vestibulaire,
93
Otite moyenne aiguë et mastoïdite patente
Mastoïdite aiguë extériorisée gauche. La peau est inflammatoire et les tissus mous
rétro-auriculaires sont décollés par la présence d’une collection sous-périostée
de la face latérale mastoïde. Cet épanchement entraîne un décollement du pavillon
de l’oreille.
Commentaires de produit de contraste. Le diagnostic différentiel

peut parfois se poser avec une réaction péri-
La mastoïdite est une complication osseuse de auriculaire d’une otite externe (voir fig. 32). Cet
l’otite moyenne aiguë. Les signes généraux se examen a pour objectifs d’évaluer l’extension de
majorent et l’altération de l’état général est le l’atteinte osseuse et de rechercher d’autres ano-
plus souvent importante. Le principal signe est le malies associées comme une thrombophlébite du
décollement du pavillon qui doit impérativement sinus latéral ou une suppuration endocrânienne.
faire évoquer le diagnostic. La simple présence Dans certains cas, la mastoïdite évolue sur un
de ce signe clinique survenant au décours d’une mode subaigu, avec des signes généraux moins
otite moyenne aiguë, y compris s’il existe un marqués, en particulier en cas d’antibiothérapie
traitement médical adapté, nécessite de pratiquer préalable rendant le tableau moins typique.
un examen tomodensitométrique avec injection
94
Otite moyenne aiguë et crainte de mastoïdite
Otoscopie gauche mettant en évidence un aspect en « pis de vache »
postéro-supérieur, constaté au cours d’une mastoïdite.
Commentaires
compliquée. L’indication d’une paracentèse à
La présence de ce signe du pis de vache doit faire visée bactériologique est donc quasi systématique
suspecter la présence d’une atteinte osseuse mas- dès le début de la prise en charge. L’examen
toïdienne. Le principe du traitement de la mas- bactériologique peut être pratiqué également
toïdite aiguë est, en première intention, médical. lorsqu’un abcès sous-périosté est facilement acces-
Une imagerie doit être pratiquée pour évaluer sible par ponction sous-cutanée rétro-auriculaire
le retentissement osseux de l’infection mastoï- directe. L’antibiothérapie doit être parentérale ;
dienne. Il est important d’obtenir une docu- le traitement chirurgical (mastoïdectomie) est
mentation bactériologique des germes en cause, réservé aux formes évoluant défavorablement
de faire pratiquer un antibiogramme, comme de après un traitement médical bien conduit.
façon générale dans toute otite moyenne aiguë
95
Otite séromuqueuse au cours d’une rhinopharyngite
chez un adulte
Otite séromuqueuse bilatérale (ici otoscopie gauche) dans un contexte de virose aiguë
avec syndrome rhinopharyngé concomitant. La membrane tympanique est rétractée
et l’on devine un épanchement rétro-tympanique ambré. La présence de deux petites
plaques de myringosclérose qui existait préalablement est banale et indépendante de
l’épisode aigu.
Commentaires origines : une infection, un barotraumatisme, un

obstacle tubaire. Les formes chroniques (plusieurs
L’otite séromuqueuse correspond à la présence semaines d’évolution) en particulier lorsqu’elles
d’une inflammation de l’oreille moyenne, associée sont unilatérales, doivent toujours faire craindre
à un épanchement généralement clair de la caisse l’existence d’un obstacle tumoral au niveau de
du tympan. Elle se manifeste le plus souvent l’orifice tubaire dans le cavum. Dans les formes
par une hypoacousie isolée, ou une sensation aiguës, le traitement est surtout basé sur la cor-
de plénitude de l’oreille. Parfois, les patients ticothérapie orale en cure courte, éventuellement
peuvent décrire de discrètes instabilités, mais sans associée à des drainages rhinopharyngés. L’évo-
grands vertiges. La présence de liquide séreux lution est presque toujours favorable en quelques
dans la caisse du tympan peut avoir plusieurs jours.
96
Formes cliniques des otites séromuqueuses.
Otite séromuqueuse avec aspect hydro-aérique
Otite séromuqueuse droite avec nombreux niveaux hydro-aériques diffus. La présence
de ces niveaux hydro-aériques permet d’affirmer formellement la présence d’un
épanchement rétro-tympanique. L’histoire est en faveur d’une évolution chronique.
Commentaires augmentation modérée du lacis vasculaire à la sur-

face de la membrane tympanique. L’épanchement
L’otite séromuqueuse, qu’elle soit aiguë ou chro- est en règle générale clair, son aspect est citrin,
nique, peut revêtir des aspects otoscopiques dif- orangé ou ambré et peut être deviné dans la
férents. La présence d’un ou plusieurs niveau(x) caisse. La rétraction de la membrane peut être peu
hydro-aérique(s) rend le diagnostic facile à affir- marquée. Le spéculum pneumatique peut aider à
mer à l’examen otoscopique, et ne permet pas affirmer la présence d’un niveau lorsque l’aspect
de doute sur la présence d’un épanchement. est atypique et que l’on hésite avec des anomalies
Les niveaux traduisent également volontiers une isolées de la membrane tympanique elle-même.
otite séromuqueuse plutôt modérée : au cours Il n’existe pas de signes otoscopiques formels
de leur survenue, la fonction tubaire n’est que permettant de différencier les formes aiguës des
partiellement perturbée. On peut observer une formes chroniques d’otites séromuqueuses.
97
Otite séromuqueuse chronique d’une oreille droite
Otite séromuqueuse droite avec plusieurs niveaux hydro-aériques antéro-supérieurs.
La vascularisation est très peu augmentée. La membrane tympanique est rétractée
et le manche du malleus est verticalisé. Une myringo-incudo-stapédopexie s’est
constituée du fait de la rétraction tympanique. L’épanchement rétro-tympanique citrin
est bien visible autour des bulles dans la région du protympanum.
Commentaires nique, parfois sans épisodes de surinfections aigus,

et les symptômes peuvent se limiter à une hypo-
L’otite séromuqueuse est très fréquente chez acousie durable dont l’enfant se plaint rarement à
l’enfant, notamment avant l’âge de 7-8 ans. Elle cet âge. La traduction clinique de ce type d’otite
correspond à la période où les enfants vont séromuqueuse chronique peut être tardive et
rencontrer les agents pathogènes aéroportés et se révéler par un retard de langage. En cas de
développer leur immunité vis-à-vis de ces der- forme persistante constatée à plusieurs semaines
niers. Cette période se traduit par une hypertro- d’intervalle, en échec du traitement médical, et
phie du tissu lymphoïde adénoïdien (végétations) possédant une traduction audiométrique (plus de
développé dans le cavum et autour des orifices 25 dB bilatéralement en général), il faut proposer
tubaires pharyngés. L’évolution peut être chro- la mise en place d’aérateurs trans-tympaniques.
98
Otite séromuqueuse gauche typique de l’enfant
Otite séromuqueuse gauche. L’aspect typique associe rétraction globale diffuse
de la membrane tympanique, verticalisation du manche du malleus, augmentation
du réseau vasculaire au-delà de la région péri-malléaire, épanchement
rétro-tympanique et diminution de la semi-transparence de la membrane.
Commentaires le suivi otoscopique régulier permet de s’assurer

que l’otite séromuqueuse ne se complique pas
En complément de l’otoscopie, la tympanométrie de rétraction trop importante de la membrane
peut être très utile au diagnostic d’otite séromu- tympanique vers l’atélectasie qui peut être diffici-
queuse. On retrouve alors une courbe plate très lement réversible, voire évoluer vers une poche de
évocatrice. Lorsque ce type d’otite séromuqueuse rétraction. Ce type d’évolution justifie d’envisager
se prolonge, il est indispensable de vérifier quelles la pose d’un aérateur trans-tympanique, et, en cas
sont les répercussions audiométriques, en particu- de rétraction irréductible, d’un renforcement de
lier chez l’enfant, afin de ne pas risquer un retard la membrane tympanique
des apprentissages comme le langage. Par ailleurs,
99
Otite séromuqueuse chronique et tympan bleu
Forme clinique d’otite séromuqueuse gauche avec rétraction tympanique et couleur
bleutée parfois appelée « tympan bleu ».
Commentaires
bleu idiopathique » et ne justifie d’aucune spécifi-
Cette forme clinique d’otite séromuqueuse, bien cité thérapeutique particulière. La prise en charge
qu’assez remarquable, est parfaitement bénigne. dépend de l’évolution de l’otite, du retentis-
Il ne s’agit pas d’un hémotympan mais de l’accu- sement audiométrique et clinique (développe-
mulation d’hémosidérine dans le contexte inflam- ment du langage, des apprentissages scolaires…),
matoire d’une otite séromuqueuse chronique. Ce comme dans toute otite séromuqueuse qui se
type d’otite séromuqueuse avec aspect bleuté de chronicise.
la membrane est connu sous le terme de « tympan
100
Otite séromuqueuse chronique et atrophie tympanique
Otoscopie gauche chez un enfant mettant en évidence une otite séromuqueuse
associée à une importante atrophie de la membrane tympanique que l’on devine
pellucide. La rétraction a entrainé une médialisation de la membrane tympanique,
ponctuellement au contact du promontoire, et une verticalisation du manche
du malleus.
Commentaires une atélectasie complète. Ce type d’atrophie invo-

lue peu, mais les séquelles peuvent être limitées
La persistance d’un processus inflammatoire pro- après la disparition de l’otite séromuqueuse. La
longé au niveau de l’oreille moyenne entraîne persistance d’une otite séromuqueuse ne permet
une altération de la lamina propria de la mem- pas de connaitre l’évolution de la membrane
brane. La première conséquence est une moindre tympanique dans le temps, qui peut continuer à
résistance à la dépression présente dans l’oreille s’altérer et laisser se développer à ses dépens une
moyenne. L’atrophie de la membrane tympanique poche de rétraction. Une surveillance prolongée
peut être localisée ou s’étendre à toute la pars est nécessaire.
tensa, être très limitée ou au contraire confiner à
101
Otite séromuqueuse chronique et rétraction tympanique
Otoscopie droite chez un patient présentant une otite séromuqueuse compliquée
d’une importante rétraction tympanique. Outre la myringosclérose banale, il existe une
atélectasie de la membrane sur le promontoire, une myringo-incudo-stapédopexie.
On aperçoit également le relief du tendon du muscle du stapes moulé par la membrane
tympanique.
Commentaires une myringo-incudo/stapédopexie, un accole-

ment de la membrane tympanique au fond de la
La rétraction de la membrane tympanique peut caisse, voire une poche de rétraction. La survenue
devenir une complication de l’otite séromuqueuse d’une poche peut avoir une absence totale de tra-
lorsqu’elle est importante et prolongée. Dans duction clinique (poche bien tolérée) et demeurer
certaines situations en effet, même lorsque l’otite totalement contrôlée à l’otoscopie. Dans d’autres
séromuqueuse régresse totalement, la membrane situations, l’évolution de la rétraction vers une
tympanique peut ne pas reprendre sa position poche mal tolérée et/ou mal contrôlée peut
anatomique normale. La rétraction peut entraîner nécessiter un traitement chirurgical.
102
Otite séromuqueuse chronique secondaire à obstacle
tubaire
Otite séromuqueuse droite secondaire à une tumeur de la région nasopharyngée.
L’otite séromuqueuse est typique, mais l’otoscopie seule ne permet pas d’évoquer
une cause tumorale. C’est le contexte d’une survenue unilatérale chez un adulte
qui doit faire évoquer le diagnostic et faire pratiquer une cavoscopie.
Commentaires s’agit d’une forme unilatérale de l’adulte. En pra-

tique, on effectuera une fibroscopie à la recherche
La principale cause d’otite séromuqueuse est d’une lésion obstructive de la région de l’orifice
l’étiologie inflammatoire, et se rencontre princi- pharyngé de la trompe d’Eustache. Une biopsie
palement de façon bilatérale chez l’enfant avant doit être effectuée au moindre doute à ce niveau.
7-8 ans. Mais un épanchement rétro-tympani- Une otite séromuqueuse peut aussi être observée
nique liquidien peut aussi être la traduction d’une en cas de traumatisme crâniofacial, de radiothéra-
compression tubaire. C’est le cas en particulier pie, de maladies inflammatoires chroniques rhino-
lors des envahissements tumoraux de la région du pharyngées comme dans les dyskinésies ciliaires…
cavum ou de la base du crâne. Il est indispensable Dans tous ces cas, le liquide intratympanique est
de suspecter ce diagnostic en particulier lorsqu’il classiquement plus séreux que muqueux.
103
Otite séromuqueuse chronique et granulomatose
avec polyangéite
Otoscopie gauche chez un patient récemment pris en charge pour une granulomatose
avec polyangéite (ex. : maladie de Wegener). Bien que le traitement vienne de
débuter, il persiste une otite séromuqueuse importante associée à une forte
hypervascularisation de la membrane du tympan et un épanchement rétro-tympanique
que l’on devine épais.
Commentaires respiratoire, les atteintes pulmonaire et rhinosinu-

sienne (typiquement rhinite ulcéro-crouteuse) sont
Au cours de la granulomatose avec polyangéite, classiques. À l’audiométrie, il est habituel de trouver
l’atteinte symptomatique de l’oreille moyenne est une surdité mixte, la labyrinthisation étant fré-
fréquente. Dans certains cas, l’hypoacousie peut quente. Le diagnostic est consolidé par la présence
être révélatrice. L’otite séreuse est réputée opiniâtre de lésions histologiques de vascularite (biopsies des
et sévère dans cette maladie, qu’il faut penser à évo- ulcérations nasales ou extra-nasales) et sur le plan
quer dans un contexte d’altération de l’état général, biologique, en plus du syndrome inflammatoire,
de syndrome biologique inflammatoire. L’atteinte par l’existence d’anticorps anti-cytoplasmes des
rénale est fréquente et parfois grave. Au niveau polynucléaires neutrophiles (ANCA).
104
Otite séromuqueuse et aérateurs trans-tympaniques
Otoscopie droite montrant un aérateur trans-tympanique mis en place pour traiter une
otite séromuqueuse chronique. L’aérateur apparaît en bonne position dans le quadrant
antéro-supérieur de la pars tensa.
Commentaires guérir définitivement l’otite séreuse, mais per-

mettent de faire disparaître la surdité, de prévenir
La mise en place d’aérateurs trans-tympaniques d’éventuelles otites aiguës à répétition et l’évolu-
est très fréquemment nécessaire en pratique cli- tion vers une poche de rétraction. Les modèles
nique pour lutter contre la dépression de l’oreille disponibles sont très variables avec des propriétés
moyenne. Lorsqu’il existe un retentissement qui leur sont propres : certains s’expulsent plus
chronique sur l’audition, une évolution vers une volontiers spontanément, d’autres doivent être
atrophie ou une poche de rétraction, des otites ôtés… Chez l’adulte, la mise en place est le
aiguës à répétition, la pose d’aérateurs trans- plus souvent proposée sous anesthésie locale en
tympaniques peut être indiquée et proposée au consultation.
patient. Ces aérateurs n’ont pas la capacité de
105
Otorrhée et aérateurs trans-tympaniques
Otoscopie gauche montrant une otorrhée sur aérateur trans-tympanique. On aperçoit
un écoulement clair au travers de la lumière du « T-TUBE », associée à une petite zone
de bourgeonnement au niveau de la pénétration de l’aérateur.
Commentaires de granulation. En règle générale, la survenue

d’une otorrhée en présence d’aérateurs justifie
À la suite de la mise en place d’aérateurs essentiellement de mettre en place un traitement
trans-tympaniques, des épisodes d’otorrhée local, à l’exclusion de tout topique ototoxique.
peuvent survenir. Les causes sont multiples : Après une détersion du conduit auditif, il est
infection rhinpharyngée, pénétration d’eau par exemple possible d’utiliser une préparation
accidentellement dans le conduit auditif puis à base d’eau oxygénée 10 volumes boratée à
l’oreille moyenne, formation d’un tissu de gra- saturation, idéalement réchauffée avant d’être
nulation autour de la zone de myringotomie… instillée plusieurs fois par jour dans le conduit
De petits saignements peuvent aussi se mani- auditif sous forme de bains.
fester en rapport le plus souvent avec ce tissu
106
Bourgeonnement et aérateurs trans-tympaniques
Otoscopie gauche montrant un bourgeonnement dans la lumière d’un aérateur
trans-tympanique.
Commentaires en gouttes auriculaires, peuvent permettre de faire

régresser le bourgeonnement. Les soins locaux
Ce type de formation (bourgeon charnu) n’est de détersion sont importants pour favoriser la
pas exceptionnel, et peut s’accompagner d’une pénétration des topiques. Les antibiotiques et
récidive symptomatique puisque l’otite séromu- la corticothérapie par voie systémique sont plus
queuse a de nouveau la capacité de se développer rarement utilisés. Il convient surtout d’expliquer
si le drain est totalement obstrué. Les soins locaux, au patient l’importance de prévenir la pénétration
reposant sur des topiques non ototoxiques type d’eau dans les conduits auditifs lors des bai-
eau oxygénée boratée à saturation ou ofloxacine gnades/douches.
107
Obstruction d’aérateurs trans-tympaniques
Otoscopie droite d’un aérateur trans-tympanique complètement obstrué
par un bourgeonnement comblant sa lumière.
Commentaires membrane du tympan. Après une période de

quelques semaines, il est possible de voir réappa-
Lorsque le bourgeonnement est majeur, les soins raitre l’otite séromuqueuse une fois la fermeture
locaux ou systémiques peuvent ne pas suffire : spontanée de la membrane tympanique obtenue.
il est parfois nécessaire de retirer l’aérateur au Il est alors à nouveau envisageable de replacer
cours de la consultation. En règle générale, on un aérateur trans-tympanique pour traiter l’otite
ne repositionne pas d’emblée de nouvel aérateur séromuqueuse récidivée.
lorsque le tissu de granulation est très important
et il convient d’attendre la cicatrisation de la
108
Tuberculose de l’oreille moyenne
Otoscopie d’une otite gauche au cours d’une tuberculose de l’oreille moyenne. La
membrane tympanique apparaît très épaissie, infiltrée, rétractée de façon unilatérale.
De nombreux vaisseaux sont présents à sa surface. L’aspect est peu spécifique.
Commentaires en particulier en l’absence de cholestéatome.

Des aspects nécrotiques de la membrane tympa-
Les manifestations cliniques, otoscopiques et nique comme de la caisse sont également des élé-
audiométriques de la tuberculose ne sont pas spé- ments évocateurs. Dans ce type d’otite chronique
cifiques. L’infection de l’oreille moyenne à myco- atypique unilatérale avec labyrinthisation et résis-
bacterium tuberculosis est très rare. Il est cependant tance aux traitements conventionnels, il ne faut pas
primordial de retenir qu’il s’agit d’une infection hésiter à effectuer des prélèvements pour établir le
caractérisée par l’importance de la labyrinthisation diagnostic. Les prélèvements sont adressés à visée
irréversible qui accompagne l’otite, son carac- anatomopathologique (recherche de granulomes
tère réfractaire aux antibiotiques conventionnels épithélioïdes et giganto-cellulaires avec nécrose
contrastant avec l’efficacité des antituberculeux. caséeuse) et mycobactériologiques orientés à la
L’atteinte possible du nerf facial est évocatrice, recherche de bacilles acido-alcoolo résistants.
109
Séquelles otitiques de tuberculose de l’oreille moyenne
Otoscopie gauche chez le même patient que précédemment à 6 mois de la mise
en route du traitement anti-tuberculeux. Les séquelles sont importantes ; on note une
double perforation tympanique, un épaississement fibreux du reliquat de membrane
chez un patient ayant par ailleurs une importante atteinte labyrinthique.
Commentaires La durée du traitement est prolongée d’au mini-

mum 6 mois, parfois 9. Le traitement, comme
La mise en route d’un traitement s’impose dès sa surveillance, doivent être conduits en colla-
confirmation du diagnostic sur les prélèvements. boration avec des médecins infectiologues. Les
Un bilan approprié, en particulier thoracique, doit séquelles peuvent être importantes, et l’atteinte
s’assurer de l’absence de tuberculose pulmonaire de l’oreille interne ne permet pas toujours de
associée. Cependant, au cours d’une tuberculose redonner au patient une audition fonctionnelle,
de l’oreille moyenne, il est classiquement décrit même après un traitement bien conduit.
que le patient puisse n’avoir aucune atteinte extra-
auriculaire.
110
Rétraction séquellaire stable de la membrane
tympanique avec chaîne continue
Otoscopie gauche chez un patient ayant des antécédents d’otites à répétition
dans l’enfance. La membrane est rétractée, vient au contact de l’articulation
incudo-stapédienne qui demeure continue. Il existe également une petite zone
de myringosclérose antérieure.
apparaît pellucide. Des douleurs sont possibles lors

Commentaires de variations de pression (avion) ou à l’épreuve
Les otites séromuqueuses chroniques et les du spéculum pneumatique. La surveillance peut
otites moyennes aiguës multi-récidivées peuvent montrer qu’il s’agit d’une situation parfaitement
conduire à l’installation progressive d’une rétrac- stable, séquellaire et non évolutive. L’audition est
tion de la pars tensa. Une atrophie peut s’être en général peu altérée, et si la tolérance est bonne,
développée progressivement aux dépens de la il n’y aucun traitement spécifique à proposer si
lamina propria, et confère un aspect anorma- plusieurs examens successifs confirment la parfaite
lement aminci de la membrane tympanique qui stabilité de ce type de séquelles.
111
Rétraction séquellaire stable de la membrane
tympanique avec lyse ossiculaire
Otoscopie droite montrant un aspect rétracté et aminci de la membrane tympanique
laissant voir une lame liquidienne. Son épaisseur est inhomogène et un peu de
myringosclérose est visible dans la partie antérieure de la pars tensa. On note une
lyse de la branche descendante de l’incus. Il persiste un contact entre la membrane
tympanique et la superstructure du stapes (myringo-stapédopexie).
Commentaires chaîne. Il n’est pas rare d’observer des niveaux

de Rinne audiométriques très inférieurs dans
La présence d’une myringo-incudopexie ou d’une cette situation, par contact direct de la membrane
myringo-stapédopexie est régulièrement observée tympanique avec le stapes. Il peut s’agir d’un
chez des patients ayant des antécédents otitiques. état parfaitement stable, non évolutif mais c’est
Le contact direct de la membrane tympanique souvent l’évolution au cours de la surveillance
avec la superstructure du stapes limite l’impor- qui permettra de confirmer que la rétraction ne
tance de la surdité de transmission qui serait d’au s’aggrave pas, et en particulier qu’aucun signe de
moins 45 dB dans cette situation de rupture de mauvaise tolérance n’apparaisse.
112
Poche de rétraction de la pars tensa bien tolérée
et bien contrôlée
Otoscopie droite montrant une poche de rétraction atriale étendue mais parfaitement
tolérée. Le manche du malleus est verticalisé et vient au contact du promontoire.
On devine une myringo-incudopexie. On aperçoit la présence de liquide séreux
sous le promontoire, dans la région de l’hypotympanum.
Commentaires n’existe pas de zone d’invagination du fond de la

poche vers le sinus tympani, la région atticale...
La survenue d’une poche de rétraction est fré- On considère alors que la poche de rétraction
quente, et le plus souvent banale. Elle est liée est bien contrôlée. La bonne tolérance de la
à l’amincissement de la couche fibreuse de la poche est vérifiée par l’absence d’otorrhée res-
membrane du tympan, qui perd une partie de sa sentie par le patient, et par l’absence de stagnation
résistance. Il est indispensable de bien vérifier que épidermique au niveau de la poche elle-même par
toute la membrane tympanique est visible, et qu’il l’examen otoscopique au microscope.
113
Poche de rétraction de la pars tensa bien tolérée
et mal contrôlée
Otoscopie droite chez un patient ayant des antécédents d’otites présentant une poche
de rétraction parfaitement tolérée mais dont le contrôle est incomplet. Il existe une lyse
subtotale de la branche descendante de l’incus qui se limite à un tractus fibreux.
Commentaires et par l’absence de rétention épidermique visible

à l’otoscopie. Une poche de rétraction expose son
La présence d’une poche de rétraction impose revêtement épidermique à un défaut de migration
un examen rigoureux sous microscope, dont le latérale normale (desquamation correcte rendue
but est de s’assurer du contrôle et de la tolérance impossible). Dans cette situation, la stagnation
de la poche. Il faut ainsi s’efforcer de regarder la épidermique s’accompagne de surinfection et
totalité de la poche, en particulier son fond, pour de risque ostéitique à son contact. Lorsque la
rechercher une éventuelle zone d’invagination tolérance est excellente, il est habituel de pro-
hors de la partie visible de la caisse. La tolérance poser un suivi régulier. Au moindre doute sur le
de cette poche s’apprécie par l’interrogatoire (épi- développement d’un cholestéatome, un examen
sodes d’otorrhée, tolérance lors des baignades…) tomodensitométrique est proposé.
114
Poche de rétraction de la pars tensa mal tolérée
mais bien contrôlée
Otoscopie gauche chez un patient présentant une poche de rétraction
mésotympanique. La tolérance de cette poche est médiocre, comme l’atteste
l’importante stagnation épidermique visible à sa jonction avec la membrane
tympanique. Après détersion, la poche apparaît en fait bien contrôlée.
Commentaires contrôle complet, des troubles de la migration

épidermiques peuvent s’installer et n’ont en
Toutes les situations peuvent se rencontrer en général qu’une faible propension à s’amender
cas de poche de rétraction. L’existence d’une avec le temps. Il est alors le plus souvent indis-
poche mal tolérée mais demeurant contrôlable pensable d’effectuer un traitement chirurgical
peut être le fait de l’étroitesse de la zone pour réséquer la poche et remplacer la mem-
d’ouverture (ou collet) de la poche de rétrac- brane tympanique concernée par une greffe
tion. Dans cette situation, bien que l’on puisse aponévrotique ou cartilagineuse.
analyser la totalité de la poche sans doute sur son
115
Poche de rétraction de la pars tensa mal tolérée
et mal contrôlée
Otosocopie gauche d’une poche de rétraction du quadrant postéro-supérieur située
en arrière du manche du malleus. Il existe une stagnation épidermique dans la
poche et au niveau de son collet témoignant de sa mauvaise tolérance. Le fond
de la poche ne pouvant être visualisé, il s’agit d’une poche mal contrôlée.
est d’évaluer l’extension exacte de la poche vers

Commentaires
les cavités postérieures, l’attique… La prise en
L’association d’une mauvaise tolérance et d’un charge est chirurgicale, dans la mesure où ce type
mauvais contrôle d’une poche de rétraction doit de poche est une forme au minimum débutante
être considérée, jusqu’à preuve du contraire, de cholestéatome qui n’a en général aucune ten-
comme un équivalent de cholestéatome. Dans dance à régresser. L’évolution se fait au contraire
cette situation, l’examen clinique suffit pour sus- vers une extension progressive de la matrice épi-
pecter le diagnostic et faire poser l’indication dermique qui expose aux risques inhérents à
d’un examen tomodensitométrique dont le but tout cholestéatome.
116
Petite poche de rétraction de la pars flaccida
bien tolérée et bien contrôlée
Otoscopie gauche montrant une poche de rétraction aux dépens de la pars flaccida
dont l’ensemble du revêtement est parfaitement visualisé et ne pose aucun problème
de tolérance.
Commentaires leur localisation anatomique, ce type poche peut

s’étendre en profondeur vers l’attique. L’accumu-
Les poches de rétraction sont plus volontiers lation de squames épidermiques se développe dans
localisées au niveau de la pars flaccida dont la une zone étroite située entre le mur de la logette
résistance aux dépressions prolongées est infé- (ou mur de l’attique) et la région de l’articula-
rieure à la région de la pars tensa. La plupart tion incudo-malléaire. Le développement de cette
de ces petites poches sont bien tolérées et bien poche entraîne, au fil de sa progression, une lyse
contrôlées, et demeurent banales. Compte tenu de du cadre osseux à son contact appelée atticotomie.
117
Vaste poche de rétraction de la pars flaccida bien
tolérée et bien contrôlée
Otoscopie gauche d’une poche de rétraction atticale à la fois bien contrôlée et bien
tolérée. On peut constater que le raccordement est large avec un angle très ouvert,
ce qui favorise vraisemblablement la bonne tolérance de cette poche.
constatation des formes non symptomatiques.

Commentaires En cas de doute en revanche, il est logique
Au cours du développement de ce type de poche, d’effectuer un contrôle de l’otoscopie après un
dont la découverte peut être purement fortuite, intervalle de quelques mois. Il est bien sûr indis-
l’audition demeure en général tout à fait normale pensable de vérifier l’otoscopie controlatérale : il
(sauf s’il existe d’autres lésions associées dans le n’est pas rare que ce type de lésion, séquellaire
contexte de séquelles d’otites). Il n’y a pas de d’otites de l’enfance, existe du côté opposé, avec
traitement systématique à proposer lors de la des degrés variables.
118
Poche de rétraction de la pars flaccida mal tolérée
et mal contrôlée
Otoscopie droite chez un patient présentant une poche de rétraction atticale. La poche
ne peut pas être contrôlée en profondeur au niveau de son extension supérieure.
La présence d’une otorrhée intermittente et de squames à l’examen au microscope
définit la mauvaise tolérance de cette poche.
Commentaires à répétition, mais leur présence n’est pas sys-

tématiquement retrouvée. Les poches de rétraction
La constatation d’une poche de rétraction à la étendues de la région de l’attique peuvent se
fois mal contrôlée et mal tolérée constitue un développer isolément, ou s’accompagner d’autres
équivalent de cholestéatome à sa phase précoce. lésions associées. Il peut s’agir de poches de rétrac-
La symptomatologie clinique est le plus souvent tion atriales, d’atteintes ossiculaires, de tympanos-
réduite à une otorrhée, volontiers intermittente, clérose, de perforation tympanique en lien avec le
parfois fétide. L’hypoacousie peut manquer. passé otitique du patient…
L’interrogatoire recherche des antécédents d’otites
119
Poche de rétraction de la pars flaccida avec destruction
du mur de la logette, mal tolérée et mal contrôlée
Poche de rétraction gauche mal tolérée et mal contrôlée associée à une atticotomie
laissant apercevoir la région de la tête du malleus. Le fond de la poche n’est pas
visualisé, et la présence d’une stagnation épidermique et d’épisodes otorrhée
intermittente est en faveur d’une mauvaise tolérance. L’incus n’est plus visible ; il existe
également une poche postérieure.
Commentaires interne, du nerf facial intra-pétreux, de la base du

crâne… La prise en charge est chirurgicale, consis-
L’extension profonde de la poche de rétraction tant à retirer l’intégralité de la poche. La recons-
mal contrôlée est idéalement appréciée par la réa- titution des éléments anatomiques, en particulier
lisation d’un examen tomodensitométrique qui du mur de l’attique, est une étape essentielle
permettra de bien visualiser les opacités corres- visant à prévenir les récidives. Il est en général
pondant au développement d’un cholestéatome. nécessaire de recourir à une greffe cartilagineuse
Cet examen tomodensitométrique permet égale- à ce niveau. Les lésions associées (perforation
ment d’apprécier l’état de la chaîne ossiculaire, de tympanique, interruption de chaîne ossiculaire…)
préciser les rapports de la poche avec les éléments peuvent être traitées dans le même temps.
anatomiques de l’oreille moyenne, de l’oreille
120
Poches de rétraction associées, atticale et atriale
Otoscopie gauche révélant deux poches de rétraction, l’une atticale et l’autre atriale
postérieure. La poche atriale est relativement bien contrôlée, celle qui se développe
dans l’attique doit être surveillée, son contrôle et sa tolérance n’étant pas complets.
Entre les deux poches, le ligament tympano-malléaire postérieur est bien visible.
Commentaires poches peuvent être de gravité variable et doivent

être analysées individuellement. L’existence d’une
Les phénomènes inflammatoires à l’origine de la ou plusieurs poches de rétraction à l’otoscopie
dépression dans l’oreille moyenne et de l’atrophie impose de bien analyser l’oreille controlatérale à la
de la membrane tympanique peuvent entraîner recherche d’anomalies qui ne sont pas exception-
la formation de poches de rétraction à plusieurs nelles au niveau de l’oreille opposée.
endroits au sein de la membrane tympanique. Ces
121
Dysperméabilité tubaire mal tolérée en train et en avion
Atrophie tympanique droite chez un adulte se plaignant de douleurs lors des variations
de pression. Lorsque les douleurs sont invalidantes, la mise en place d’un aérateur
trans-tympanique est une solution efficace.
Commentaires manœuvres au spéculum pneumatique sont très

utiles pour, d’une part reproduire les douleurs
À l’état normal, la trompe d’Eustache permet par du patient et confirmer leur origine, et d’autre
ouverture active la pénétration d’air vers l’oreille part mettre en évidence des zones de moindre
moyenne, sa sortie se faisant de façon passive. résistance de la membrane qui va s’enfoncer et
En cas de dysperméabilité, les variations bru- s’extérioriser de façon plus ou moins étendue lors
tales de pression peuvent être mal tolérées et les des modifications de pression induite par le spécu-
patients se plaignent de douleurs à ces occasions lum pneumatique. Dans certains cas, on retrouve
(atterrissage en avion, plongée sous-marine, alti- la notion de tic de Valsalva chez les patients. Le
tude...). L’otoscopie montre en général un aspect tympanogramme peut montrer un pic décalé vers
atrophique de la membrane tympanique. Les les pressions positives (+ 100 à + 200 daPa).
122
Même patient que le cas précédent, amélioré
par la mise en place d’un aérateur trans-tympanique
L’otoscopie montre la disparition de la rétraction tympanique antérieure
et de la lame liquidienne. En arrière, le progrès est moins patent car la membrane
reste adhérente à la région incudo-stapédienne.
Commentaires s’agit d’une solution simple qui peut être propo-

sée par exemple pour un patient devant prendre
Quand les douleurs sont importantes, la mise en l’avion et dont les douleurs sont mal supportées.
place d’un aérateur trans-tympanique peut suffire Il existe un risque de récidive douloureuse à
à faire disparaître les symptômes rapidement. Il l’ablation de l’aérateur…
123
Collapsus majeur de la membrane tympanique
relativement bien toléré
Atélectasie tympanique gauche. Le manche du malleus est verticalisé et son extrémité
est au contact du promontoire. Toute la branche descendante de l’incus est lysée,
et la rétraction de la membrane tympanique moule la 2e portion du canal du nerf facial,
la fenêtre ovale et le promontoire.
Commentaires flaccida. Le spéculum pneumatique peut apporter

des précisions sur le caractère décollable de toute
La rétraction de la membrane tympanique peut ou partie de la membrane tympanique. Cet aspect
intéresser toute sa surface. D’un point de vue peut être totalement stable et non évolutif au fil
physiopathologique, l’atélectasie tympanique (ou des examens successifs. S’il n’y a aucun caractère
affaissement du tympanum, caisse) se rapproche évolutif, la prise en charge dépend avant tout de
de la poche de rétraction dans une forme l’audition du patient et de ses souhaits d’amélio-
complète et bien contrôlée de toute la pars ration fonctionnelle.
124
Collapsus majeur de la membrane tympanique mal toléré
Otoscopie droite avec atélectasie totale de toute la caisse, la pars tensa est moulée
sur le promontoire. Dans la région postérieure, la rétraction tympanique moule la
région du stapes qui est anfractueuse et invaginée, source de mauvaise tolérance.
La présence de squames épidermiques à ce niveau équivaut à un cholestéatome.
Commentaires postéro-supérieur. La situation est alors équivalente

à celle d’une poche mal tolérée et il faut considérer
L’atélectasie tympanique peut être homogène et qu’il s’agit d’un équivalent de cholestéatome débu-
demeurer parfaitement tolérée. À l’inverse, soit tant. Une imagerie par tomodensitométrie permet
d’emblée, soit au fil de la surveillance, il est pos- de préciser l’extension précise de la rétention épi-
sible de constater l’existence de troubles de la dermique. Un traitement chirurgical par tympano-
desquamation au niveau d’une partie rétractée de plastie doit être proposé pour éviter l’aggravation,
la membrane, en particulier dans son quadrant et l’évolution vers un cholestéatome étendu.
125
Cholestéatome mésotympanique masqué
par un bourgeonnement marginal
Otoscopie droite montrant un bourgeon marginal comblant une poche de rétraction
non contrôlée et très mal tolérée. On parle alors volontiers de polype sentinelle.
Cet aspect correspond à un cholestéatome postérieur constitué.
Commentaires matrice de kératine qui s’étend progressivement

vers la caisse, les cavités postérieures, l’oreille
Le cholestéatome de l’oreille moyenne corres- interne… La matrice initialement contenue dans
pond au développement d’un tissu kératinisé un « sac » peut se rompre et rendre le choles-
ectopique, médialement par rapport à la mem- téatome diffluent, mal limité, tapissant. D’un
brane tympanique. La matrice épidermique qui point de vue anatomopathologique, il n’existe
provient le plus souvent d’une invagination de aucune spécificité puisque le cholestéatome est
la membrane tympanique (poche de rétraction) constitué de lamelles de kératine comme il est
est constituée d’un épithélium kératinisant possible d’en observer dans un kyste épidermique
dont la capacité de desquamation est devenue sous-cutané. L’imagerie par tomodensitométrie
insuffisante, essentiellement pour des raisons de est recommandée pour apprécier l’extension du
micro-anatomie locale. Dès lors il s’accumule une cholestéatome.
126
Cholestéatome mésotympanique secondaire à une vaste
poche postérieure non contrôlée
Cholestéatome gauche de la partie postérieure de la pars tensa avec vaste poche
de rétraction, accumulation de kératine et de bourgeonnements. Il est impossible
de préciser par la seule otoscopie les limites de la lésion. Une myringosclérose banale
est présente sur la moitié antérieure de la pars tensa.
Commentaires importante, il faut suspecter une atteinte conco-

mitante de la chaîne des osselets. Il faut également
La symptomatologie clinique du cholestéatome connaitre la possibilité d’une audition relative-
non compliqué est limitée à une surdité et une ment conservée bien que la chaîne ossiculaire
otorrhée, parfois malodorante, intermittente et soit interrompue : dans cette situation, la matrice
récidivante. L’atteinte audiométrique est le plus du cholestéatome peut maintenir un contact au
souvent une surdité de transmission d’intensité moins partiel entre la membrane du tympan ou le
variable. Un degré de labyrinthisation y compris malleus et la région de la superstructure du stapes,
en l’absence de fistule cochléo-vestibulaire est même en partie lysée. On parle alors de choles-
possible. Lorsque la surdité de transmission est téatome-columelle.
127
Cholestéatome attical typique avec otorrhée
Cholestéatome de l’oreille droite ne posant aucun doute diagnostique devant un aspect
d’atticite typique. Il existe une otorrhée purulente accumulée à la partie inférieure
de la membrane.
Commentaires paralysie faciale, cophose, méningite et suppura-

tions endocrâniennes…) et sa récidive en recons-
Comme dans les localisations atriales, le diagnos- tituant les pertes de substance tympanique et
tic d’un cholestéatome nécessite un traitement osseuse induites par le cholestéatome. Dans le
chirurgical après avoir effectué un bilan d’exten- même temps que la tympanoplastie, en fonction
sion par tomodensitométrie. Le traitement de ce des conditions locales, des habitudes et des
type de cholestéatome repose sur la chirurgie, constatations peropératoires, le chirurgien peut
dont le but est de retirer l’intégralité de l’épider- effectuer une réparation de la chaîne ossiculaire
mose, prévenir les complications (labyrinthite, (ossiculoplastie).
128
Cholestéatome attical lié à une vaste poche atticale
visible après aspiration
L’aspiration effectuée sous microscope permet de préciser la présence
du cholestéatome avec une poche de rétraction qui moule la tête du malleus. Il existe
un bourgeonnement masquant une partie du cholestéatome (flèche jaune) et des
débris épidermiques à son contact.
Commentaires l’oreille moyenne, des cavités postérieures. Le

patient doit être informé d’un taux non négli-
Après le traitement chirurgical, un suivi régulier geable de récidive/reliquat. Au moindre doute,
s’impose pour s’assurer de la bonne disparition l’examen tomodensitométrique est complété par
de la poche, de la correction de l’atticite, de un examen IRM en séquences de diffusion, beau-
la fermeture de la membrane tympanique. Une coup plus spécifique pour traquer la présence
imagerie de contrôle doit être effectuée de façon d’un reliquat. La présence d’une image suspecte
quasiment systématique à un délai d’environ 1 an impose la réalisation d’un 2e temps de tympano-
(voire 9 mois chez l’enfant), y compris si l’oto- plastie, qui peut aussi être couplé à un temps
scopie est satisfaisante, pour s’assurer de l’absence d’ossiculoplastie.
de reliquat de cholestéatome au niveau de toute
129
Cholestéatome attical étendu à la caisse
Cholestéatome de l’oreille gauche. Au fond de l’atticite, on devine à la fois
un bourgeonnement et la présence de squames épidermiques. L’extension
rétro-tympanique du cholestéatome est bien visible dans la partie postérieure
de la caisse.
Commentaires le tympanum peuvent nécessiter une interruption

de la chaîne ossiculaire, y compris si celle-ci était
L’extension du cholestéatome est le plus souvent demeurée continue. De fait, la résection de toute
très supérieure à ce que l’otoscopie ne laisse la matrice cholestéatomateuse ne permet pas tou-
présager. Même si l’examen tomodensitométrique jours de conserver la tête du malleus et l’incus
permet d’apporter beaucoup d’informations sur entre lesquelles les débris épidermiques peuvent
cette extension, le patient doit bien être prévenu être infiltrés. Une ossiculoplastie lors du premier
des conséquences de la chirurgie, en particulier temps de tympanoplastie n’est pas toujours pos-
le risque d’une aggravation de son audition. En sible ni parfaitement optimale, ce dont le patient
effet, les formes étendues de cholestéatome dans doit être prévenu.
130
Cholestéatome congénital
Cholestéatome antéro-supérieur gauche congénital chez un enfant de 4 ans.
On constate un aspect typique de masse blanchâtre en avant du manche du malleus
dans la région du protympanum, sans poche ni ouverture tympanique associée.
Commentaires post-otitiques. Il n’y a en effet pas de mécanisme

de dépression de l’oreille moyenne aboutissant à
Le cholestéatome de l’enfant est une entité la formation d’une poche puis d’une atticite. Le
beaucoup plus rare que la forme acquise. La cholestéatome se développe à tympan fermé et
découverte peut être fortuite ou au cours d’une intègre, indépendamment d’inflammation causale
paracentèse pour otite séromuqueuse associée. dans la caisse. L’hypothèse principale repose sur
La masse se développe presque toujours dans la possibilité d’une inclusion congénitale d’ecto-
la région antérieure de la caisse. Le mécanisme derme, à l’origine du développement progressif
physio-pathogénique est différent des formes d’un kyste épidermique dans le tympanum.
131
Cholestéatome congénital et otite séromuqueuse
Cholestéatome congénital gauche chez un enfant de 3 ans. L’aspect est typique sous
la forme d’une masse rétro-tympanique antéro-supérieure se développant derrière
une membrane tympanique normale. Il existe probablement une otite séromuqueuse
associée.
Commentaires dépend de l’extension, en particulier au niveau

de la chaîne ossiculaire qui peut nécessiter son
La prise en charge thérapeutique du choles- interruption afin d’effectuer une exérèse satisfai-
téatome congénital nécessite, comme pour les sante. Chez l’enfant, il faut être particulièrement
formes acquises, une intervention chirurgicale vigilant à l’oreille controlatérale qui peut être le
par tympanoplastie. La surveillance doit éga- siège d’une otite séromuqueuse, et ne pas hésiter
lement être rigoureuse dans la mesure où ces à mettre en place un aérateur trans-tympanique
cholestéatomes ont également des tendances à si nécessaire pour assurer une audition fonction-
la récidive parfaitement connues. L’intervention nelle suffisante.
132
Épidermose de la face médiale de la membrane
tympanique
Otoscopie droite mettant en évidence une épidermose sur les berges d’une perforation
tympanique postérieure marginale. En plus du cholestéatome visible au-dessus
de la branche antérieure du stapes, l’épidermose s’étend vers la face profonde
de la membrane et tapisse son versant normalement muqueux qui répond à l’oreille
moyenne.
Commentaires d’une extension superficielle diffluente et l’aspect

peut être confondu avec une modification de la
L’épidermose de la face profonde (ou muqueuse) membrane tympanique comme une myringos-
de la membrane tympanique constitue une forme clérose. Le traitement est chirurgical, comme
de cholestéatome qui expose aux mêmes risques pour les autres formes de cholestéatome. Dans les
évolutifs que les cholestéatomes se développant formes étendues, il peut être utile d’effectuer une
de façon plus circonscrite (perles). Le diagnostic dépose du lambeau tympano-méatal pour assurer
est également parfois plus difficile compte tenu une exérèse correcte.
133
Épidermose de la face profonde du manche du malleus
Otoscopie gauche montrant que l’épidermose tapisse toute la face médiale du reliquat
tympanique.
Commentaires de la face profonde de la membrane tympanique.

Son développement se fait souvent à partir d’une
L’épidermose de la face profonde du malleus est perforation venant au contact du manche du
une forme clinique classique de développement malleus. Le traitement est chirurgical, consistant
d’une matrice épidermique ectopique. Cette à ôter la totalité de l’épidermose puis à refermer
forme est souvent mal limitée et peut être associée la membrane tympanique.
à un cholestéatome de la caisse, de l’attique ou
134
Cholestéatome iatrogène
Otoscopie de l’oreille droite d’un adulte chez qui un aérateur trans-tympanique
avait été mis en place pour une otite séromuqueuse. Il existe un aspect typique
de cholestéatome sous la forme de perles rétro-tympaniques.
Commentaires d’un cholestéatome iatrogène est rare, mais peut

survenir y compris pour des gestes comme une
Toute ouverture de la membrane du tympan simple paracentèse. L’aspect peut ressembler à
expose au risque rare d’introduction d’éléments un cholestéatome congénital en cas de forme
de sa couche épidermique dans l’oreille moyenne. perlée antérieure, mais dans ce cas il n’y a, par
La prolifération rétro-tympanique peut alors se définition, jamais eu de geste sur la membrane du
faire sous la forme d’une lésion kystique nodulaire tympan préalable à sa découverte. Le traitement
(« perle ») à tympan fermé, d’une épidermose à chirurgical est indispensable pour prévenir la pro-
la face profonde, ou d’une extension de proche gression et les risques de complications inhérents
en proche mal limitée dans la caisse. La survenue à tout cholestéatome.
135
Tympanosclérose diffuse chez un homme
de la cinquantaine
Myringosclérose gauche étendue intéressant toute la membrane tympanique.
Au sens strict, l’existence d’une tympanosclérose ne peut être totalement affirmée
par la simple otoscopie qui n’observe que la myringosclérose, mais l’existence
d’une surdité de transmission fait suspecter que la caisse du tympan est également
concernée par le processus.
Commentaires la tympanosclérose atteint surtout la membrane

tympanique, avec souvent peu de conséquences
La tympanosclérose est une maladie de la sous- fonctionnelles, elle peut toucher d’autres struc-
muqueuse de la caisse du tympan ou tympanum tures, en particulier la chaîne des osselets avec un
qui peut n’atteindre que la membrane du tympan, retentissement fonctionnel parfois très important.
réalisant une myringosclérose (voir fig. 10) ou La tympanosclérose est un état séquellaire en
affecter d’autres éléments de la caisse. Cette règle fixé et non évolutif, mais n’a aucune ten-
calcification est une conséquence d’une inflam- dance à la régression spontanée.
mation ancienne et le plus souvent prolongée. Si
136
Importante tympanosclérose
Otoscopie droite montrant plusieurs foyers de tympanosclérose intéressant la
membrane tympanique jusqu’au contact du sulcus, le malleus, à la fois au niveau
de son col et dans la région de l’ombilic.
Commentaires p latinaire), plurifocale ou parfois de toute la caisse

et de la chaîne ossiculaire. Les possibilités de cor-
Il est classique que les plaques de myringosclérose rection chirurgicale de la surdité de transmission
isolées n’aient pas ou très peu de retentissement liée à ces ankyloses dépendent de leur localisation
sur l’audition. Les choses sont différentes en cas et extension au niveau de la chaîne des osselets…
de tympanosclérose qui peut être à l’origine d’une Les atteintes stapédiennes sont plus difficiles à
surdité de transmission par ankylose de toute ou traiter et la réalisation d’une stapédectomie dans
partie de la chaîne ossiculaire. Les plaques, en cette situation expose à un risque théorique accru
fonction de leur position anatomique, vont alors de labyrinthisation. L’appareillage auditif peut
pouvoir entraîner une diminution de la mobilité être une solution efficace en fonction des choix du
de la chaîne, de façon unifocale (ex. : anky- patient et/ou des possibilités chirurgicales.
lose de la tête du malleus, incudo-stapédienne,
137
Tympanosclérose et perforation tympanique
Otoscopie droite montrant l’association de plusieurs blocs de myringosclérose et d’une
perforation inférieure non marginale. On note la persistance de toutes petites plages
où la membrane tympanique demeure normale autour du manche du malleus.
Commentaires de myringosclérose soient associées, mais égale-

ment des ankyloses et/ou des lyses ossiculaires.
Les associations pathologiques séquellaires sont La présence d’une tympanosclérose peut rendre
fréquentes au niveau de l’oreille moyenne chez la réalisation d’une myringoplastie plus difficile
les patients ayant des antécédents d’inflammation compte tenu de zones de fragilisation de la mem-
chronique et répétée de l’oreille moyenne. Il brane tympanique au niveau des berges attenantes
n’est pas rare qu’une perforation et des plages à la plaque de sclérose.
138
Perforation tympanique récente par gifle
Otoscopie gauche en urgence montrant une perforation antérieure avec un bord
ecchymotique et un lambeau de membrane tympanique accroché à la berge antérieure.
Le reste de la membrane tympanique apparaît normal.
Commentaires l’oreille externe…). À la phase aiguë, le patient se

plaint d’une otalgie et d’une hypoacousie. Il peut
Les perforations traumatiques de la membrane également exister une otorragie initiale. L’oto-
tympanique sont fréquentes et le plus souvent scopie permet de caractériser la perforation qui
bénignes. Le mécanisme est celui d’une hyper- peut être régulière ou au contraire comporter de
pression aiguë par compression de la colonne petits lambeaux de membrane qu’il faut essayer de
d’air du conduit auditif externe se répercutant replacer au mieux pour favoriser la cicatrisation.
sur la membrane tympanique (effet blast). En Il n’y a pas de traitement local indispensable,
cas d’effet blast très important, des atteintes l’oreille ne se surinfecte pas en général si le patient
cochléo-vestibulaires sont possibles (otite baro- fait attention à prévenir la pénétration d’eau dans
traumatique). La cause principale retrouvée est son oreille.
le choc direct (gifle, balon, coup de poing sur
139
Perforation aiguë par chute dans l’eau
Otoscopie droite montrant une perforation postérieure après une chute dans l’eau avec
choc direct sur l’oreille.
Commentaires prend soin de prévenir la pénétration d’eau dans

son oreille. Il est parfois proposé d’aviver les
Les gouttes et les topiques ototoxiques doi- berges de la perforation en l’absence d’évolution
vent être évités. Dans la majorité des cas, et en favorable après quelques semaines. Ainsi, il est
particulier lorsque la membrane tympanique était assez rare de devoir proposer une myringoplastie
préalablement saine, la cicatrisation survient spon- en cas de perforation post-traumatique, et il faut
tanément en quelques semaines. Il est exception- savoir attendre jusqu’à 3 mois la cicatrisation
nel qu’une surinfection se produise si le patient spontanée de la membrane tympanique.
140
Perforation tympanique droite secondairement infectée
(par effet blast après explosion d’un pétard)
L’otoscopie découvre une perforation centrale avec un reliquat tympanique recouvert
d’une sérosité purulente.
Commentaires le patient afin que l’eau ne pénètre pas dans son

oreille davantage. Les gouttes non ototoxiques,
En cas de surinfection, les soins locaux de déter- par exemple prescrites sous forme de bains d’eau
sion sont importants pour limiter les sécrétions oxygénée 10 volumes boratée à saturation, ou
purulentes qui peuvent obstruer le conduit audi- l’instillation de dosettes d’ofloxacine deux fois par
tif. Une grande attention doit être apportée par jour, sont très utiles pour traiter la surinfection.
141
Perforation post-otitique non marginale
L’otoscopie découvre une perforation tympanique gauche post-otitique sub-totale
sèche laissant apercevoir l’absence de branche descendante de l’incus
et l’hypotympanum. Le stapes est entier. La perforation n’atteint pas le sulcus.
Le reliquat tympanique est épaissi par de la myringosclérose.
Commentaires pénétration d’eau dans le conduit auditif. La per-

foration est cependant le plus souvent « sèche ».
Les séquelles d’otite chronique sont nombreuses, Le caractère marginal ou non marginal est impor-
comme la myringosclérose, la rétraction, l’atro- tant à préciser : les perforations marginales expo-
phie tympanique, les lyses ou les ankyloses ossi- sent à une progression de l’épidermose dans la
culaires. Ces séquelles peuvent exister à tympan caisse. La persistance d’une petite collerette de
fermé ou en présence d’une perforation tympa- membrane tympanique au contact du sulcus suffit
nique plus ou moins étendue. pour que la perforation ne soit pas marginale et
La présence d’une perforation tympanique peut demeure en règle bien tolérée. En dehors des
s’accompagner de surinfections se traduisant par surinfections, les symptômes se limitent à une
des épisodes d’otorrhée, largement facilités par la hypoacousie.
142
Double perforation post-otitique sèche non marginale
Aspect de double perforation non marginale droite. On note la présence
de tympanosclérose entourant le manche et sur le reliquat tympanique qui sépare
les perforations. Un peu de myringosclérose est visible au-dessus de la région
du protympanum.
Commentaires de la pénétration d’eau dans le conduit auditif

est essentielle. Le traitement d’une perforation
La présence d’une perforation peut être très peu tympanique non marginale dépend des attentes
symptomatique. Certaines microperforations peu- du patient mais doit s’inscrire dans un contexte
vent n’avoir aucune traduction audiométrique. À fonctionnel. Le bénéfice attendu d’un traitement
l’inverse, la constatation d’une surdité de trans- est double : permettre d’autoriser les baignades et
mission importante (au-delà de 30 dB) doit tou- limiter une éventuelle surdité. La fermeture d’une
jours faire suspecter l’existence d’une anomalie perforation ancienne, n’ayant aucune tendance à
ossiculaire associée à la perforation, à type d’inter- la fermeture spontanée, repose sur la réalisation
ruption ou de blocage ossiculaire. La prévention d’une myringoplastie (greffe tympanique).
143
Perforation et synéchies tympaniques
Perforation tympanique inférieure droite associée à une large synéchie de la membrane
tympanique sur le promontoire et le stapes. Des plages de myringosclérose sont
visibles à la partie antéro-supérieure de la membrane.
Commentaires là encore de séquelles d’otites chroniques, qui

peuvent être associées à d’autres anomalies :
La présence de synéchies peut rendre difficile atteintes ossiculaires, poches de rétraction… Les
l’analyse de la membrane tympanique et parfois principes thérapeutiques s’apparentent à ceux de
donner l’illusion d’une poche de rétraction au la perforation tympanique simple, toujours en
lieu d’une simple perforation. Ce type de syné- tenant compte du bénéfice attendu en termes
chies peut engendrer des cloisonnements au sein d’audition et des possibilités de pouvoir autoriser
de l’oreille moyenne. En cas d’intervention, elles les baignades.
imposent des précautions particulières. Il s’agit
144
Microperforations
Microperforation tympanique inférieure gauche (flèche jaune) rendue visible
par une manœuvre de Valsalva.
Commentaires limité en taille, ce type de perforation peut n’avoir

aucune tendance à la cicatrisation spontanée. Il
Les microperforations peuvent être très difficiles n’y a en général pas, ou très peu de retentis-
à visualiser, en particulier si l’on ne dispose que sement auditif. L’intérêt thérapeutique est donc
d’un otoscope manuel qui limite les possibilités dominé par la possibilité de permettre au patient
d’agrandissement. La manœuvre de Valsalva per- de se baigner. Un traitement chirurgical peut être
met de majorer leur visibilité. En cas de doute, proposé, avec des techniques éventuellement plus
l’utilisation du tympanogramme permet d’affir- simples qu’en cas de perforation étendue, par
mer l’existence d’une perforation ponctiforme, exemple avec la méthode dite du « bouchon de
parfois infra-millimétrique. Bien qu’extrêmement champagne ».
145
Perforation de la pars flaccida
Otoscopie gauche d’une perforation de la pars flaccida avec une trainée
de desquamation épidermique (flèche jaune). On constate également l’existence
de séquelles d’otite au niveau de la pars tensa qui est rétractée et siège d’une
myringo-incudopexie.
Commentaires doute. Une « coulée » épidermique peut attirer

l’attention, mais il peut être très difficile de
Au niveau de la pars flaccida, la découverte d’une différencier une perforation d’une petite poche
perforation est rare, beaucoup plus inhabituelle de rétraction. Le traitement chirurgical est le plus
qu’au niveau de la pars tensa. Ces perforations souvent envisagé car ces perforations sont moins
sont parfois masquées par une croûtelle épi- bien tolérées que celles de la pars flaccida et très
dermique qu’il faut savoir enlever au moindre rapidement marginales.
146
Poche de rétraction et faux aspect de perforation
Faux aspect de perforation tympanique droite. Il s’agit en fait d’une poche
mésotympanique venant se poser au contact du promontoire.
Commentaires iscontinuité de la membrane tympanique, ce

d
qu’il est aussi possible de visualiser en cas de
Les aspects de pseudo-perforation peuvent se voir synéchie. Comme pour les microperforations,
en cas de poche de rétraction faisant un angle le spéculum pneumatique ou la tympanométrie
à plus de 90° avec la membrane tympanique. peuvent permettre d’aider à poser le diagnostic.
Elles donnent alors une fausse impression de
147
Collapsus de la membrane atrophiée et faux aspect
de perforation
Au premier regard, l’otoscopie découvre un aspect de vaste perforation tympanique
sèche gauche. Mais le reflet de la lumière sur le fond de caisse attire l’attention. Il
s’agit en fait d’un reliquat tympanique central très atrophique qui forme une vaste
poche de rétraction moulant l’hypotympanum et le promontoire, faisant à tort penser
à une perforation sub-totale.
Commentaires de la poche pénétrer dans la caisse du tympan. Si

la poche est bien tolérée, il est tout à fait possible
La forme des poches de rétraction, en particulier de croire à tort à une perforation tympanique. La
si l’angle formé avec la membrane tympanique est tympanométrie peut aider à préciser le diagnostic.
très large, ne permet pas toujours de voir les parois
148
Perforation et myringite
Perforation tympanique gauche non marginale, associée à des phénomènes
inflammatoires sur toutes ses berges qui sont épaissies et bourgeonnantes,
correspondant à des plages de myringite.
Commentaires pavimenteux kératinisé de la face latérale de la

membrane tympanique fait place à la proliféra-
La surinfection d’une perforation tympanique est tion d’un tissu de granulation désépithélialisé.
une situation fréquente. Elle peut survenir spon- Le traitement repose sur des soins locaux visant à
tanément, après pénétration d’eau dans l’oreille détruire l’excès de tissu de bourgeonnement par
moyenne depuis le conduit auditif ou dans le cautérisation in situ sous microscope (par exemple
contexte d’une infection rhinopharyngée. Mais il avec de l’acide trichloracétique dilué au tiers).
peut également arriver que la surinfection s’asso- Un traitement topique non ototoxique local ou
cie à une myringite développée sur les berges systémique seul est peu efficace mais peut être
de la perforation. L’épithélium normalement prescrit après, et en complément des soins locaux.
149
Perforation marginale post-otitique sèche
Perforation postérieure marginale droite laissant apercevoir l’articulation
incudo-stapédienne, le tendon du stapes, la fenêtre ronde et le promontoire.
Il ne reste aucun liseré de membrane séparant la perforation du sulcus.
Commentaires de la perforation peut être mauvaise du fait

d’une érosion osseuse ou d’une ostéite constituée.
Les perforations marginales sont plus graves, Les patients peuvent se plaindre d’otorrhée, qui
compte tenu de leur risque d’association à une peut être très discrète mais volontiers fétide.
épidermose de l’oreille moyenne et de leur mau- Parfois, c’est seulement l’examen au microscope
vaise tolérance. Ces perforations doivent tou- qui retrouve les signes de la mauvaise tolérance
jours faire suspecter leur association ou un risque de la perforation marginale, sous la forme d’une
d’évolution vers une ostéite et/ou un choles- « coulée » épidermique partant du cadre osseux
téatome. Au niveau du cadre osseux, la tolérance vers le conduit auditif.
150
Perforation post-otitique marginale sèche et coulée
épidermique
Perforation marginale postérieure droite au sein d’une membrane tympanique siège
d’une myringosclérose diffuse. On constate la présence d’une petite érosion du cadre
osseux et d’une coulée épidermique vers le conduit auditif.
Commentaires au patient, d’autant plus que la perforation peut

être peu symptomatique et n’avoir que peu
Les perforations marginales, contrairement aux de retentissement auditif. La prise en charge
perforations qui ne le sont pas, nécessitent un est chirurgicale, reposant sur l’ablation d’une
traitement plus systématique pour prévenir les éventuelle épidermose, la régularisation de l’éro-
complications, au premier plan une ostéite pro- sion osseuse et la fermeture de la membrane
gressive et un cholestéatome. Ce traitement et tympanique par un greffon cartilagineux et/ou
son bénéfice attendu doivent être bien expliqués aponévrotique.
151
Otite séromuqueuse et otite fibro-adhésive
L’otoscopie de l’oreille droite montre chez ce patient de la trentaine une pars tensa
rétractée. Le manche du malleus est bien individualisé. L’aspect peut faire hésiter avec
une otite séromuqueuse ancienne et une otite fibro-adhésive en voie de constitution.
Commentaires fibrose. La membrane tympanique est littérale-

ment symphysée au fond de la caisse, et il n’existe
L’otite fibro-adhésive est une évolution imprévi- presque plus d’espace de décollement entre sa
sible de certaines formes d’otites chroniques et face profonde et la paroi médiale du tympanum.
correspond à un processus évolutif. Les lésions La chaîne des osselets est souvent incluse dans ce
dépassent la seule membrane tympanique : il se processus fibro-inflammatoire. L’épaisseur de la
produit en effet une réaction inflammatoire de membrane, même si elle est rétractée, ne permet
toute la caisse du tympan qui évolue vers une pas de voir le moulage de la chaîne ossiculaire.
152
Otite fibro-adhésive d’évolution ancienne
Otite fibro-adhésive droite chez un patient de 60 ans. L’infiltration s’étend à toute
la pars tensa. Il n’existe plus de zone tympanique saine. Le manche du malleus n’est
plus identifiable. Seule émerge la courte apophyse. On note également la présence
d’une poche de rétraction atticale bien contrôlée et bien tolérée.
Commentaires à la tympanoclérose, il ne persiste pratiquement

plus d’espace aérien dans la caisse. La mise en
Les symptômes se limitent à une hypoacousie place d’un aérateur trans-tympanique est inutile
progressive, il n’y a ni douleurs ni écoulements. et le plus souvent impossible. Les tentatives de
L’examen audiométrique montre une surdité libération de la fibrose se heurtent à l’étendue des
mixte ; la présence d’une labyrinthisation ajoutée à travées inflammatoires unissant la membrane au
la surdité de transmission est assez fréquente dans fond de caisse et aux osselets, et font courir un
l’otite fibro-adhésive. Sur le plan thérapeutique, risque de traumatisme ossiculaire.
les solutions sont très limitées. Contrairement
153
Aspect otoscopique après myringoplastie
Otoscopie gauche avant (A) et un an après une myringoplastie (B) pour perforation
antéro-inférieure de la pars tensa dans un contexte de séquelle d’otites.
de prévenir le patient des complications possibles,

Commentaires et notamment d’un risque d’échec de la prise
Le traitement d’une perforation tympanique de la greffe et d’aggravation de l’audition. Par
peut être proposé à un patient dans un objectif ailleurs, le résultat dépend aussi des conditions
fonctionnel : lui permettre les baignades, et, en locales au niveau de l’oreille moyenne : la ferme-
fonction du retentissement audiométrique de ture d’une perforation « sèche » est en général
la perforation, réduire sa perte d’audition. Le de meilleur pronostic que celui d’une perforation
principe du traitement est chirurgical et repose qui « coule ». L’examen de l’oreille controlatérale
sur la mise en place d’un greffon fermant la per- est indispensable, et la présence d’une otite séro-
foration (myringoplastie). Les techniques opé- muqueuse controlatérale peut faire craindre un
ratoires sont nombreuses, et les résultats sont le échec ou une reprise des épisodes inflammatoires
plus souvent bons. Il est cependant indispensable après myringoplastie.
154
Kyste épidermique post-myringoplastie
Kyste épidermique visible sous la membrane tympanique droite d’un patient opéré
d’une perforation par myringoplastie.
Commentaires Chez l’enfant, il est important de savoir attendre

la fin des épisodes inflammatoires de l’oreille
Bien que les résultats de la myringoplastie soient moyenne et de s’aider de l’otoscopie controlaté-
le plus souvent bons, des échecs et des complica- rale avant de proposer la fermeture d’une perfora-
tions existent qui doivent être connus. La persis- tion qui doit alors être différée. La myringoplastie
tance d’une perforation est un échec classique peut favoriser la réapparition d’une inflammation
et peut être accessible à une reprise chirurgicale. chronique de l’oreille moyenne et de ce fait l’até-
Une information loyale doit être apportée au lectasie de la membrane, ou la formation d’une
patient dans ce sens. Les autres complications poche de rétraction secondaire. Il est plus rare de
sont plus rares mais peuvent grever le pronostic. voir se développer une prolifération épidermique
La fermeture d’une perforation peut être à l’ori- qui constitue un équivalent de cholestéatome
gine de la réapparition d’une otite séromuqueuse. iatrogène.
155
Latéralisation de la membrane tympanique
après myringoplastie
Otoscopie gauche chez un patient opéré de myringoplastie posant le problème
de la persistance d’une perforation antérieure et d’une latéralisation de la partie
inférieure de la membrane.
Commentaires d’échec anatomique entraîne de façon quasiment

constante une dégradation des seuils audiomé-
La latéralisation de la membrane tympanique triques sous la forme d’une surdité de transmis-
constitue un échec fonctionnel pouvant s’asso- sion. Sa correction chirurgicale n’est pas toujours
cier à la persistance d’une perforation. Ce type simple à mettre en œuvre.
156
Perforation résiduelle et latéralisation de la membrane
tympanique après myringoplastie
Otoscopie droite chez un patient opéré de myringoplastie montrant la persistance
d’une perforation antérieure et une latéralisation de la membrane tympanique.
Commentaires plus latérale que sa position normale. Elle n’est

plus, à sa partie basse, en contact direct avec le
La latéralisation de la membrane tympanique est malleus, ce qui altère la qualité de la transmis-
particulièrement bien visible au niveau du manche sion de l’onde de pression acoustique au système
du malleus et de l’angle tympano-méatal. On tympano-ossiculaire.
visualise la membrane tympanique en position
157
Otite chronique pseudo tumorale
Otosocopie gauche chez un patient présentant un bourgeon charnu proliférant depuis
l’attique dans le conduit auditif. Il s’agit d’un polype sentinelle exubérant masquant une
atticite cholestéatomateuse.
pseudo-tumoral. La progression peut être très

Commentaires rapide et contribuer à son caractère inquiétant.
La présence d’un polype dans la région atti- La prise en charge repose sur l’examen clinique,
cale (polype sentinelle) est classique, et doit éventuellement après l’ablation instrumentale
toujours faire craindre l’existence d’une otite du bourgeonnement (sous protoxyde d’azote
cholestéatomateuse sous-jacente. Ce type de si besoin), et par l’utilisation d’antiseptiques
polype peut croître de façon exubérante, sai- locaux. L’otoscopie est complétée par un examen
gner, et combler une grosse partie du conduit tomodensitométrique pour préciser l’extension
auditif jusqu’à parfois pouvoir revêtir un aspect du cholestéatome.
158
Cholestéatome intra-pétreux
Otoscopie gauche chez une femme de 20 ans montrant, nettement au-dessus du
cadre tympanique, une masse blanchâtre qui ne laisse guère de doute sur sa nature
cholestéatomateuse (A). L’examen tomodensitométrique (B) en coupe coronale révèle
l’atteinte du tegmen et du vestibule dont l’essentiel n’est pas visible à l’otoscopie.
Commentaires visualiser qu’une petite partie du cholestéatome.

Les évolutions sous-labyrinthiques se font entre
L’extension d’un cholestéatome peut se faire le canal carotidien et la jugulaire et l’aspect
dans la mastoïde, le rocher, vers le vestibule, la otoscopique peut se limiter à une épidermose
cochlée, le nerf facial, le tegmen… L’examen hypotympanique. Le traitement est chirurgical, ce
tomodensitométrique est essentiel pour préciser type de cholestéatome n’ayant aucune tendance à
ces extensions, d’autant qu’au niveau de la mem- la régression spontanée.
brane tympanique il n’est souvent possible de
159
Cavité d’évidement pétromastoïdien spontané
Otoscopie gauche chez un patient de 80 ans n’ayant jamais été opéré présentant une
lyse atticale largement étendue adjacent à la région antro-mastoïdienne, réalisant un
aspect de cavité d’évidement spontané.
Commentaires négligées. Il se produit une lyse progressive du

mur de la logette, puis de la paroi postérieure
En règle générale, ce type de cavité d’évidement du conduit auditif. Cette lyse peut conduire à
spontané survient après un long passé otitique une cavité « auto-nettoyante » bien tolérée, qui
chronique, mais qui peut avoir évolué à bas est alors un équivalent de cavité d’évidement
bruit. Le patient peut décrire dans son histoire spontané pétromastoïdien.
des épisodes d’otorrhées répétées plus ou moins
160
Cavité d’évidement pétromastoïdien post-opératoire
Cavité d’évidement pétromastoïdien gauche. Le mur du VII est parfaitement visible
entre la caisse en bas et la région atticale en haut.
Commentaires façon peu fréquente, la tympanoplastie conserva-

trice (technique « fermée ») peut ne pas suffire
La prise en charge des otites chroniques, en malgré plusieurs interventions successives et faire
particulier pour les cholestéatomes, repose avant discuter l’indication d’une chirurgie plus radicale,
tout sur la chirurgie. La tympanoplastie consiste à appelée évidement pétromastoïdien, qui consiste à
retirer tout le cholestéatome et réhabiliter l’oreille supprimer la paroi postérieure du conduit osseux
moyenne afin de limiter les risques de récidives et pour réunir dans une même cavité conduit et mas-
permettre la meilleure fonctionnalité tympano- toïde. D’autres indications sont parfois retenues
ossiculaire possible. Plusieurs temps de tympano- comme la présence d’un cholestéatome compli-
plastie peuvent s’avérer nécessaires pour obtenir qué (paralysie faciale, ouverture labyrinthique, âge
cette réhabilitation en cas de cholestéatome. De avancé…) ou les exceptionnelles lésions malignes.
161
Cavité d’évidement pétromastoïdien post-opératoire
avec « petite caisse »
Cavité d’évidement pétromastoïdien gauche avec confection d’une « petite caisse »
laissant apercevoir la fenêtre ovale et le relief du canal de la 2e portion du nerf facial
au-dessus.
Commentaires r igoureuse, pour garantir une bonne tolérance de

la cavité d’évidement. Plusieurs facteurs doivent
La confection d’une « petite caisse » lors de être respectés dont sa régularité, l’absence de
la création d’une cavité d’évidement pétromas- zone de rétention, le bon isolement du protym-
toïdien permet de limiter la perte d’audition en panum par la greffe afin de limiter les risques
induisant un déphasage entre la fenêtre ronde d’otorrhée tubaire et la confection d’une méato-
en rapport avec la trompe, et la fenêtre ovale en plastie adaptée au volume de la cavité. Si ces pro-
rapport direct avec le milieu extérieur. priétés sont respectées, la cavité cicatrise avec un
La technique chirurgicale, indépendamment de revêtement épidermique de bonne qualité qui est
la confection d’une « petite caisse », doit être essentiel à sa bonne tolérance.
162
Complications au sein d’une cavité d’évidement
pétromastoïdien
Récidive de cholestéatome dans une cavité d’évidement gauche au-dessus
de la 2e portion du nerf facial, au contact du canal semi-circulaire latéral.
Commentaires être observées après la réalisation d’une cavité

d’évidement pétromastoïdien, notamment des
Malgré le faible taux de récidives observées après troubles de l’épithélialisation avec myringite et
un évidement pétromastoïdien, la réapparition bourgeonnement qui nécessitent des soins locaux.
d’un cholestéatome est possible. Il faut retenir Il peut également exister des zones de rétentions
que même après une technique parfaite, toute épidermiques mal tolérées, qui sont le plus sou-
cavité d’évidement doit faire l’objet d’une surveil- vent en rapport avec un défaut technique, source
lance régulière. D’autres complications peuvent de stagnation dans la cavité.
163
Paragangliome tympanique
Paragangliome tympanique droit refoulant la membrane tympanique dans sa partie
antérieure découvert à l’occasion d’acouphènes pulsatiles.
Commentaires par la simple otoscopie. L’examen tomodensito-

métrique effectué avec injection de produit de
La caisse du tympan est une localisation clas- contraste permet de préciser l’extension exacte
sique de paragangliomes tympaniques ou tym- de la tumeur, les lyses osseuses… L’IRM permet
pano-jugulaires, qui surviennent en général après également de préciser les rapports tumoraux avec
60 ans. La membrane tympanique elle-même est la base du crâne. L’imagerie est un élément
initialement normale, mais peut être refoulée par essentiel permettant de contribuer à la décision
la tumeur. Le diagnostic est souvent assez tardif : thérapeutique.
l’évolution profonde peut être très sous-évaluée
164
Paragangliome tympano-jugulaire
L’otoscopie de l’oreille gauche découvre chez ce patient septuagénaire une masse
rosée occupant les parties antérieure et centrale de la caisse.
Commentaires formes familiales, et la présence de la mutation

SDHD. Les choix thérapeutiques dépendent de
La découverte d’un paragangliome nécessite de l’âge du patient, du stade et de l’extension tumo-
faire pratiquer un bilan minimal idéalement en rale de la lésion. La chirurgie effectuée après une
collaboration avec une équipe d’endocrinologie. embolisation préalable, et la radiothérapie externe
Il est important de s’assurer de l’absence d’autres sont les deux axes thérapeutiques essentiels. Après
localisations (controlatérale, jugulocarotidienne, traitement, il convient d’effectuer une surveil-
lomboaortique…), et de rechercher par une lance régulière cliniquement par l’otoscopie et
enquête génétique les éléments en faveur de par l’imagerie.
165
Méningiome évoluant vers l’oreille
Association aspécifique d’un épanchement séreux et d’un aspect de lésion rosée
rétro-tympanique unilatérale gauche ayant amené à découvrir un méningiome
de l’oreille gauche.
Commentaires de la transparence de la membrane tympanique,

la tuméfaction peut être plus ou moins dis-
La découverte d’un méningiome au niveau de tinctement visualisée par l’examen otoscopique,
la caisse du tympan est rare et correspond à parfois simplement suspectée. Un épanchement
l’extension tumorale d’un méningiome depuis la séreux concomitant peut compliquer la visuali-
base du crâne. Le méningiome se présente comme sation d’une lésion tissulaire : en cas de doute il
une masse dans la région rétro-tympanique mais faut s’abstenir de toute paracentèse avant d’avoir
n’a pas de spécificité otoscopique. En fonction effectué un examen tomodensitométrique.
166
Neurinome du nerf facial intratympanique
Otoscopie gauche mettant en évidence une masse rétro-tympanique située en arrière
du malleus, découverte dans le contexte d’une surdité de transmission unilatérale.
L’examen d’imagerie a confirmé la présence d’un neurinome du nerf facial.
Commentaires tomodensitométrie et par IRM revêt une impor-

tance capitale pour confirmer le diagnostic, et pour
Le neurinome du nerf facial est une tumeur vérifier l’absence d’autres localisations le long du
bénigne rare. Son diagnostic est suspecté devant trajet du nerf facial intra-pétreux. Son développe-
la présence d’une surdité de transmission unilaté- ment, notamment depuis la 2e portion du VII dans
rale et la découverte à l’otoscopie d’une masse se la caisse du tympan, peut entraîner un blocage de la
développant derrière une membrane tympanique chaîne des osselets à l’origine de la surdité de trans-
normale, à hauteur du malleus. L’imagerie par mission, amenant les patients à consulter.
167
Mélanome intratympanique
Otoscopie gauche montrant un aspect bleuté rétro-tympanique. L’aspect avait
initialement été attribué à un granulome à cholestérine. L’évolution défavorable a
nécessité un contrôle anatomopathologique qui s’est révélé en faveur d’un mélanome.
Commentaires structures glandulaires, les éléments ostéo-carti-

lagineux, vasculaires, et toutes les structures de
L’ensemble des structures composant l’oreille soutien mésenchymateuses. De ce fait, même si la
moyenne peut être à l’origine du développement pathologie tumorale est rare au niveau de l’oreille
d’une tumeur bénigne mais également maligne : moyenne, la variété des lésions qui peuvent être
le point de départ peut concerner le revêtement rencontrées est très riche.
épithélial respiratoire, cutanéo-muqueux, les
168
Tumeur carcinoïde intratympanique
Découverte à l’otoscopie de l’oreille gauche d’une femme de la soixantaine d’une
formation tumorale extériorisée dans la partie postérieure de la caisse. Cette tumeur
rare peut se rencontrer classiquement dans tout l’épithélium respiratoire, dont l’oreille
moyenne.
Commentaires • des hémopathies, un mélanome...

La rareté de ces lésions rend leur diagnostic diffi-
La grande variété des tumeurs malignes décrites cile, d’autant que leur spécificité clinique est très
est en rapport direct avec la variété des struc- faible. Le principe qui doit prévaloir repose sur la
tures qui participent à la constitution de l’oreille prudence à apporter devant toute lésion unilaté-
moyenne. Il est donc rare mais possible de faire rale qui ne guérit pas avec un traitement simple, y
le diagnostic de tumeurs très différentes comme : compris si l’aspect peut faire initialement évoquer
• des tumeurs carcinomateuses épidermoïdes, une pathologie infectieuse, une myringite. La
carcinoïdes, muco-épidermoïdes, adénoïdes kys- présence de douleurs doit alerter mais n’est pas
tiques, adénocarcinomateuses, indifférenciées ; non plus spécifique, les surinfections pouvant être
• des tumeurs sarcomateuses ; douloureuses.
169
Épanchement de LCR dans la caisse
Otoscopie de l’oreille droite d’un enfant de 5 ans après cicatrisation d’une paracentèse
qui avait entrainé une issue de LCR (A). Cet aspect otoscopique n’a aucun
caractère spécifique. L’examen TDM en coupe axiale (B) mit en évidence une fissure
tympanoméningée de Hyrtl (flèche jaune) avec une hernie méningée dans la caisse
(flèche rouge).
Commentaires d’une otite séromuqueuse. La survenue d’une

méningite est possible à tout moment mais c’est
La survenue d’une otoliquorrhée ou otorrhée
aussi la paracentèse qui peut la déclencher. Plus
cérébrospinale est classique, en particulier dans
rarement, l’épanchement de LCR est à l’origine
un contexte post-traumatique. Dans cette situa-
d’une rhinorrhée de LCR via le protympanum.
tion, l’otoscopie montre le plus souvent une
Exceptionnellement, l’épanchement est spontané,
perforation tympanique, avec issue de liquide clair
en lien avec une malformation congénitale à
battant, « eau de roche » ne se tarissant pas. Le
l’origine d’une communication entre la caisse
diagnostic peut être plus difficile en cas d’otor-
et les espaces sous-arachnoïdiens, voire d’une
ragie associée. Une brèche méningée, au niveau
méningo-encéphalocèle sans notion traumatique.
du tegmen par exemple, peut aussi se développer
Un colmatage chirurgical est indiqué en l’absence
à tympan fermé et se traduire par une surdité
de tarissement spontané.
de transmission. L’otoscopie prend alors l’aspect
170
Hémotympan d’origine traumatique
Hémotympan droit au 4e jour après un traumatisme crânien signant la présence
d’une collection hématique rétro-tympanique.
Commentaires tympano-ossiculaires plus importantes (luxation

incudo-stapédienne, fracture du malleus…). Dans
Les traumatismes crâniens sont fréquents et la la majorité des cas, l’hémotympan se résorbe
survenue d’un hémotympan est une situation spontanément, s’accompagnant d’une normalisa-
souvent rencontrée en pratique courante. La tion de l’audition. Plus rarement une surinfection
constitution d’un épanchement hématique rétro- (otite moyenne aiguë) ou des séquelles avec
tympanique est habituellement banale. L’hémo- surdité de transmission par constitution d’adhé-
tympan peut être le fait d’une simple blessure rences/brides au niveau de la chaîne, peuvent
muqueuse ou s’associer à des atteintes osseuses, être observées.
171
Fracture du malleus
Fracture du manche du malleus (flèche jaune) de l’oreille droite chez une femme de la
cinquantaine, longtemps méconnue.
Commentaires est très utile au diagnostic, en accentuant la

visibilité de la zone fracturée. Le patient se
La fracture du manche du malleus est une entité plaint habituellement d’une hypoacousie ou
rare qui s’observe essentiellement au niveau du d’une sensation d’oreille bouchée. Des formes
col ou du manche. Le contexte traumatique loco- spontanées en l’absence de traumatisme connu
régional est habituel. Le spéculum pneumatique ont été décrites.

II Oreille Moyenne

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II.

L'otoscopie en pratique clinique

Commentaires vent irrégulièrement distribuée sur l’ensemble de

Commentaires Si une relative transparence de la membrane tym-

Commentaires l’incus et la région de l’articulation incudo-stapé-

Commentaires du stapes, de son tendon, de la pyramide, des

Commentaires quasiment absente. La lamina propria joue un

Commentaires différencier une rétraction simple d’une poche de

Commentaires altération définitive de la résistance naturelle de

Commentaires membrane tympanique saine persiste entre la

Commentaires séquelles d’otites comme une perforation tym-

Commentaires par exemple lorsqu’il existe une rétraction de la

Commentaires sulcus vers la partie médiale du col du malleus.

Commentaires malformatives, post-otitiques… Les anomalies

Commentaires sont le plus souvent visibles lors de l’otoscopie

Commentaires totalement exposée sans aucun canal osseux à

Commentaires à tort à une lésion traumatique de la membrane

Commentaires et l’aspect otoscopique est dominé par l’hyper-

Commentaires la pression de l’épanchement qui s’est constitué

Commentaires l’utilisation de gouttes ototoxiques et limiter les

Commentaires l’accès à la membrane tympanique. Il est très

Commentaires paralysie faciale périphérique, suppurations endo-

Commentaires de produit de contraste. Le diagnostic différentiel

Commentaires origines : une infection, un barotraumatisme, un

Commentaires augmentation modérée du lacis vasculaire à la sur-

Commentaires nique, parfois sans épisodes de surinfections aigus,

Commentaires le suivi otoscopique régulier permet de s’assurer

Commentaires une atélectasie complète. Ce type d’atrophie invo-

Commentaires une myringo-incudo/stapédopexie, un accole-

Commentaires s’agit d’une forme unilatérale de l’adulte. En pra-

Commentaires respiratoire, les atteintes pulmonaire et rhinosinu-

Commentaires guérir définitivement l’otite séreuse, mais per-

Commentaires de granulation. En règle générale, la survenue

Commentaires en gouttes auriculaires, peuvent permettre de faire

Commentaires membrane du tympan. Après une période de

Commentaires en particulier en l’absence de cholestéatome.

Commentaires La durée du traitement est prolongée d’au mini-

apparaît pellucide. Des douleurs sont possibles lors

Commentaires chaîne. Il n’est pas rare d’observer des niveaux

Commentaires n’existe pas de zone d’invagination du fond de la

Commentaires et par l’absence de rétention épidermique visible

Commentaires contrôle complet, des troubles de la migration

est d’évaluer l’extension exacte de la poche vers

Commentaires leur ­localisation anatomique, ce type poche peut

constatation des formes non symptomatiques.

Commentaires à répétition, mais leur présence n’est pas sys-

Commentaires interne, du nerf facial intra-pétreux, de la base du

Commentaires poches peuvent être de gravité variable et doivent

Commentaires manœuvres au spéculum pneumatique sont très

Commentaires s’agit d’une solution simple qui peut être propo-

Commentaires flaccida. Le spéculum pneumatique peut apporter

Commentaires postéro-supérieur. La situation est alors équivalente

Commentaires matrice de kératine qui s’étend progressivement

Commentaires importante, il faut suspecter une atteinte conco-

Commentaires paralysie faciale, cophose, méningite et suppura-

Commentaires l’oreille moyenne, des cavités postérieures. Le

Commentaires le tympanum peuvent nécessiter une interruption

Commentaires post-otitiques. Il n’y a en effet pas de mécanisme

Commentaires dépend de l’extension, en particulier au niveau

Commentaires d’une extension superficielle diffluente et l’aspect

Commentaires de la face profonde de la membrane tympanique.

Commentaires d’un cholestéatome iatrogène est rare, mais peut

Commentaires la tympanosclérose atteint surtout la membrane

Commentaires leur localisation anatomique, ce type poche peut

Commentaires p latinaire), plurifocale ou parfois de toute la caisse

Commentaires iscontinuité de la membrane tympanique, ce

Commentaires r igoureuse, pour garantir une bonne tolérance de