iz (GpBPskesenatan ‘SURAT ELEGIBILITAS PESERTA Ser Fyorergnoe eer Seu Klinik Utama Budi Mulia No.SEP 014080020723000019 TolSEP 2023-07-03 Peserta No.Kartu (0002720488285 ( MR. 6017/0623 ) Nama Peseta IMAM AGUSTIAN ns Rawat Tol.Lahir 2010-08-18 Kelamin : Laki-Laki ins Kunjungan 'No.Telepon 081256908949 ‘Sub’Spesialis - Poli Perujuk Dokter ot. Ahmad Hadiwijaya, Sp.A, Kes Kis Hak Faskes Perujuk ——: Klinik Utama Budi Mulia Kis Rawat Diagnosa Awal - B34 - Viral infection of unspecified site Penjamin Catatan ‘Saye manyetuu BPS Kesehatan menggunakan ilomasi meds pase pa dpeikan. EP Bukansebep8 but perrnanpesera Dengan tampa lueren SEP eieronk mi merupakan hast vale terhadapeigbites Pasion socara leironik (vals: ger pont tau omer sister ves i) an slanunya Pasion dapet mongaksespelayeran Kesehatan rupkan ses Ketentun Drak ‘Kebeneran can keastan alas rfcrmas dala Pasin mera anggung jowab pon FRET. (Cotkan ke 1 03-072023 1820 18 wb PBI (APBD) Rinap = Konsuttasi dokter (pertama) Kelas 3 Kelas 3 PesieniKeluarge Pasion ge Be IMAM AGUSTIANp KEMENTERTAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 3KN Berkas Klaim Individual Pasien 04/07/2023 € SSS kode Rumah Sakit 6401002 Kelas Rumah Sait: > Nama RS KLINIK UTAMA BUDI MULIA denis Tarif ‘TARIF RS KELAS D SWASTA Nomor Peserta + 0002720488285 Nomor SEP + 0140S0020723v000019 Nomor Rekam Medis : 6017/0623 ‘Tenggal Masuk 03/07/2023 Umur Tahun 2 Tenggal Keluar (04/07/2023 Umur Hart 4702 Jenis Perawatan = 1 - Rawat Inep ‘Tanggal Lahir 18/08/2010 Cara Pulang 1 Atas Persetujuan Dokter Jenis Kelamin 4 = Lakl-taki Los 2 hari Kelas Perawatan 3 Kelas 3 Berat Lahir :- Diagnesa Utama -«: “E86 -—Volume depletion Diagnosa Sekunder : 834.8 Other viral infections of unspecified site Prosedur : ‘ADL Sub Acute - ADL Chronic - Hasil Grouping INA-CBG E4111 HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) Rp 2,803,100.00 Sub Acute - : Rp 0.00 Chronic : “ Rp 0.00 Special CMG : - Rp 0.00 Total Tarif Rp 2,803,100.00 'EKioin 5.816.202307030647 © 2025-08-11 105Ora 7KLINIK UTAMA BUDI MULIA Jl. R.A Kartini No.1 Tanah Grogot Kab. Paser Kaltim ‘Telp: 0543-22173 / 0852 4968 5918 (Emergency Call) RESUME MEDIS Nama: (Mana Agusta RM: bolt Otls. Yoo Alamat : Paclane oe Jo Umur: ‘Tanggal Masuk : Tanggal keluar: 4-3-7 Keluhan utama Decca > yee ©) Ramet aie 7 Hasil pemeriksaan_ a teers HU ee Wk » Weed Bac A, . Terapi/ pengobatan “wa def hae) CBB oyun Komplikasi Wy Prognosis, Keadaan waktu keluar Klinik / RB Rekomendasi ‘Sebab meninggal Tana Paser, Dokter Yang Merawat. UA@BLANKO PEMAKAIAN BAHAN HABIS PAKAIL SEANKAO PEMAKAIAN BAHAN HABIS PAKAIT Nama Pasien : No. RM No Nama BHP Jumlah Pemakaian [a [Re Ae [Rp 1 2_ | NaCL 3 | D5% [4 INFUS SET 7 5_|ABOCATH20G_ a4 6 7 8 SLYM SEVHER- CATETHER 16G/18G URINE BAG 9 | PEMPERS | [10 UNDERPADS | 1_| PENENG BAYI 12_| UMBILICAL CORD 4 _13 | BETHADINE (CC) [ 14 | ALKOHOL SWAB HANDSCONE STERIL UK. | mm | 16 | SPUTT 100C 17 | SPUITSCC 18 [SPUIT3CC [49 [spurr ice 20 | HYPAPIX I 21_| TABUNG EDTHA ? 22 [ CROMIC CUT GUT 23 | LIDOCAIN 24 | VIT.KINJ 25 | FETIK SUPP 26 _[ INDUXIN INT [27 T Elkee 28 | Pee i Bidan KlinikPadang Jaya KLINIK UTAMA BUDI MULIA TANA PASER ’aser Telp 0543-22173 Hp 0852-4968-5918 ~Adeninistrast - Sarana dan Prasarana Jasa Pelayanan ~Dokter Spesialis Anak - Obat dan bahan habis pakai jerlampir) Keterangan (Rangkap 2) Lembar 1. Pasien Lembar 2. Arsip Tana Paser, 04 Juli 2023 Administrasi _ Ft