BERKAS PERMOHONAN

SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS/

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA
 DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama
PUSKESMAS BONANG II KABUPATEN DEMAK
Fasyankes
Digunakandi
sertifikat. Maksimum
60 huruf.

Jenis [ V ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah

Beritanda [ v ] [ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama
yang
sesuaikenyataan
[ ] lain :tuliskan -

Jalan raya Demak-Wedung Desa Serangan Kecamatan Bonang

Alamatlengkap Kabupaten Demak 59552
Provinsi Jawa Tengah
(0291) 6910750
No tel
langsung

No faksimil (0291) 6910750

E-mail Pkmbonang2@yahoo.com
Alamat web
Jumlah TT
(untuk
fasyankes
dengan
perawatan)

Nama Pemilik
Tulislengkap

Alamat
pemilik
lengkap

No tel
langsung

No faksimil

E-mail

Alamat web

PEMANGKU JABATAN
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, E-
mail
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Indah Kusumawati, S.SiT, SKM,

Kepala
M.Kes

Sekretaris (Kasubbag TU) Sairin, SH

Penanggung jawab pelayanan klinis Dr. Siti Yeni Nurnaningsih

Penanggung jawab upaya kesehatan

Masyarakat (untuk Puskesmas)
Deny Rahmawati, AMKeb

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Kontak Person

PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

- - - -

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

- - - -

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.

PERIZINAN YANG DIMILIKI

 Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin
No surat izin Tanggal
Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha

KEGIATAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 1. Dokter umum 1
2. Ruang Tindakan 1 2. Perawat D4 2
3. Pemeriksaan
1 3. Perawat D 3 7
Umum
4. Kesehatan gigi
1 4. Analis Kesehatan 1
dan mulut
5. Kesehatan Ibu
1 5. Asisten Apoteker 1
dan KB
6. Kesehatan Anak
1 6. Promoter Kesehatan 1
dan Imunisasi
7. Laboratorium 1 7. Bidan D4 5
8. Farmasi 1 8. Bidan D3 8
9. R. Konsultasi 1 9. Perawat gigi D4 1
10. R. Promkes dan
1 10.
Kesling
11. R. TB, Kusta 1 11.
12. R. Administrasi 1 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.

19. B.O.R 19. Staf Administrasi 3

20. A.L.O.S 20. Staf Keuangan 4
21. T.O.I 21. Staf Teknik -
(untuk rawat inap) Jumlah pegawai tetap

Upaya Kesehatan Kegiatan Sasaran Pencapaian

Puskesmas
(untuk Puskesmas)
 SARANA FASYANKES

1. Lengkapi bagian ini dengan denah FASYANKES diberi keterangan penggunaan

bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing;

2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Nama
lengkap

Jabatan

Alamat

No.telp

No.HP

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke fasyankes dari ibu kota provinsi :

Jarak ibu kota provinsi ke fasyankes : ……..km, (perjalanan mobil…….
jam
Jarak fasyankes ke hotel : ……..km, (perjalananmobil……. jam
Informasikan kota tempat fasyankes ada penerbangan Garuda Indonesia.
[ ]ada, [ v ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat…… km ( ….. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama AMANTIS HOTEL
Alamat Jalan Lingkar Demak-Kudus KM 24 Demak Jawa Tengah
No.telp 0291 6905000
No.Fax 0291 6905500
E-mail -
Wifi /
[ v ]ada[ ]tidakada
hotspot