Capitolul 11 TUMORILE APARATULUI LOCOMOTOR A. TUMORILE APARATULUI LOCOMOTOR DINU M. ANTONESCU, OANA DIMA, DRAGO$ $CHIOPU Tumorile sunt clone de celule cu crestere gi multiplicare aberanti, datoriti unor mutafii_ ale genelor ce controleazi cresterea_normalé a celulelor [1], Evolutia de la cresterea normal la rmalignitate este un proces progresiv de deteriorare 2 AND-ului si a genelor. Celulele tumorale devin din ce in ce mai rezistente la semnalele reglatorii exterioare, Controlul normal al _proliferarii celulare, care actioneaz4 la nivelul ciclului celular, ‘nu mai functioneazi pentru a orhestra functia gi dezyoltarea armonioasé celular’, tisulard sau a organului. INCIDENTA ‘Tumorile maligne reprezint, si la noi in tard, a doua cauzi de mortalitate, dupa bolile cardio- vaseulzre. Din (otalitatea tumorilor maligne, cele primitiv osoase reprezinti 1-2% [2]. Pe baza datelor inregistrate in Romania, intre 1979 si 1988 incidenta Ia barbati a fost de 3,67 la 100 000 de locuitor, iar la femei de 2,20 oazuri la 100.000 de locuitori. La 0 populatie de 22000000 s-au inregistrat anual 1400 cazuri noi localizate la aparatul locomotor [2]. Incidenja neoplaziilor aparatului locomotor este in crestere. O statistica a OMS precizeazi ct incidenta osteosarcomului a fost de 0,8 cazuri la 100 000 ocuitori in 1984, pentru a atinge 2 cazuri Ja 100 000 locuitori fn 1989, ONCOGENEZA Este determinatt de factori endogeni si factori exogeni, Factorii endogeni sunt legafi de alteriri_ ale ciclului celular normal. Celulele intra si strtbat ciclul celular sub un strict control. Factorii care initiazd diviziunea sunt stimuli extracelulari care semnalizeaza celulelor c& este necesara formara de noi celule de acelasi tip. Nu se stie exact in ce constau aceste semnale. Ele sunt citite de ADN-ul nuclear care incepe si produca proteine, enzime ce stimuleaz’ diviziunea celulara. Cand nu mai sunt necesare celulele noi, informatia exterioar’ se transmite din nou celulelor prin intermediul ADN-ului si diviziunea celulara inceteazi. Transformarea unei celule normale in celul’ tumorala se poate realiza pe doua cai. Prima cale se datoreaza unei tulburati a functiei portiunii din ADN responsabile de controlul diviziunii celulare saw/si a portiunit din ADN ce produce factorii ce stimuleazi diviziunea (factori de crestere). Daca este suficienta una din acesie modificiri sau sunt necesare ambele, mu este incl bine precizat, Se apreciaza cd pierderea controlului diviziunii normale este mai importanti, Modificarile ADN-ului nuclear se datoresc mutafilor. Alterdrile ADN-ului sunt de obicei minore — una sau cteva schimbari in secven{a nucleotidelor (mutajie punctiforma). Mutafia intereseazA una din cele 2 alele ale unor gene implicate in diviziunea celular’ sau in producerea de factori de crestere, Aceste gene care prin mutatie capati 0 activitate cantitativa sau calitativa anormal (hiperfuncjionala) devin oncogene. Transformarea se transmite dominant la celuele fice. Aceste oncogene se _numese protooncogene sau oncogene dominante [3] ‘A doua cale de oncogenezi implica mutatia genelor care inhib’ cresterea celulard (gene supre- 619soare). Genele supresoare actioneazi de manieri ecesiva, Ambele alele trebuie s& sufere muti, ca sii se modifice fenotipul. Genele supresoare sunt ‘numite si antioncogene sau oncogene recesive. Cand oncogenele dominante sau genele supresoare (oncogenele recesive) sunt prezente numai in celulele neoplazice, se vorbeste de un defect somatic, Defectul somatic est tipul cel mai obigmuit de alterare @ ADN-ului care duce la aparitia unui neoplasm. Cand oncogenele sau antioncogenele sunt prezente in toate celulele individului, suntem in prezenta unui defect genetic, Defectul genetic nu pare frecvent sau nu este ine recunoscut cu usurinfa. El se datoreaza de obicei mutafiei onco- genelor recesive. O singuri alela este modificata. Tumora apare numai cénd este alteraté si alela adusé de celilalt parinte (cea sindtoasa). Defectul genetic creste posibilitatea ca un subiect s& dezvolte 0 necplazie, O gend supresoare cu importanti in neoplaziile scheletulti este p53, localizata in cromozomul 17. S-a dovedit o& faceasté gend este anormalé la wn numar de condrosarcoame si osteosarcoame, Ea este de asemenea anormal’ in cancere de sin, colon gi plimén, Lipsa sau inactivitatea acestei gene contribuie la aparitia a mai mult din 50% din neoplasmele maligne umane. Funcfia normalit a genei p53 este de a opri diviziunea celulelor cu alteriri ale ADN-ului. Cand gena p53 este absent sau alterata, celulele cu ADN alterat continua s& se multiplice, Daca alterarea ADN-ului permite o diviziune celularé necontrolaté, 0 neoplazie se poate dezvolta (4). Familiile in care se intdlnesc sarcoame la copii, tineri sau adulti pana la 45 de ani, si in care o ruda de gradul I a celui afectat are tun cancer si o alta rud& de gradul T sau IT are un cancer pana le 45 de ani sau un sarcom la orice varsta, sunt incluse in sindromul Li Fraumeni, in care existé o alterare a antioneogenei p53. in caciul acestor familii, osteosarcoamele apar cu incidehta crescuta (5-8), In multiple tumori osoase s-a, demonstrat prezenta alterdrilor cromozomiale. in sarcomul Ewing 5-2 descris, in 85 pani la 90% din cazuri, o translocajie fntre cromozomii 11 si 22 {«11;22) (q24;q12)}, in care apare o fuziune a genclor EWS — FLIL. In restul cazurilor pot apare translocatii intre cromozomii 21 ~ 22; 17 - 22; 7 - 22; sau 2 ~ ste de o translocatie intre cromozomu! 12 si 16. In fibromul condco- mixoid exist un rearanjament al cromozomului 6 620 interesind braful lung (q13 si q25) si brapal tui scurt (p25), In osteosarcomul conventional au fost gisite aberatii cromosomizle complexe, dar fara alterafii specifice [9] Cercetirile recente au aritat ci celulele neoplazice sunt capabile s& realizeze, fn timpul replicirii ADN-ului, noi defecte ale acestuia, Aceste alterari aditionale ale genelor pot schimba comportamentul celulelor fice. Se poate explica astfel de ce o tumora benigna se poate maligniza sau dimpotriva poate apare o remisiune spontanii a unei neoplazii maligne. ‘Un rol important in producerea tumorilor revine si factorilor de crestere. Acestia sunt produgi sub directia ADN-ului nuclear, Ei se leaga de receptorii specifici ai membranlor celulare si determina diviziunea celular. Pentru ca o neoplazie si se dezvolte, este deci necesar: ~s& se piardii mecanismul regulator normal al iviziunii celulare care continua s& se desftisoare necontrolata, —celulele produse s& supravienuiasca, Cand aceste celule nu sunt capabile si influienteze jesuturile locale normale, apare 0 tumora benign’, neinvaziv. Cand celulele pot invada fesuturile locale, dar nu se pot réspandi la distangé, tumora este incd benigna, dar local invaziva — agresiva. Cénd celulele neoplazice, pe langa ca au capacitatea de a se diviza continuu, pot pirisi colonia initial si se pot localiza la distanf& si forma in noul loc 0 alté colonie (0 ‘metastaza), tumora este malign. Factorii extrinseci ce pot determina aparitia neoplaziilor sunt: radiatiile ionizante. Ele produc mutatii ale genelor; 3% din neoplasme apar dupa expunerea la radiag toate substantele cancerigene, care sunt probabil mutagene. Tutunul este un agent cance- rigen, Carburile policiclice (gudroane), colorant de anilina, unele medicamente pot fi agenfi cancerigeni — retrovirusurile care produc tumori actioneazé ca protooncogene, producind stimulu! necesar pentru o diviziune celulara anarhiea, CLASIFICAREA TUMORILOR OSOASE Tumorile osoase se pot dezvolta din oricare din multitudinea de tesuturi ce intr in alcatuirea osului ca organ. Acestea sunt tumorile primitivosoase. Ele pot fi, din punct de vedere al comportamentalui lor, benigne sau maligne. Pe de alta parte, osul poate fi invadat de metastazele plecate de la carcinoamele viscerale, Metastazele osoase mai sunt denumite si tumori secundare, pentru a le diferentia de cele primitiv osoase. Clasificarea tumorilor primitiv osoase, benigne sau maligne, este deosebit de dificila, Organizatia Mondiali a Sanutatii a doptat clasificarea histogenetick propust de Schajowiez i colab. [lO]. Clasificarea se bazeazi pe identificarea histologicd a celulelor sau {esutului fundamental, celule sau tesut care sunt produse de tumoré si care sunt considerate a fi in directa legatur’ cu originea ei Clasificarea Organizajiei Mondiale a San cuprinde: Tumori cartilaginoase Osteocondrommul Condromul Encondromul Condromul periostal Condromatoza multipls Condroblstomul Fibromul condromixoid Condrosarcomul Central, primar si secundar Periferic Dediferengiat Mezenchimal Cu celule clare Tumori osteogenice Osteomul osteoid Osteoblastomut Osteosarcomul Tumori fibrogenice Fibromul desmoplastic Fibrosarcomul Tumori fibrohistiocitice Histiocitomul fibros benign Histiocitomul fibros malign Sarcomul Ewing/tumordt primitive: neuroectoder- mal Tumori hematopoetice Mielomul maltipla Limfornul malign Tumora cu celule gigante ‘Tumora cu celule gignte Tumore cu celule gigante cu caracter malign Tumori notocordale Cordomut Tumori vaseulare Hemangiomul Angiosarcomul Tumorite muschiulud neted Leiomiomul Leiomiosarcomul Tumori lipogenice Lipornul Liposarcomul Tumori neurale Neurilemomul Tumori diferite Adamantinomul Leziuni osoase diferite (tumour like) Chist anevrismal osos Chist os0s simplu (solitar) Displazia fibroasa Histiocitoza cu celule Langerhans Boala Erdheim-Chester Leziuni articulare Condromatoza sinoviala. Enneking (11, 12, 1] a propus un sistem de stadializare a tumorilor aparatului locomotor (1981), care a fost adoptat de American Joint Commitice for Cancer Staging and End Results Reporting” (AJC). SISTEMUL DE STADIALIZARE Se bazeazi pe interferenfa a trei factori: —gradul de agresivitate biologics a tumorii notat cu G; localizarea anatomic a leziunii care este notaté cu T; —absenta sau prezenta metastazelor este notat cuM. 621Agresivitarea biologicé a tumorit (G) este evaluat& nu numai pe baza aspectului histologic ci si a evolutiei clinice (rata de crestere, timp de dedublare, marime, temperaturé etc), 2 exame- nului imagistic si a markerilor biochimici. Pot fi intalnite trei grade: G0 caracterizeact tumora benigntt. La acelagi aspect histologic, in functie de evolutia clinicd si de aspectele paraclinice, trei tipuri de evolutii ale tumorilor benigne pot fi imtalnite, 1, Tumoruile benigne inactive, calme, latente sunt —clinic asimptomatice, descoperite adesea accidental, foarte rar legate de o fracturi pe os patologic, neevolutive; ~ radiologic, intraosoase, bine delimitate de o zona de fesut osos scleros (aseminator corticalei), ‘ara s& deformeze sau sa expansioneze osul; ~angiografic fit4 reactie de angiogenezt intra sau peritumoral; —scintigrafic — absent sau discretS hipercaptare a izotopului radioactiv; —tomografia computerizata (TC) aratii o densi- tate omogend a tumorii care este bine detimitata, fara intreraperea corticalei; ~rezonanta magnetica (RM) evidengiaza mai clar ncapsularea perfects tumorii, si lipsa sau aspectal redus al reactiei inflamatorii peritumorale; istologic - raportul celule tumorale /matrice este scizut, matricea are un aspect histologic matur, bine diferenfiat, caracteristicele citologice sunt benigne, tumora este incapsulata de un fesut fibros matur sau de os cortical, nu exist san este prezenti o minim reactie mezenchimali proliferativa, infiltrat inflamator si reactie de neoangiogeneza in jurul tumorii 2, Tumorile benigne active sunt caracterizate: —clinic, printr-o simptomatologie local moderata. Uneori apare o fractura pe os patologic. Tumora creste continu, dar lent, deformeazt corticala osoasa, riméne bine incapsulata gi aré 0 mica zond reactiva in jur; —radiografic, sunt limitate de os spongios mai degraba decat de 0s cortical, aspectul interior este neregulat, septat. Se observa frecvent expansiunea tumori, osul ia un aspect ,suflat”; angiografic se observ un strat subtire de neoangiogenez’ peritumoral, dar fir neoangioge- nezi semnificativa intratumoral; — scintigrafic — fixare crescuti a radiotrasoruluis = TC arati o tumor de densitate omogend, ne depasind osul din jur care apare neregulat, dar intact; 622 —RM precizear4 lipsa extensiei _tumorale {nafara capsulei si inafara compartimentului osos;, histologic exist un raport egal celule tumorale/matrice, cu distributie omogend a acesteia, caracteristici citologice benigne, capsula intact® de jesut fibros sawsi os spongios, 0 zona ingusté peritumorala de tesut reactiv mezenchi- mal, inflamator gi vascular. Osul inconjurstor este rezorbit de osteoclaste. Zonele de rezorbtie oscasa determiné un aspect neregulat, ondulat, al osului respeetiy 3. Tumorile benigne agresive sunt simptomatice, se manifest’ prin durere i aparitia formagiunii tumorale aociata frecvent cu o fracturi spontand. Ele cresc rapid, adesea alarmant, pun esuturile moi in tensiune sau iau un aspect pseudo- inflamator. Strabat repede osul cortical, penetteazi capsula inconjuratoare prin prelungiri digititorme tumorale, care patrund direct in fesuturile iInvecinate; zona reactiva este groast, edematoas’, adesea inflamatorie; —radiografic distrug osul cortical, exteriori- zindu-se in piirtile moi; pot aplrea reactii periosatale (triunghi Codman); sangiografic apare 0 zon reactiva de neovascularizatie in faza precoce arteriala si o hipervascularizetie intraturnorali, in faa tardiva, venoast ~scintigrafia aratt o crestere a captiril radiotra- sonului; —CT evidentiaz’ o tumor’ cu densitate neomo- ‘gen, cu penetrarea capsulei reactive, distrugerea osului si invadarea parlor moi; RM pune in evidengi mai pregnant digitatile care piitrund prin capsula inconjuratoare, invadarea partlor moi adiacente, reactia vascular& peritumoral (captare de gadolinium) si distrugerea osoast = histologic raportal celule tumorale/matrice este mare (in favoarea celulelor tumorale), caractersticile sitologice sunt Benigne, matricea este diferentiaté cu diverse grade de maturitate, apare extinderes tumorala prin capsula inconjuritoare, zona reactivi este importanta, Cu toate caracteristcile citologice benigne, comportamentul invaziv al acestor tumori le apropie ‘mai mult de tumorile maligne cu agresivitate redus’, decat de tumorile benigne. in plus, aceste tumori benigne agresive, pot determina, rar, aparijia de metasiaze la distan, in special pulmonare. Tumorile maligne cu agresivitate redusd sunt notate cu Gl. Ele se caracterizeaz’ clinic prin crestere invaziva locala, relotiv lent, cu aparitiatumorii ce depaseste bariera corticalei osoase, se extinde in pisqile moi cu interesarea posibilé a axelor principale vasculo-nervoase; —radiografic invadeaza corticala si medulara, determing reactii periostale (triunghiul Codman, spiculi perpendiculari pe corticala); —angiografic este prezenti 0 reaclie de neoangiogenezi periturnorald si intratumoral; —scintigrafic apare o hipercaptare mai extinsd ddecit limitele radiografice ale tumorii, =TC evidenfiaz 0 tumori cu densitate neomo- gend, cu extensie extracapsular’ si distrugerea cortical; —RM pune mai bine in evidenté extensia real a tumorii si invadarea tesuturilor inconjuratoare; histologic proporjia de celule tumorale si matticeale este aproximativ egala, cu o matrice bine diferentiata si de obicei maturd, cu caractere Citologie de malignitate (pleomorfism, hipercro- mazie), dar cu un numar redus de mitoze. Sunt prezente zone de necrozi, hemoragie si invazii vvasculare intratumorale si numeroase intceruperi fn continuitetea capsulei prin care tumora vine direct in contact cu zona reactiva peritumoral. In aceasti zon, noduli tumorali satelif, izolafi, sunt aproape totdeauna prezenti. Rar, pot exista noduli fumarali fn fesut s8natos, dincolo de zona reactivi peritumorala (skip metastaze) Tumorile maligne cu agresivitate biologicd ridicata sunt notate cu G2. Ele sunt caracterizate: clinic, prin crestere rapids, distructiva, cu penetrarea barierelor naturale si apariia frecventa 2 fracturii spontane; ele se extind repede in prtile ‘moi, invadeaza axele neuro-vasculare; ~radiografic, distrugerea corticalei este rapid, reacfia periostali este redusd, —angiografic este prezent © hipervascula- rizatie intratumorala gi peritumoralt; —scintigrafic este prezenti o hipercaptere a radiotrasorului, depasind limitele radiologice ale tumor: pot’ fi prezenfi noduli tumorali (hipercaptate) in zone sindtoase ale aceluiasi ‘compartiment (skip metastaze): CT erat distrucfia corticalei, extensia in fesuturile moi, prezenfa de noduli tumorali la distanys —RM precizeazi cu acuratefe extensia tumoral {in pile moi. — histologic, caportul dintre celulele tumorale gi cele matriciale este mare (in favoarea celulelor tumorale), matricea este slab diferentiat, imatura Aspectele citologice atest malignitatea (mitoze abundente, anormale, abortive, invazie vasculara, necrozi, hemoragie si distrugerea directi a esutului normal de cétre celulele tumorale).. Tumora este slab sau deloc incapsulats, si pseudocapsula de jesut reactiv din jurul teziunii este presirata cu tumori satelite. Noduli tumorali izolati, in fesuturile sindtoase de dincolo de zona reactivi (skip metastaze) sunt prezenti in aproximativ 25% din cazuri. Sediul tumorii este important pentru precizarea prognosticului si pentru alegera procedeului chirurgical Exist tei stadii ale sediului tumoral: 70 ~ reprezinta o tumor incapsulatl, care ou se extinde dincolo de limitele capsulei si ale compartimentului de origine; este caracteristica tamorifor benigne (GO) latente gi active TI = tumora are o extindere extracapsulara, prin continuitate sau nodului satelifi in zona reactiv’, dar atat tumora cét gi zona peritumoral reactiva sunt confinute intr-un compartiment anatomic cu barierele intacte (intraosos, intraarticular etc.) 72 —reprezinté tumorile care au distrus barierele naturale ale compartimentului de origine, invadéind fesuturile inconjuritoare. Tumorile care ajung la axele neurovasculare prineipale sunt extracomparti- mentale. Metastazele, notate cu M, constituie al teilea factor al sistemului de stadializare. Pentru sarcoame, prezenta metastazelor, atét regionale (ganglioni limfatici) cat si la distangi (cel mai freevent pulmonare), au acelasi prognostic si ambele sunt desemnate prin M. Sunt astfel dou stadializari ale ‘metastazelor ‘MO ~ indica absenta metastazelor regionale sau la distanya; ‘MI ~ defineste prezenta lor. Acesti 3 factori, G, T, si M, sunt combinati pentru a determina criteriile pentru stadiile evolutive ale tumorilor benigne sau maligne. Tumorile benigne sunt desemnate prin cifte arabe: Stadiul 1, latent, este caracterizat prin GOTOMO Stagiul 2, activ.este desemnat prin GOTOMO. Stadiul 3, agresiv, este GO, TI sau T2, MO gi rareori M1 Tumorile maligne sunt numerotate cu. numere romane: Stadiul I — sarcom cu malignitate joast este Gio 623Figura 11.1. Formafiune tumoral maligns a extremitgi stale femurale cu invazie in parle moi. Stadiul Hl — sarcom cu malignitate accentuati este G2M0 Stadiul IM — cuprinde sarcoamele care au metastaze, MI. Din punct de vedere al agresivititi biologice, aceasta poate fi joes’, GI, sau inalt, G2. Fiecare din aceste ttei stadii poate fi subimpargit in 2 subgrupe, A si B, dupti cum tumora este TI (intracompartimentals) sau dimpotriva 2, {extracompartimentalA), Tabelul sinoptic al stadializirii sarcoamelor cuprinde [27]: TA, [ar [Tr wo. 1B Gi T2 MO TA G2 TL MO 1B G2 T2 MO MA Gl-G2_| TI ML mB | Gi-~G2_| 72 Mi DIAGNOSTICUL TUMORILOR OSOASE Se bazeazi pe datele anamnestice, examenéle linlce si paraclinice, si pe aspectele anatomo- patologice. Numai din coroborarea tuturor acestor investigatii se poate pune un diagnostic corect al tipului de tumora gi al gradului de agresivitate, care s8 conduc Ia indicatia terapeuticé adecvatd gi Ja un rezultat satis®c&tor [13] Varsta poate fi un criteriu orientativ. © tumora cu celule gigante de exemple, apare rar inainte de pubertate. Sarcomul Ewing are 0 incidenja maxima inte S si 10 ani, Tumorile maligne secundare sunt mai freevente dupa 45 ani, 624 Figura 11.2. Fracturt 'pe05 patologc. Durerea poate fi prezenta in tumorile benigne, dar apare de obicei tardiv, cénd tumora este prezenti clinic i determin& compresiunea jesuturilor din jur sau a trunchiurilor nervoase. In tumorile maligne, durerea este aproape constant prezenti (80% din cazuri), apare precoce, intensitatea ei este progresiva, are exacerbiti nocturne i devine rezistent’ la antalgice. Tumefactia este prezenti, uneori, in tumorile benigne care se dezvolti la suprafaja oaselor situate subcutan seu pe care le deformeazi (le .sufla”) prin cresterea sa lent. Ea poate mult vreme reprezenta singurul simptom al tumorii benigne (de exemplu, osteocondromul). in tumorile maligne tumefactia insoteste frecvent dureree, Ea apare dupa ce tumora a depasit compartimentul osos si a invadat partile moi. Se poate insofi uneori de semne pseudoinflamatorii (rogeati, edem, cfldurs locals) ca in sarcomul Ewing, Rapiditatea evolugiei tumefactiei este un semn de agresivitate a tumorii (figura 11.1) Fractura, apiruti dup un traumatism minim (factura spontanf), intr-un sedit indemn de orice acuze anterioare (mai fiecvent in tumorile benigne), sau precedata de o simptomatologie Gureroasi mai mult sau mai putin importantd (mai freevent in tumorile maligne) poate fi un semn revelator al tumorii (figura 11.2). Alierarea progresivd a starii generale poate insoti durerea si extensia rapida a tumorii, mai ales in neoplaziile maligne. Prima investigatie paractinicd impusa de aceasti simptomatologie necaracteristicd este efectuarea unei radiografii conventionale inincidents de faja si de profil [13]. in marea mejoritate a cazurilor ea poate confirma diagnosticul de tumori, Clinicianul trebuie si analizeze ~sediul anatomic la leziunii, El poate da anumite indicafii asupra tipului de tumora. Sediul epifizar sugereaza, lz adult, 0 tumora cu celule gigante, iar la un copil sau adolescent un condroblastom. Sediul diafizar indica prezenta unui sarcom Ewing sau a unui adamantinom. Metafiza este sediul multor tipuri de tumori primitiv osoase (osteosareom, _fibrosarcom, comdrosarcom ete). Aripa iliacd sau scuama omoplatului constituie frecvent sediul unui sarcom Ewing (la copil) sau a unui condrosarcom (la adult). Hemangiomul are preferint& pentru corpul vertebral; ~caracterele radiologice ale leziunii, Din analiza lor se poate deduce de cele mai multe ori caracterul benign sau malign al tumorii Tumora benign’ se caracterizeaza printi-o zon de transparent sau (mai rar) de condensare osoasé crescuti, de obicei unica, net delimitati de restul osului. Zona de transparent& poate fi limitata de un lizereu de sclerozi osoasi. Imaginea osteolitict poate fi omogen’ sau septati sau cu caleificdri intratumorale (condrom) care fi dau un aspect neomogen, Corticala osoasé nu este intreruptd, ea poate fi subfiati, deformata, marita de volum, ysuflata”, indicind 0 osteogenez4 —reactivi petiostald la 0 tumor, Tumora maligné se manifest predominent printr-o zona de liz osoas’, fra 0 limitare precisd, cu corticala penetrati sau complet distrusa, Freevent se asociazi o reactie periostala precoce, caracterizati prin osificarea periostulti decolat de tumori Ia extremitatea ei (triunghiul Codman), prin spiculi perpendiculari pe corticala (osteosarcom) sau prin fine lamele periostale peritumorale dispuse asemenea ,foilor unui bulb de ceapa”” (sarcom Ewing). Alteori, tumora malignd se poate manifesta prin condensare osoasa (sarcom osteoplastic, sareom parosteal), cu sau far& reactii periostale peritumorale, Exist, de asemenea, forme mixte, in care se intricd osteoliza cu osteocondensarea (osteosarcom mixt). O serie intreaga de investigalii paraclinice a devenit astazi obligatorie pentru corecta evaluare a tumori si pentru precizarea stadiului ci evolutiv VSH este nespecificd. Ea este crescuti in tumorile miduvei osoase (mielom multiply, limfom osos), in sarcomul Ewing. In celelalte tumori, benigne sau chiar maligne, VSH este de obicei normala, Fosfataza alcaling poate fi crescuta in 50% din cazurile de osteosarcom si in proportie mult mai mic in celelalte tumor! maligne osoase Imunoglobulinele sunt marite in mielom. Scintigrafia cu Te 99 [14] este foarte sensibil, dar nespecifics. Radioizotopul se concentreaza in teritoriile de osteogenez si in regiunile bogat vascularizate. O scintigrafie normala indict de obicei_o tumora benign latenti, calma. in tumorile benigne active si mai ales in cele agcesive ca si in tumorile maligne existé o captare intensi a radiotrasorului, evidentiind mai bine decit radiografia clasied extensia real a tumorii. Zonele invecinate tumori, in care fluxul circulator este mai intens, pot mari zona de captare. in plus scintigrafia poate evidengia prezenta localizarilor aditionale (skip metastaze in neoplasmele maligne primitiv osoase sau metastaze multiple in carcinoamele viscerale) (figura 11.3). Angiografia aduce elemente importante ia sprijinul benignitatii sau sau malignitaqii unei tumori osoase. Ea trebuie efectuati seriografic $i cu analiza timpului arterial, capilar si venos. in tumorile benigne singurele modificari vasculare sunt de origine mecanici. Axul vascular poate fi impins sau deviat de formatiunea tumoral {15} In tumorile maligne, angiografia est profund modificatd. Feza arteriala evidentiazi 0 hipervas- cularizatie si o neoformare vascular anarhic’ Apar vase anommale ca dispozitie, calibru raporturi. Unele vase principale se efileazé brusc, realizénd o imagine ,in con”. Intreaga fazi arteriala este fugace, dispare rapid, dar tumora este mai bine vizibilé decét tesutul inconjurator. Faza capilard se caracterizeaza prin difuwzarea substantei de contrast in toati zona tumoral, datorita vascularizafiei abundente. Apar lacuri vasculare ~ zone opace ce persist pe imagini suecesive. Faze venoasi apare precoce si evidentiaz’ lacurile sanghine prin persistenfa lor anormal Tomografia Computerizaté este deosebit de utild pentru evidengierea distrugerilor osoase provacate de tumor si pentru precizatea situatiei intra sau dimpotrivaextracompartimentale. Vizualizénd foarte bine fesutul mineralizat, CT descoperi cu usuring distructii corticale minime, caleificdri gi osificari intratumorale (figura 11.4). 625Figura 11.4. TC — condrosarcom al aripe lace Rezonanja magneticd (figura 11.5) este 0 metoda foarte sensibilé, superioar’ TC fn precizarea extensiei extracompartimentale, De asemenea ea vizualizeaz’ cu mult mai_precis invazia intraarticular 5i skip metastazele, Edemul peritumoral schimbé sernnalul tesuturilor, puténd ‘miiri nereal zona invaziei tumorale. In plus, pri RM se poate uméri rezultatul chimioterapici asupra evolufiei tumorii si se poate decela mult mai precoce aparitia unei recidive postterapeutice. Ultimul act indispensabil pentru. diagnosticu! unei tumori osoase este biopsia de la care se cere precizarea naturii tumorii si aprecierea gradului ei de malignitate. Punctia biopsie, efectuata prin aspirafie pe un ac (sau, eventual pe un trocar), sub controlul radiologic sau mai bine a TC, are avantajul unei metode mai putin invazive gi a unui rezultat rapid (16]. Ba are insi dezavantajul efectuarii numai 2 unui examen celular sau pe un foarte mic fragment tumoral. De cele mai multe ori se poate preciza natura benigna sau maligna a tumorii, f4r4 a putea totdeauna stabili tipul exact al tumorii [17] 626 b Figura 115. Oseosarcom al metafizei distal emurele RM: 1 ecfiunesagital;b, secjume fontala,c. secu transversal piesa anatomopatologicd Biopsia chirurgicala poate preleva un fragment din tumora (biopsie incizionala) sau tumota in intregime (biopsie excizionald). Biopsia excizionalé este indicati numai daci aspectele clinice si imagistice certifica prezenta unei tumori benigne. in tumorile maligne, biopsia excizionala este ilogicd. Ea lasi si persiste tumorile satelite din zona de reactie, ducind cu frecventi foarteridieatt ta recidive. Biopsia incizionala este indicata in tumorile suspectate de a fi maligne. Ea preleveaza pe o cale bine aleasi (cea mai directa pan la tumor si tn zona abordului chirungical pentru operatia definitiva) un fragment tumoral reprezentativ, de aproximativ 1 cm*. Materialul prelevat se poate examina imediat (biopsie extemporanee). Dup’ Campanacei [18], rezultatul este exact in 9 din 10 cazuri. Bi se poate da rapid, in 10-20 minute, ceea ce permite continuarea actului chirurgical definitiv (daca este cazul) [19]. Dack materialul nu se poate examina imediat (fesut oso ce trebuie decalcifiat, de exemplu) cavitatea restant& dupa biopsie se poate umple cu burete hemostatic, ceari sau ciment acrilic, urmand ca intervefia chirurgicala definitiva sa fie cefectuati ulterior. Biopsia poate fi grevati de o serie de complicatii: hemoragie intraoperatorie, hemoragie postoperatorie, intarzierea sau lipsa de cicatrizare 2 pligii operatori, fiagilizarea osoast cu rise de fractura si infectia postoperatorie (cea mai grav) Examenul anatomopatologie va preciza natura si tipul tumorii. fn tumorile benigne, celulele tumorale prezinté caractere identice sau foarte apropiate de cele ale celulelor de origine (citotipie) sau ale fesutului de origine (histotipie). in tumorile mtigne exist un raport egel sau mai mare intre celulele tumorale gi cele siromale. Celulele tumorale prezint’ un polimorfism si inegatitate celulara, tahicromazie nucleard, mitoze numeroase, unele _atipice, multipolare, abortive [20], Ultima posibilitate de investigatie a sarcosmelor osoase sau de pirti moi este romografia prin emisie de pozitroni (PET — pocitron emission tomography). Ea permite vizualizarea activitatii metabolice a tumorii. in functie de trasorul folosit se poate investiga metabolismul glucozei _(fluorodeoxi- ‘glucoza), al aminoacizilor (metionind, tirozind), al ADN-ului (fluorometyltimidina), al osului (Guorid) ‘Trasorul care emite pozitronii, cel mai utilizat in ‘tumarile osoase, este fiuorodeoxiglucozs. Cu ajuto- ru imaginilor obtinute se poate face o distinete intre ‘tumorile cu mare malignitate, joasi malignitate i tumorile benigne, realizéndu-se stadializarea lor Este deasemenea posibil si se ghideze biopsia edtre zonele cele mai caracteristice (de metabolism mai intens). In plus se poate monitoriza valoarea chimioterapiei preoperatorii si aparitia recidivelo. Diagnosticul final trebuie si cuprinds tipul tumorii, incadrarea ei in stadiile evolutive si agradul ei de malignitate TRATAMENTUL TUMORILOR BENIGNE OSOASE. Ate principii generale de conduité, individuali- zate in functie de aspectul evolutiv al tumorii. Tumorile Iatente, sunt tinute in observatie sau tratate prin exeizie intralezionala (atunci cind slabesc rezistenfa mecanicé 2 osului si predispun la aparifia unci fracturi pe os patologic). in tumorile active se indic& aceiagi exeizie intralezionala, cu inkiturarea perefilor sclerosi ai tumorii, asociati cu folosirea unor substante necrozante pentru a indepéirta cefulele restante gi a preveni recidiva. Tumorile agresive impun o excizie marginal’ sau larg’, urmati de o reconstructie, mai ales cand este interesata o suprafaf’ articular Stadializarea diferitelor tumori benigne sau a leziunilor aseménatoare (tumour like lesions) @ fost cut de Enneking [11] Stadiul 1, latent, cuprinde fibromul nonosteoge- netic (neosifian’), encondromul, chistu! osos solitar, osteocondromul, osteomul “osteoid, —displazia fibroasi, granulomnl eozinofil. Stadiul 2, activ, include encondromul, osteomul osteoid, osteoblastomul, tumora cu celule gigante, fibromal condromixoid, chistul anevrismal osos, chistul osos solitar. In stadiul 3, agresiv, sunt incluse tumora cu celule gigante, osteoblastomul, condroblastomul, chistul anevrismal osos. Tehnica exeiziet intralecionale trebuie st cuprind’ 0 deschidere larg a leziunii cu indepar- ‘grea (chiuretarea) atenta a continutului tumoral Excizia peretilor cavittii se efectueazi cu o frezi actionatt de un motor. Este indicaté folosirea unor substante (azot lichid, fenol, metilmetacrilat) care, plesate in cavitatea restanti dup’ chiuretare, determin’ necroza celulelor restante, Efectul cel mai necrozant il are azotul lichid. Zona de necrozi se poate extinde dincolo de perefii cavitati, ceea ce ar putea duce la o fracturi. Cel mai simplu de utilizat este fenolul, care are o actiune necrozanti mei putin penetranté decdt azotul _lichid. Metacrilatul de metil (cimentul osos) acfioneazi prin caldura degajata in cursul polimerizari si prin 627efectul citotoxic al monomerului nepolimerizat Bi. Cavitatea restanti se umple cu auto sau allogrefe [22] sau cu substituenti ososi (hidroxiapatit, sulfat de calciu, biovitroceramice). Metacrilatul de metil, pe lingi efectul necrozant, poate realiza si umplerea cavitifi restante, Dupa Gitelis, Wilkins si Conrad [21], cea mai eficients metodi de a preveni tecidivele in wmorile cu celle gigante este asocierea Ia excizia intralezionala a fenolului si a ‘metacrilatului de metil. Exciza in bloc, marginal sau largd, indepar- tea’ tumora in totalitate, trecdnd fie prin zona reactiva (excizie marginald), fie prin tesut simditos (excizie largé). Aceste tipuri de excizii sunt indicate in tumorile agresive sau in recidivele tumorilor active si impun o reconstructie a zon excizate. Pentru tumorile din zona genunchiului se poate utiliza procedeul de rezecfie — reconstructie propus de Juvara si imbunatiit de Merle D’Aubigné. El const in rezectia extremitifii ce cuprinde tumora si utilizarea pentru recontructie a ‘nei jumatiti din epifizo-metafiza restanti [23]. ‘TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE, Trebuie efectuat de o echip’ mulnadisciptinara cares cuprinda un oncolog chimioterapeut, wn radioterapeut, un ortoped, de preferint& specializat in chirurgia tumorilor osoase, un recuperator si un psiholog, Pénd in cel de al 7-ea deceniu al secolului trecut, ‘singurul tratament al tumorilor maligne osoase era amputatia seu dezarticulatia. Rezultatele erau descurajatoare. Pentru osteosarcom, supravie- tuirea la 5 ani era de 20%. Asocierea radioterapiei, a cchimioterapiei, termoterapiei, imunoterapiei si hormonoterapiei, a imbunatajit in mod substantial rezultatele tratamentului. Tratamentul chirurgical, consténd intrun procedeu mutilant (amputafic, dezarticulatie) sau conservator (rezectia tumorii cu pastrarea membrului), in fimetie de o serie de condifii locale si generale, trebuie incadrat int-un program tetapeutic complex, stabilit de echipa multidisciplinars si individualizat in functie de evolutia fiectirui caz in parte, Radioterapia a fost prima utilizata in seopul de a inlocui amputafia cu o terapie conservatoare pentru membru. $-a utilizat initial radioverapia clasics, apoi terapia iradianta de inalta energie (cobaltoterapia). Dozele necesare pentru necroza 628 tumorii si oprirea evolutiei ei sunt mari: 70 - 80 ~ 90 Gray (7000 — 8000 - 9000 rad). Radioterapia a reusit si sterlizeze o parte din tumori si si opresea femporar evolutia, pesitra o alta parte, Ca si in cazul tratamentului chirurgical izolat, supravie- fuirea la 5 ani a rémas de 15 ~ 20% pent ‘osteosarcom [24]. Prezenta frecventi a metasta- zelor la distant (in special pulmonare) in momentul diagnosticului face ca tratamental ou actiune numai local sa fie insuficient. fn plus radioterapia clasic& este insotité de o serie de complicatii locale (necrozi cutanati, sclerozi retractilA a pirjilor moi la 12-24 de luni, si dupa 2-3 ani fracturi imposibil de consolidat, ce impun amputatia), Terapia iradianta de ialt# energie, grafic aparaturii modeme, d& posibilitatea calculésit: mai exacte a volumului tumorit(volum tnt) si aplicarea tumor doze adecvate, eu mai putine complicafi secundare (25, 26]. Utilizarea accelerafiei liniare ‘ncepand din anii 1970, a Imbunatajit distributia dozei de administrat iar existenta simulatorilor a pemnis si se planifice trtamental, utilizind portale multiple de penetrare a razelor. Mai recent, combinia dintre planificarea tratamentului bazati pe computer si imagistiea moderna a ficut posibit ricirea centtifit de iradiatit cliberate in tumord si ‘micgorarea dozei din fesuturile normale. Actual- ‘mente, terapia radiant cu intensitate modulata (IMRT ~ Intensity-Modiulated Radiation Therapy) pemnite dozelor mari de radiaji si abordeze de jur Timprejur volumul tumoral (tridimensional) sisi protejezetesuturile adiacente Untilizarea protonilor in loc de fotoni (eum sunt razele ,X", inifial utilizate pentru radioterapie), seu a altor particule cu sarcing, permite distri- buirea unei doze mici in regiunile tisulare normale proximal de tumor, a unei doze mari, uniforme, in tumiora si a unei doze zero, dincolo de tumors. Jn plus, utilizarea protonilor reduce riscul de aparife a efectelor secundare din terapie radiant, ceea ce fi face indicati in special in tumorile copiilor (sercom Ewing), pentru a feri fesuturle in cuts de dezvoltare de aceste efect. Una din proprietiile particulelor cu sarcina, utilzat® pentru evaluarea efectului biologic a unei radiatii, este transferul liniar de energie (LET — linear energy transfer), care este rata pierderii de energie in tesuturi, de catre particule. Acest transer liniar de energie influienjeazA impactal biologic al energie’ depozitate in fesuturi. Fotonii razelor x”sau ai razelor gama, protonii, ionii de helium, sunt considerati radiafii cu transfer liniar de joasé energie. Particulele grele cu sarcind (neon, carbonul) si neutroniistabili, sunt considerati radiafii cu transfer liniar de inalté energie. Acest transfer liniar de imalti energie este putin influientat de oxigenarea tesuturilor, si mai putin sensibil la variatile ciclului celular gi la repararea ADN-ului, ceea ce il face mai eficace. Desi majoritates chinurgilor prefer s& nu utilizeze terapia radianta preoperator, pentru a mu influenfa cicatrizarea fesuturilor dupa interventia chirurgicala, sunt autori [27] care o indica in asociatie cu chimioterapia. Dozele sunt mai mici, 30-36 Gray pentru osteosarcom si au fost reduse gi mai mult fn ultimil ani (17 Gray pentru osteosarcom) Terapia radianté preoperatorie reduce volumul ‘tumor gi uneori realizeazi o conversie a unei tumori inoperabile spre o faz& chirurgicala. Terapia radiant postoperatorie este indicat pentru a completa si consolida rezultatal interventiei chirurgicale, mai ales atunci cénd existi un dubiu supra _corectitudinei ablatiei ‘oncologice a tumorii [25]. Ea poate fi aplicata prin metoda fascicolelor exteme sau prin aplicare local’, pe campul operator _(brahiterapie). Intraoperetor, se fixeazi cu material rezorbabil nigte catetere, spatiate la distante de 1-2 em gi agezate in acelasi plan, La 5-6 zile postoperator, cateterele sunt umplute cu substanta radioactiva, Doza eliberata este de 45 Gray, la o distant de 0,5-L em de la planul implantului. Tratamentul este in general bine tolerat, complicatii ale plagii, necesitind reoperatia, sunt de obicei rate (in jur de 10%). Durata tratamentului este de 10-14 zile. Un studi randomizat care a urmarit evolutia locala in cazul chirurgiei si brahiterapei in comperatie ou chirurgia singuré, a demonstrat un mai bun control local in cazul tratamentului asociat (Harrison si colab, 1993, citat in (26)). Oralta forma de aplicare a terapiei radiante este cea intraoperatorie, sub forma unui flux de electroni (Gieschen si colab., 2001, citat in (26)) sau a unei brahiterapii (Alektiar si colab., 2000, citat tn [26)). Doza eliberata este de 10 — 16 Gray. Metoda este indicata mai ales in sarcoamele pelvisului, in care toleranta redusé la radiatii a fesuturilor inconjuritoare normale, impune micgorarea dozei ce poate fi eliberata fn tumor’. ‘Terapia radianta ca terapie locala primard, Para chirurgie sau in combinafie cu o rezectie subtotala, este fotosita pentru sarcoamele inoperabile, pentru sarcoamele Ewing axiale sau localizate la extremitafi, unde chirurgia ar compromite grav fimefia, ca si pentru tumorile primare care intereseazipartea superioar’ a sacrului, baza cranjului, invadénd regiunea sinusurilor etmoidale si sfenoidale (26} Chimioterapia reprezinta baza fundamentala a tratmentului modern al tumorilor maligne primitiv osoase. Ea utilizeazi o serie de agengi care scfioneazi asupra celulelor in diferite faze de evolutic si nu influienteaza celulele aflate in faza de repaus a ciclului celular. Dup’ modul lor de cfiune, citostaticele se grupesza in: 1. Agenji alchilanii care realizes leg’turi stabile intre cele dowd lanfuri ale ADN-ului. in momentul diviziunii celulare cele dowd lanturi ale ADN-ului nu se mai pot separa si celula moare. Din aceasti categorie cel mai frecvent utilizat in tumorile maligne ososase sunt ciclofosfamida (endoxanul), dacarbazina (DTIC) si cisplatina. 2. Antimetabolifii inhib’ competitiv sinteza acizilor nucleici. Din aceasti categorie face parte methotrexatul (antagonist al acidului folic. 3. Antibioticele cuprind doxorubicina, actinomi- cina D, mitomicina, bleomicina etc. 4. Alcaloizii din plante, blocheaz% diviziunea celulara gi aduc toate celulele tumorale in aceiasi faz de evolufie, realizind un sincronism celular. Din aceasti grupi fac parte vincristina si vincoleucoblastina ‘Administrarea citostaticelor se face de prefe- ring pe cale general’, asociind mai multe droguri, in doze mari, in functie de tipul anatomopatologic al tumorii, Cura fine de obicei 3-5 zile si se repet Ja 3 sGptimani, dupa refacerea echilibrului hematologic periferic. Utilizati_preoperator (terapia necadjuvanta), ea isi propune si diminue volumul masei tumorale, s& combati inflamatia peritumoral’, sé realizeze o necrozi c&t_mai completi a tumorii. In acelasi timp, ea actioneaz si asupra eventualelor metastaze pulmonare ‘nfraclinice [28]. Continuata postoperator (terapia adjuvant’), ea {si propune si fact profilaxia recidivelor. Toxicitatea cea mai mare a citostaticelor se exerciti asupra celulelor care se multiplic rapid. in afara celulelor tumorale, cele mai sensibile la actiunea citostaticelor sunt celulele miduvei osoase, ale mucoasei tractului digestiv gi foliculitor pilosi Bfeciele toxice cele mai frecvente sunt cele 629hhematologice, afeetind in ordine_ leucocitele, trombocitele si mai tardiv eritrocitele. in a 12-a~a I4-nzi de la administrarea citostaticelor, apare nivelul cel mai scdzut de leucocite si trombocite. fn general, Ia 21 de zile dupa administrare, prin activarea celulelor hematogene aflate in stadiul GO gi prin eliberarea de forme tinere in periferie, echilibrul hematologic se reface. Toxicitatea legati de dozi sau de efecte cumulative poate determina grade diferite de hipoplazie medularé, pana la pancitopenie. Alteracea celulelor mucoasei tubului _digestiv determina aparitia grejei si a varsaturilor, diaree, inapetenti, stomatitd, esofagiti, coliti. Cele mai supirdtoare sunt virsdturile care pot deveni incoercibile. Exists astzi posibilitati de prevenire a accidentelor gastrointestinale (emetiral, metoclopra- mid, antiserotonine — Zoftan, Kitril). Alopecia, datoritéalterari foliculilor pilog, este tranzitorie. © serie de efecte toxice apar tardiv prin cumularea dozelor. Astfel poate surveni o toxicitate cardiaca (ce duce la 0 insuficienti cardiacé), hepatica, pulmnara (fibroza), renali, neurologic’. Tratamentul chirurgical, indiferent ch este ‘mutilant (amputatie, dezarticulayie) sau conservator pentru membru, trebuie definit in functie de sediul planului de diectie fata de tumora si fath de barirele de extensie tumoralé [11, 12, 29} Interventia chirurgicalé poate fi efectuati: intracapsular, prin tumor, microscopic existnd leziuni tumorale la nivelul planului de disecjie. Dact aceasti tehnicd este acceptabild pentru tumorile benigne, ea este de neconceput pentru cele maligne; marginal, in zona reactiva extracapsulara, peritumorali. Microscopic existi fesut de reactie peritumorala, dar pot fi de asemenea prezente microtumori satelite extracapsulare, ceea ce face si aceasti tehnica inacceptabila pentra tumorile maligne; la distanf’, larg, dincolo de zona de reactie, ‘in tesut sinditos Microscopic fesuturile planului de diseofie sunt normale. Existi ins pericolul prezentei ,skip” metastazelor. Este 0 metodi freoventa de rezolvare chirurgicala a tumorilor maligne osoase, in cadrul tratamentului complex, care poate stipéni, cel putin in parte, eventualele skip” metastaze; = radical, ablatia tumorii ficdndu-se cu fntreg compatimentul in care este situata, in fesut normal, extracompartimental. Dispare astfel posibilitatea persistenfei skip” metastazelor. Este forma ideal 630 de interventie chirurgicala pentru tumorile osoase maligne, dar nu totdeauna posibila tehnic si totdeauna dificil de reconstruit dupa rezectie. Tn fumina acestor limite” ale chirurgiei concologice termenii de excizie si rezectie au 0 semnificatie deosebiti (Enneking (11, 12]). Excizia poate fi intracapsular, marginalé sau largi (Ia distangS,) dar nu radicalé (pentru c& lasé pe loc 0 parte din compastimental in care se afla tumora, cu pericolul ,skip” metastazelor), iar rezectia este radicali, extispand fntteg compartimental in care este localizati turnora, Luand in considerare numeiprocedeele chirurgicle admise pentru tumorile maligne primitiv osoase ~ excizia larga (intracompartimentals), .in bloc” a tumorii in plin fesut séntos si rezectia radical’ (extracompartimentald) ~ rezultatele proce- Geelor mutilante si conservatoare s-au dovedit a fi asemanatoate. Pentru a fi radical, procedeul mutilant trebuie si recurgi la o dezarticulatie. in cadrul exciziel la distanfa, si pentru amputajie si pentru procedeul conservator raméne riscul skip” metastazelor [30]. Procedecle mutilante (amputatia, dezarticulatia) ‘au Kimas aslizi indicate in: —tumori mari, invadind pachetul yasculo- nervos; — infect persistente dup’ biopie; wadare cutanat® major’, —tumorile care au suferit 0 iradiere mai mare de 30 Gray pot fi excizate in bloc”, dar exist riscul unor tulburari trofice progresive in evolutia postoperatorie, Ele constituie 0 contraindicatie relativa pentru procedeele conservatoare; “tumorile complicate cu fracturi sunt de asemenea o contraindicatie relativa pentru proce- deele conservatoare, Cand prezinté deplasiri importante ale fragmnentelor si cand nu se poste cexciza focarul de fractura impreund eu hematoml perifracturar procedeu! mutilant se impune; =virsta tani este 0 indicatie discutabilé pet procedecle mutilante, dat fiind ameliorarea litatilor chirurgicale reconstrutive de astiz. Delépine, pe 240 de sarcoame operate ince 1979 — 1984 a recurs numai in 4% din cazuri la amputatie Bu). Excizia larg’, ,in bloc” a tumorii, in plin fesut sinitos, tebuie si inliture intreaga mas tumoral, fri si 0 vadi, ca si o amputa Exeizia larga sau rezectia radicala a intregului compartiment tebuie urmati de reconstructiasegmentului inlaturat pentra a objine o funetie corecta. Aceasti reconstructie pune probleme mai mult sau mai putin dificile, dup cum se adreseazt unei pierderi de substan{S diafizard sau articulard (12, 32, 33]. Inlocuirea diafizard este cea mai usoara. Ea se poate realiza prin mai multe procedee [12} —utilizarea unui material de osteosintezi, tije centromedulara blocati sau placa fixaté cu gunuburi jn zonele osoase indemne, si umplerea defectului ‘sos (in functie de mirimea lui) eu autogrefe Iibere, autogrefe vascularizate fri [34] sau cu procedee vasculare microchirurgicale (peroneu cu pedicul vascular recoltat si implantat prin peocedee microchirurgicale),allogrefti masivas —efectuarea unei osteotomii la _nivelul segmentului diafizar restant cel mai lung, la distang’i de locul pierderii osoase si transportul progresiv al fragmentului rezultat prin osteotomie, pind intrd in contact cu celdlalt segment diafizar. ‘Transportul se realizeazit cu ajutorul unui fixator extem circular sau monocadru special confectionat. La nivelul osteotomiei se realizeaz’ © osteogeneza prin distractie, iar defectul rezultat prin indepartarea tumorii se umple prin transportul progresiv al fragmentului rezultat din osteotomie, consolidarea objindndu-se prin compactare. Este procedeut ,iftului” imagiant de Hizaroy (35); ~ proteze diafizare din titan sau aliaje din titan, fixate in segmentele diafizare rezultate din excizia tumorii; —mangon de ciment acrilie sustinut de o tija centromedularé, procedeu temporar utilizat freevent de Campancei [18], pan la verificarea evolutici locale si generale postoperatorii, Mangonul are avantajul ci poate ingloba citostatice termostabile (methotrexat, cisplatinum), constituind astfel 0 chimioterapie locals postoperatorie. Reconstructia dupa 0 excizie ce a interesat 0 epifiza sau rezectia radicala a unui intreg compartimant (de exemplu, femural), este mult ‘mai dificils, Ba se poate realiza printr-o artrodezi (dacd a fost Indep&rtatt o singuré epifiza) folosind auto si eventual allogrefe (reconstructie tip Juvara - Merle D’Aubigné sau tip Enneking pentru tumorile din vecindtatea genunchiului), allogrefe masive, seu temporar ciment acrilic, toate armate printr-o osteosinteza stabil8, de obicei cu tije centromedulars [23]. Aceasté artrodeza are Gezavantajul suprimarii mobilitatii articulare, dar data constituitd are o mare fiabilitate. $i in aceste cazuri defectul osos poate fi umplut prin procedeul sliftului” 2 Tui Hizarov (35), ajungindu-se tot le 0 artrodez’. Pentru pistrarea mobilititii se poate recurge la © allogrefé articular’ masivi sau la o proteza articular, modular sau personalizat& [31, 36-38] Problemele tehnice sunt mai dificile la copii, ou att mai mult cu edt sunt mai mici, din cauza inegalititii membrelor, determinata de sterilizarea seu inléturarea unuia sau a ambelor cattilaje de crestere din preajma articulajiei. Posibilitatea epifiziodezei aceluiasi cartilaj de cresetre contralateral (cand a fost interesat doar unul singur prin rezectia tumorala) sau utilizarea unor proteze modulare cu posibilitate (mecenicd sau electro- nied) de ,crestere” (Ja 6 — 12 tuni) rezolva astazi aceste inegalitifi ale membrelor (In special pelvine) [39] Chirurgia conservatoate este grevati de o serie ‘ntreagit de complicatii. Cele imediate sunt legate de: —tromboza venoas& profindi si pulmonara (uneori fatala); = leziuni ale trunchiurilor nervoase; ~necroze cutanate secundare; ~ infectii superficiale si mai ales profunde care frecvent impun amputaia secundar’. Societatea Americana a Tumorilor Ososase apreciaz cf 1/3 din pacientii care au suferit un procedeu chirurgical conservator fac complicatii imediate care impun una seu mai multe interventii chirurgicale pentru rezolvarea lor. Complicatiile tardive depind de sediul tumorii side tipul de reconstructie utilizat (auto- sau allogrefti intercalata, allogref masiva articulard, artrodez cu auto- saw/si allogref’, endoprotezi sau compozit allogrefi-proteza). Cele mai frecvente complicatii tardive sunt legate de dificultatile de integrare ale auto sau allogrefelor masive, cu eparifia pseudartrozelor gi a degradérii materialului de osteosintezi. Cu cat zona grefata este mai mare cu atét complicafiile sunt mai frecvente. Enneking semnaleaz& dificultitile de integrare ale grefelor ce depigesc 12 cm Iungime. Tratamentul citostatic influienteaza si el negativ integrarea, Protezele articulare masive, mai sles la nivehul membrelor inferioare se pot mobiliza tm timp. Cannon raporteaz 71 de mobilizari la 1001 cazuri operate, Pot aparea de asemenea rupturi ale cozii protezei sau deteriorari ale componentelor ei. embolia 631Desi _grevate de 0 incident importants de complicafii imediate sau tardive, intervenile chirurgicale conservatoare adue 0 reall ibunztayire a calitstii vieti, in comparatie cu chirurgia mutilanta. Termoterapia nu este un concept recent. incercarile mai vechi, parasite cénd a aparut radioterapia, au fost reluate in ani 1960 ~ 1970, in special datoriti lucrarilor Tui G. Hahn, Din anii 1980 a devenit posibild aplicarea in practica medical. Caldura are un efect citotoxic. Jn vitro acesta este net incepind cu 42°. Efectul depinde de = nivelul temperaturis ~ durata tratamentalui ~ toxicitatea este cu att mai evidenté cu edt durata este mai mare; =tipul de celula — celulele tumorale sunt mai ile decat cele normale; ~mediul inconjurétor al celulelor — mediul acid si hipoxia cronicd sunt factori ce mérese citotoxicitatea —ealdurii, Tumorile putin vascularizate sunt mai sensibile la termoterapie Aplicarea termoterapiei se face prin: —unde electromagnetice produse, fie prin implantarea direct in tumor a sursei_ electro- magnetice (metoda invaziv®), fie prin erearea de la distant 2 unui cémp electromagnetic ce ‘inglobeaza tumora (metoda neinvaziva); ~ultrasunetes ~perfuzii de lichide calde in memebrul prin circulatie extracorporealA; ~hipertemie generalizata, Termoterapia poate fi utilizata impreuna cu terapia radianti, a cdrei acfiune o faciliteaza, ca si cu chimioterapia citostaticd. Utilizarca in clinick a termoterapiei a fost aplicati pentru condrosar- coame, tumori putin vascularizate si in general radio- si chimiorezistente. Terapia biologicd in neoplasmele maligne face apel la diversi biomodulatori cere influienteazd ispunsul antitumoral al gazdei. Acesti biomodulatori actioneaza prin: ~stimularea celulelor efectoare; — inhibarea celulelor supresoare; ~cresterea tolerantei gezdei la citostatice; ~alterarea membranei celulei tumorale; ~cresterea mecanismului de apirare al gazdei; ~ inducerea maturaii celulelor tumoral. Imunomodularea nespecific& incearci si stimuleze capacitatea de aparare a organismului. Ea se realizeazi prin vaccinarea BCG sau utilizarea de extract de Corynebacterium parvum sau (Decaris) lat 632 Tmunomodularea specifics igi propune si relizeze, fie 0 imunoterapie activa prin utilizarea antigenului de celule tumorale formolizate, iradiate, sau tratate cu enzime (persist riscul grefirii de celule tumorale), fie o imunoterapie pasiva prin aport de limfocite recoltate de Ta donatori (pacienti ce au avut neoplasm si s-au vindecat sau de la voluntari inoculati eu cetule tumorale). Au mai fost folositi ~anticorpii_monoclonali care recunose si distrug celulele tumorale (care sunt provenite toate din aceiasi clona), =unele citokine, cum este interferonul, care isi exercit’ actiunea antitumorala prin mai multe efecte — antiviral, antiproliferativ, de supresiune a acfiunii unor oncogene, de activare a celulelor Killer” si pre-,killer” etc. Hl este folosit mai ales in limfomul mlign osos non-Hodgkinian si in miclomul multiplu; TNF (tumour necrosis factor), factorul de necroza tumorala, este produs de macrofage gi are un efect de distragere a celulelor tumorale in vitro: = interleukina 2 (IL2) este produs’ in special de limfocitele Ta (helper auxiliare). Ea va actiona asupra propriei celule producitoare (efect autocrin) ca gi asupra altor limfocite ‘, activandu- le $i determinénd in special cresterea activitatii killer” a limfocitelor. 1L2 a fost utilizata experimental si clinie tn incercarea de a stimula celulele T ale gazdei, pentru a eradica sarcoamele. Desi unele din aceste incerciri au dat rezultate bune, nu sa putut dovedi, pina in prezent, eficacitatea utilizarii de rutin’ a 1L2; =terapia cu celule imunocompetente are ca principiu izolarea unor subseturi purificare de celule, cultivarea lor cu citokine in vederea activarii in viero si reinjectarea la pacientul de la care au fost recoltate, Celulele utilizate sunt denumite conventional LAK cells (Lymphokine Activated Killer cells); ~utilizarea factorilor de stimulare a colonitlor (CSF — colony stimulating factor), de fapt interleukina 3 produs’ de limfocite T activate de antigen, determin’ o mai bun’ tolerant’ a gazdei a doze mari de citostatice. Local terapici biologice in tratamentul complex al tumorilor maligne primitiv osoase mu este ined bine precizat, aceasta find socotiti mai mult ca 0 terapie de rezerva. atunci cfind chimioterapia nu isi vdeste intreaga capacitate scontati, Strategia terpeuticd trebuie stabiliti de echipa multidisciplinara si individuatizata in flecare cazin parte [18 40, 29]. Tratamentul este bine individuatizat pentra osteosarcom, in celelalte tumori maligne osoase find utilizat in functie de radio- si chimiosensibilitatea lor (de exemplu, condrosarcomul si liposarcomul sunt rezistenta atdt la terapia radianta cat gi la chimioterapie). Chimioterapia preoperatorie (neoadjuvantl) este obligatorie pentru osteosarcom, si sarcomul Ewing. ‘Terapia preoperatorie dureazi 12 siptimani. Pentru ‘osteosarcom cel mai utilizat este protocolul T10 a lui Rosen [41], mai mult sau mai putin modificat, care cuprinde perfuzii de methotrexat in doze mari (HDMTE), perfuzii de bleomicind, ciclofosfamida actinomicin’ si adriamicind, In toati aceastA perioadi preoperatorie este ‘necesara supravegherea evolutiei tumorii, pentru a ‘urmari regresia ei sau dimpotriva pentru a surprinde © agravare, tn pofida tratamentului efectuat. Bficacitatea terapiei citostatice se manifesta prin disparitia sau diminuarea dures, micgorarea volumului tumori, reducerea " fenomenelor inflamatorii peritumorale (cdnd exista). Radiologic, tumora din parle moi regresea73; leziunile osoase se limiteaz’; se manifesta o tending de recalcifiere. Captarea scintigraficd diminud dup’ chimioterapia preoperatorie (Delépine [42], Dubousset [24)). Regresia tumorii se evidentiazt cel mai bine pe rezonanfa magnetic sau eventual pe tomografia prin cemisie de pozitroni. Progresia tumorals, in pofida tratamentului, este 0 indicatie de a recurge la tratamentul chirurgical, inaintea celor 12 saptiméni gi general la amputatie sau dezarticulatie. in a 12-a saptimana se practica chirurgia, de preferings conservatoare si reconstructia pierderii de substanté osoasa. ‘Tumora extirpata va face obiectul unui examen anatomo-patologic amanunfit. Se va cituta eventual efractie tumoral, care nu a fost constatat in timpul interventiei chirurgicale. fi fFelul acesta se va preciza daci limitele ablatiei tumorii au fost bune si se va specifica caracterul marginal seu larg al exerezei, Se va preciza, de asemenea, proporjia de zone necrozate si de zone inca active ale tumori, stabilindu-se un procentaj al neetozei totale din tumori. Se poate preciza astfel, in funcjie de gradul necrozei tumorale, eficacitatea terapiei neoadjuvante. Huvos (citat in [43]) descrie 4 grade de necrozs tumoralé: ~ gradul I - necroza sub 50%: ~ gradul IK necroza intre 50 si 90% ~ gradu! III - necroz& peste 90% ~ gradul IV — necroza totala atumorii (100%). Dup’ Huvos, gradul I si Il denote tumora nu 2 rspuns la tratamentul preoperator. Gradul IIT si TV arati prezenta unui rispuns bun la terapia neoadjuvanta, Aceasti apreciere a eficacitatii tratamentului citostatic preoperator este important pentru stabilirea conduitei postoperatorii, in cazurile de raspuns bun 1a tratamental preoperator, cel postoperator se va continua cu aceleasi droguri. in cazurile in care raspunsul nu a fost multumitor, tratamentul postoperator va fi schimbat, adiugéndu-se de exemplu cisplatin. Chimoiterapia postoperatorie va fi reluat® rapid (la 48 de ore de la operatie dup’ unit autori, ta 2 siptimani dupa Rosen), Durata tratamentului postoperator se intinde pe 42 de saptimani, Daca anatomopatologic se deceleazi existenta unor efractii tumorale sau dack excizia a fost marginal, postoperator se poste utiliza terapia radiant’, De asemenea ea se poate asocia postoperator la cei care nu au rispuns mulfumitor Ja chimioterapie ncoadjuvanti. in aceste cazuri se poate recurge si Ja terapia biologicd. Metastazele pulmonate unice sau putin numeroase beneficiazi de exerezi chirurgicalé Rezultatele obsinute astézi, cu protocolul T10, ating © supravietuire ou remisiune complet de 82%, Ia 3 ani. Dubousset obtine o supravietuire de 65% Ia 3 ani, ca atingind 78% la cei care au raspuns bine la chimioteraia neoadjuvant si de 48% pentru cei care au rispuns insuficient [24] Delépine obtine o supraviemuire de 100% la 2 ani si de 94% Ia 30 de luni [44-47]. Rezultatele sunt net superioare fai de supraviefuirile de 20% la 5 ani, obtinute dupa tratamentul chirurgical singur. Formele de osteosarcom cu metastaze pulmonare in momentul diagnosticului au un prognostic mai pufin favorabil, . Tratamentul este instituit cu acciagi schema. La 10-15 zile de la excizia tumorii principale, se realizeazi si ablatia metastazelor pulmonare, ‘Tratamentul citostatic postoperator este modificat in functie de necroza atft a tumorii osoase cat gi a metastazelor. $i in atingerile osoase multiple de ta incepat (astecsar- comatozi), din cauza diseminarii importante initiate, prognosticul este mai putin bun. Chitnioterapia preoperatorie se instinie de aceiasi manierd, exereza saul operafiile mutilante adresindu-se multiplelor focare, in fumotie de evolufia lor. 633Cele mai frecvente tumori osoase primitive vor fi desorise in paginile urmatoare. ‘TUMORILE OSOASE BENIGNE Osteomul este o tumor’ osoasi benign’, unica sau multipla. Se dezvolta prin hiperplazia fesutului sos matur care poate avea aspect de fesut spongios (osteom spongios) sau de fesut osos compact, cortical (osteom compact). Osteomul apare mai freevent la sexul masculin, Ja varsta adulta Este mai frecvent localizat la nivelul oaselor craniului, oaselor fetei (orbita, maxilar), (figura 11.6) la nivelul bazinului sau a regiunii epimetafizare a oaselor lungi [18, 40] ah Figura 11.6, Osteom al sinusului frontal drept. Tabloul clinic se dezvolté insidios. Tamora, mult& vreme asimptomaticd, determiné adesea aparitia unor simptome de vecinitate, prin compresiune. Prin impiedecarea drenajului sinusal poate determina o sinuzité, ulterior poate deforma peretii orbitei, sau aptirea sub mucoasa bucald ori Ja suprafafa cutiei craniene. Exceptional poate determina o simptomatologie intracraniand. Radiografic osteomul apare cao opacitate- intensa, bine circumscrisa (figura 11.6). Tratamentul este chirurgical si consta in ablatia formatiunii Osteomul osteoid. Tamora benigna format din fesut osos dur, condensat, care are in portiunea central un ,nidus” (cuib) de form ovoid’ sau sferic#, de mici dimensiuni (1 - 3 cm) ou tesut moale, de tip osteoid [10, 48, 49]. El reprezint& aproximativ 11% din totalitatea tumorilor benigne osoase si 5% din totalitatea tumorilor primitiv ‘osoase [10]. Majoritatea pacienfilor sunt copii sau 634 adult tineri, in 70% din cazuri sub 20 de ani. Este rar intdlnit la pacienfi sub 5 ani sau peste 40 de ani. Leziunea apare de 2 ori mai frecvent la sexul masculin decit la cel femenin. Locelizarea predominanti este la _nivelul corticalei oaselor lungi (femur, tibie, humerus), la nivelul oaselor sourte (talus) $i la nivelul arcului posterior al vertebrelor. Mai rar este localizat in rmetafiza oaselor Iungi (col fermural) sau in corpul vertebral [50, 51, 3} Tabloul clinic este dominat de durerea cu exacerbare noctuma si care cedeazi la aspirina. Se poate asocia atrofia musculatti a segmentului de membru interesat, reactie sinoviala a articulaiei din vecinatate, gchiopatare. Localizarea la un 03 superficial determina 0 tumefactie fuziforma. Localizarea vertebrala se manifesta prin durere (cu aceiasi exacerbare nocturna si dispritic la aspiring), scolioza si contracturd muscular. Orice scoliozi rigid’ i dureroasi la un copil sau adolescent trebuie suspectata ca fiind determinati de im osteom osteoid (satt osteoblastom) sau de 0 tumora intradurala [52]. Rar au fost semnalate manifestiri neurologice [52]. Ele constau, cel mai frecvent, in radiculalgii care se pot insoti de atrofie “musculari, tulburari senzitive, deficit motor, alterari ale reflexelor. Au fost deasemenea descrise compresiuni medulare cu dureri in centur2, hipoestezie in band, hiperreflectivitatc de tip piramidal, pareze. Aceasti simptomatologic se datoreazi reactiilor de vecinitate pe care fumora le determina: edem, scleroza osoast, congestie la nivelul giurii de conjugare sau la nivelul canalului rahidian [48, 50]. Radiologic, formatiunea apare ca o ingrosare accentuata a corticalei diafizare, cu o zona clara (nidus) in mijloe (figura 11.7a, ©). Uneori, in conturul acestei zone clare, exist 0 calcifiere, realizind un aspect ,,in cocarda”. ingroserea corticalei poate fi atat de accentuats, incat acoperd imaginea nidusului pe radiografia standard. Localizarea in fesutul spongios determin& 0 zona de transparent mai mare, iar scleroza osoas se reduce mult, uneori avand forma uoui inel seleros in jurul nidusaluui La nivelul coloanei vertebrale, radiografia nu evidentiazd imagines clasicd, ci arata prezenta uunei condensari importante si a wnei hipertrofii a unui element al arcului posterior (lami, apofi2a articular’, pedicul) (Figure 11.8a, b). Aceast zon de hipercondensare este agezata in apexul gi de partea concava a curburii scoliotice [50].a » © Figura 11.7. Osteom osteoid al cortical diofizeretibale: a. eadiografie de fa; b imagine radiograic la 1 an ela abla tumoni si reconstractia cu grefon la; c, deal (it) al figuri 11 penta vedea nidusl Figura LS, Osteom osteoid al lamei vertebrate LS: 2, radiogratie de ft; b, radiografie de profile seintigrafie eu Techaefiu 99, d. aspect TC, se vede nidusals €. aspect radiografie dupd ablaia lame’ gia pedicululuiingrosat care miegora gaura de conjugate (scatalie).Scintigrafia cu Technetiu 99 difosfonat arata o hipercaptare la nivelul osteomului (figura 11.8c). Tomografia computerizata precizeaziprezemja nidusului (cdnd el nu apare pe radiografia standard) si intinderea yi localizarea exactti a tumorii (figura 118 d), Nidusul se incarca cu substanti de contrast, dupa edministrarea ei intravenoasa. El prezinta grade variate de minerlizare (amorfi, punctat’, in inel, rat complet dens). Scleroza inconjuratoare variazs de la foarte intensa Ia absenté. Pe rezonanta magneticd, in imaginile Tl, nidusul are acelasi sermmal ca si_muschiul. Intensitatea semnalului creste in imaginile T2, dar améne sczuté. Un edem medular este prezent in jurul nidusului in aproximativ 60% din cazut Tesuturile moi din jurul tumorii sunt si ele edematiate in putin sub 50% din cazuri Comparabil cu alte metode, rezonanta magnetics, pune cu acuratete diagnosticul gi in osteomel osteoid localizat in fesutul spongios, mai dificil de Giagnosticat prin examenul radoiogtafic sau prin tomografie computerizats. ‘Tratementul este de proferint& chirurgical. ‘Tratamentul conservator cu AINS propus de unii autori (pe baza existentei unor osteoame osteoide ‘cu regresiune spontata) trebuie si fie Indelungat (minimum 1 an) si are rezultate inconstante. Tratamentul clasic consti in extinparea nidusului impreund cu o mic& zond de yesut 1 raiogratia de fo rats prezeasccli 636 condensat din jur (figura 7b, 8¢). Dac& dupa ablatie defectal este mare si slabeste rezistenta mecanicd a osului, se impune osteoplastia, Actualmente se prefera o tehnica mai putin agresiva, forindu-se cu ajutorul unei frezi o cale de acces pani la nidus, care este apoi chiuretat si fenolizat. Metoda, neslabind rezistenta mecanic’ a osului, nu mai impune o osteoplastie. Metode modeme de radiologie invaziva fac posibila extirparea nidusului pe cale percutand, utiliznd electrocoagularea prin radiofrecventa, fenolul, laserul sau termocoagularea, sub controlul tomografiei computerizate. Sub anestezie general sau spinala (in functie de localizerea tumorii), dupa localizarea nidusului prin sectiuni de 1 — 3 mm pe TC, un acces osos este realizat cu un sistem coaxial de burghiu de 2 mm sau cu un ac special, masura 11, Ablatia este efectuatd realizind o temperaturé de 90° C, timp de 4-5 minute, cu ajutorul unui electrod rigid de radiofereventa, cu diametru de | mm, Metoda este indicat mai ales pentru localizari greu accesibile. Indepartarea nidusului duce la disparitia durerii. [n osteomul osteoid al coloanei vertebrale, acd momentul operator nu este prea indepartat de debut (sub 15 luni), scolioza regreseaz spontan (figura 11.9). Daca interventia chirurgicala a fost tardiv8, seolioza poate evolua pe cont proprit, impundnd —misuri speciale de tratament. b Figura 11.9. Osteom esteoid al pedicalulutdrept al vertebrei L2: toracolombare sting: bla 1 an de a abla osteoma scoiozas-a redesat sponta.Osteoblasiomul este tumor’ benign’ ‘compusé in special din tesut osteoid si os primitiv {nelamelar), cu dimensiuni mai mari decat ale osteomului osteoid, peste 3 em (Intre | si 11 cm, cu o medie de 3,2 em). A fost denumit si osteom osteoid gigant. Mai putin frecvent decat osteomul osteoid, el reprezint4 3% din twmorile benigne si 1% din tolalitatea tumorilor primitive. Varsta medie a pacientilor din multiplele statistici este de 20,4 ani, cu limite variind intre 6 luni gi 75 ani. Proportia biirbati/femei este de 2 la 1 Localizarea cea mai frecventa (34% din cazuri) este_la nivelul coloanei vertebrale, interesdnd apofizele transverse si arcul posterior mai freevent decat corpul vertebral. In 15% din cazuri se poate localiza la nivelul craniului sia fefei. O alta localizare frecvent’ este la nivelul zonei metafizo- diafizare a oaselor lungi (30%). Ca si osteomul osteoid, localizarea poate fi_intramedulara, intracorticala sau periostala. Mana si piciorul (14%), coastele (4%), astragalul, pot fi de asemenea interesate [51]. Clinic, simptomatologia principala este 0 durere surd3, persistenti, fara exacerbare nostuma, care mu cedeazit la aspiring, Evolutia este lunga, puténd trece luni sau ani pand la precizarea diagnosticului. Localizarea vertebral poate determina scolicze si fenomene neurologice radiculare (50%) sau medulare. Figura 11.10, Osteoblastom al vertebrei TUL Tmaginea radiografica (figura 11.10) variazé in funotie de localizarea tumorii. Caracteristc, leziunea este liticd, excentricd, bine circumscrisé si tncon- jurati de 0 subfire zona osoasi, fri mast tumoralé in paitile moi, Localizarea centralé apare ca 0 20n8 ltiea, mei mare de 3 cm, inconjurats de scleroza. Localizarea vertebrald se evidentiaz§ printr-o marire de volum a structurii interesate de tumora, care este continu intr-un invelis os0s continu, ‘Tomografia computerizath este o metod& uti pentru precizarea dimensiunilor tumor, « extensiei ei, in special in localizirle vertebrale, in care examenul radiografic este mai pufin Limuritor. Rezonanta magnetic evidentiazd: modificarile prtilor moi peritumorale ca si extensia tumorii. Scintigrafia este foarte sensibili, dar nespecificd. Ea arati o hipercaptare a izotopului radioactiv in regiunea tumorali, Biopsia, prin punctie sau cea incizionala, este necesari pentru diagnostic, Dupa stadializarea tumorilor benigne osoase facut de Enneking, osteoblastomul este o tumor benigni activa (stadiul 2), cu un potengial de crestere mai mare decit al osteomului osteoid. El poate evolua si agresiv (stadiul 3), cu o expansiune local important gi cu tending’ de recidivare. Tratamentul este chirurgical si igi propune excizia complet a tumorii, In stadiul 2 (tumora activa), excizia intratumorala cu fenolizare sau crioterpie poate fi eficace, dar este preferabilé excizia marginala. in tumorile agresive se recomanda excizia larga. In multe localiza, in special in cele vertebrale, ea nu este tehnic posibila. Defectele osoase trebuie reparate si uneori este necesard asocierea unei stabiliziri metalic. Procentul de recidive locale variaza intre 10 — 20%. Ble se datoreaza de cele mai multe ori unei excizii inadecvate a leziunilinifiale. ‘Condromul se dezvolté prin protiferarea jesutului cartilaginos adult. El poate fi localizat central (encondrom) sau priferic, la suprafata osului, sub periost sau la nivelul zonelor de inserfie a tendoanclor sau ligamentelor (eccondrom, condrom periferic sau juxta cortical) [49]. Condromul reprezinta 25% din tumorile benigne i 12% din totalitatea celor primitiv osoase (9, 71]. El apare la adultii de ambele sexe, cu localizare frecventi (peste 50% din cazuri) la nivelul oaselor tubulare ale mainii [53] sau piciorului (mai rar). Poate fi localizat gi la oasele lungi ale membrelor, cu 637predilectie pentru femur si humerus. Ultima ca freevenfa este localizarea la nivelul trunchiului (coaste, stern, bazin, omoplat). Simptomatologia estre discret. La nivelul oaselor méinii si piciorului se poate decela precoce aparitia unei deformari osoase (osul apare marit de volum), Alteori, primul simptom este © fracturd surveniti dup’ un traumatism minim (fracturd spontana). Aparitia durerii le nivelul unui condrom, in absenfa fracturii, trezeste suspiciunea de malignizare, Radiografic, (figura 11.11a,) condromul apare ca 0 zond osteolitic net delimitatd, policiclics. Prin dezvoltare, el deformeazi corticala, o ,suflé” 3i 0 subtiazd, mai ales in localizarile de le nivelul oasclor tubulare ale mainii. in interiorul zonei de osteolizi existi calcifieri. fn localizirile de la nivelal oaselor lungi, condromul se poate calcifia si chiar osifica, aplrind ca 0 zon’ intens adioopaca, Localizarea juxtacorticalé (figu- ra 11.11 b, ¢) apare ca o formatiune nodular’, subperiostala, unicd sau multipls, bine limitaté, transparenti gi cu calcifieri in interior. In afar de condromul solitar, pot exista condroame multiple, cu numir si extensic variabild, tinzind sa se localizeze cu preponderenti intr-o jumatate de corp (encondromatoza sau boala Ollier, maladie cereditara cu transmitere recesiv autosomal’). Condroamele multiple pot coexista_cu angioame cutanate saw/si ale pirfilor moi, in cacirul sindromului Maffucci {in general, examenul radiografic este suficient pentru diagnostic, in special in localizirile de la nivelul mainii. In celelalte localizari este indicat’ © explorare imagistica mai complexa (TC). Din punct de verere al stadializarit Enneking, chondromul este 0 tumor benign de obicei activa (stadiul 2), mai rar latenta (stadiul 1). Tratamentul consti in excizia intratumoral prin chiuretaj urmat de fenolizare si umplerea cavitigii restante cu auto- sau allogrefe sau cu substituenti de os (cand corticala osoas Inconjuratoare este suficient de rezistentd) (Figura 11.12). fn localizri speciale (capul fibulei), (figura 11.13), se poate face ablatia tumor, Mira reconstrucfie. Pot apare recidive, mai ales pentru condroamele membrelor sau ale trunchului eu rise de malignizare. Riscul de malignizare este foarte selizut pentru condroamele mainii si mai ridicat pentru condroamele membrelor $i trunchiului ca si pentru maladia Ollier si sindromu! Maffucci [54]. Osteocondromul, exostoza ostecartilaginoas’, sau exostoza solitaré este 0 excrescenfi osoast acoperita de un strat de cartilaj si de unul fibros in continuare cu periostul osului gazd. Tumora reste prin stratul cartilaginos. Figura L1.11, Condrom al oa lor mici ale mfinil: a, encordrom al falangei iM al degetuhui '. condom juxtacortieal (ecconrom) aspect de fa (a side profil (b) al falangei I deget 638Figura 11.1 operat, prin Encondrom al fatangei If deget 1V, jureta i plombaj cu vitroceramica, Figura 11.13. Encondrom al capuluifibule. Figura 11.14. Osteocondrom pediculat. Osteocondromul este cea mai frecventa leziune osoasti benign’, reprezentind 44% din tumorile benigne si 20% din totalitatea tumorilor osoase. Apare cu 0 ugoara predominenta masculing (1,6/1) si la adultii tineri (in primele dows decenii de via). Este localizat in regiunea metafizar’ a ‘oaselor lungi, in vecinatatea carilajelor de crestere fertile; 33% din leziuni sunt localizate in jurul genunchiului [55]. Localizarea la nivelul oaselor plate (omoplat, bazin) este mai raré. Osteo- condromul poate avea 0 baz larga de implantare {osteocondrom —sesil) (figura. 11.14) sau dimpottivg, una ingusta (osteocondrom pediculat) (figura 11.15). ‘Simptomatologia este sdracd si consti dintr-o tumefactie dur’, uneori boselat, aderenti de planul profund, fr modificari ale planurilor 1ra 11.18, Osteocondrom sesi supraiacente, pe care le ridica, Cresednd lent, nu determing de obicei compresiuni ale axelor principale vasculo-nervoase care pot fi impinse si/sau ridicate de tumor. Totusi, sunt cazuri in care pot apare dureri si chiar pareze (de nerv peronier comuni de exemplu, —_printr-un osteocondrom al capului fibulei) prin compresiune nervoasi. Asezat in regiuni cu tendoane, poate determina 0 ititatie cronic’ a acestor, prin compresiunea si devierea lor. In vecinitatea articulatiilor poate determina o micgorare a amplitudine’ migcisilor. Osteocondromatoza ~ exosotezele multiple — este o boala ereditard, cu transmisie dominant autosomal si cu penetranti variabilé (figu- 1a 11.16). 639Radiografic, tumora apare cao formatiune osoasa, cu 0 baz de implantare pediculaté (figu- ra 11.14) sau sesilé (figura 11.15), format din tesut spongios si cu 0 compacta periferica, cc se continu’ cu compacta osului gazd, Pentru precizarea raporturilor cu. formatiunile vaculo- nervoase este indicat tomografia computerizata sau mai ales rezonanfa magnetica Din punct de vedere evolutiv, este 0 tumora benigné de stadiul 1 sau 2 Enneking, ‘Tratamentul este necesar cénd osteocondromul determin’ tulburari functionale si consta in extirparea tumorii tmpreun& cu baza ei de implantate [56] Malignizarca este posibill intr-un procent de sub 1%. Pacientii cu exostoze multiple (osteocondromatoza) au un rise mai ridicat de malignizare, de 10%, din cauza existetei_mai multor leziuni. Transformarea maligna trebuie suspectati cid osteocondromul devine bruse dureros, incepe sé crasc rapid (si dupa terminarea cresterii) si stratul cartilaginos devine mai gros de 1,5 em (figura 11.17). Condroblasiomul este 0 tumora benign’, cu localizare epifizaré, formata din celule considerate condroblaste, Condroblastele sunt celule rotunde sau ovalare, care au 0 citoplasm’ densa, eozinofilica. Ariile celulare sunt inconjurate de 0 Figura 11.16. Osteocondromato2a 640 matrice eosinofilica, care poate contine calcificari neregulate sau dispuse in forma de grilaj. Apare tn ‘marea majoritate a cazucilor intre 10 si 20 de ani Are o incident’ de putin sub 1% din toate tumorile primitiv osoase, fiind mai putin frecvent decat encondromul $i ostecondromul si mai frecvent decat fibromul condromixoid. Are 0 usoara preponderent’ masculing (2-3/1) (25). Localizarea tipicd a condroblastomului este la nivelul unei epifiza sau apofize, in yecindtatea cartilajului de crestere (figura 11.18). in evolugia sa, tinde 94 ditruga cartilajul de conjugare gis se extind’ in metafiza. Localizarea ce mai freeventa este la nivelul membrelor inferioare (72% din cazuri, interesénd epifizele din jural genunchiului ‘in 50% cazuri). Femurul este interesat in 33% din cazuri, localizarile la nivelul marelui trohanter fiind de 3 ori mai frecvente decat cele din capul femural. Humerusul est interesat in 20% din cazuri, cel mai frecvent tumora situéndu-se Ia nivelul capului humeral (90%). Aproximativ 10% din localiziri sunt ta nivelul oaselor mici ale mainii gi picforulu, talusul si calcaneut fiind sedii frecvente. Rar apare in osul nenumit al acetabulului, coaste, stern, mandibuld, craniu, scapula si rotuld. Evolutiv, este 0 tumora activa (stadiul 2 Enneking) sau chiar agresiva (stadiul 3) Figura 11.17. Osteocondrom la metafizei superioare hhumerale, malignizat.Figura 11.18. Condroblastom agresiv al epifizs proximaletibale: «aspect radiogric de profil b, aspect al tomografei computerizae | | | Simptomatologia se manifests de obicei la nivelul articulatiei vecine localizarii tumoral. Exist 0 ugoard durere, ta 30% din cazuri un revarsat intraarticular (mai ugor de perceput la ‘gemunchi). Localizaté superficial, poate determina prezenfa unei formafiuni tumorale care se poate palpa. Poate fi insofiti de o limitare a mobilitiit articulare, Radiografic (figura 11.18) apare 0 zoni de osteoliz, localizati epifizar, cu tendinti de invazie metafizara. Osteoliza este centralfi sau mai frecvent excentrici, si limitati de o discret margine osteoscerotica. in formele excentrice, corticala poate fi ,suflata”, subfiata, aproape intrerupta, in 60% din cazuri apar calcifieri intratumorale, mai mult sau mai putin accentuate. jn invaziile metafizare poate apare o reactie periostali (15 — 30% din cazuri), sub forma Taminati sau solid’, dar nici odats cu aspect malign de triunghi Codman sau ,raze de soare”, in formele agresive este invadatS articulatia si apoi epifiza vecina Tomografia computerizaté si/sau rezonanta magnetic sunt necesare in formele care au invadat metafiza si in formele agresive pentru a preciza extensia tumoral. Biopsia este necesard pentru precizarca diagnosticului, ‘Tratamentul consti in excizie intralezional’ prin chiuretaj sau marginala cand este posibil. Se recomandt crioterapia. sau_—_‘fenolizarea Reconstructia dup chiuretaj se face cu ajutorul aulo- sau allogrefelor seu cu ciment osos (metacriat de metil). La pacienjii imaturi este recomandat umplerea cavitafit restante cu ciment 0808, care perimte continuarea cresterii. La aduti, in defectele mici este indicati osteoplastia iar in cele meri utilizarea cimentului. Dupi o excizie marginal reconstructia se face cu allogrefe. Recidivele apar cu o frecventi de 11%-35%, Factorii care predispun fa recidiva sunt dimensiunea mare a tumorii (peste medie, mai mari de 3,7 em), prezenta concomitenti a unui chist anevrismal osos, si localizarea la nivelul pelvisului sau a éxtremitagii proximale femurae. Dup’ un plombaj osos, la recidiva se poate, dupa chiuretajul ingrijt, si se foloseasca pentru reconstrucfie cimentul osos. Este preferabila inst excizia marginal’ gi reconstructia, in 2% din cazuri poate determina metastaze pulmonare. Fibromul oses neosifiant (neosteogenetic) pare prin proliferarea tesutului fibros din m&duva ‘osoasi si este lipsit total de neoformatie osoast Considerat de uni autori ca o dispalzie ~ defect 641fibros cortical, este incadrat de majoritatea autorilor in cadrul tumorilor osoase benigne — fibrom neostegenetic. Apare la copii si adolescenti, fiind foarte frecvent. Mirra si colab. [40] consideré c& un fibrom neosifiant poate fi gasit la 30% pand la 40% din copiii intre 4 gi 8 ani. In 80% din cazuri, este descoprit sub varsta de 20 de ani. Existi 0 ‘soar preponderenté masculind (14/1). Localizarea sa este in metafiza oaselor lungi, predominant 1a nivelul femurului (metafiza Gistala) i al tibiei (metafiza proximala) (figu- ra 11.19). Urmeaai ca frecventa metafiza distala tibialé gi cele dou’ metafize (proximala si distala) a fibulei. Localizarea la membrul superior este ‘mai rara (humerus, radius, ulnd). Leziunile sunt de obicei solitare, dar exist si cazuri cu leziuni multiple Simptomatologia este absenti in majoritatea cazurilor, fiind, de obicei, descoperit accidental, cu prilejul une radiografii efectuate pentru o até cauzi. El poate deveni simptomatic daca leziunea este suficient de mare (peste 1/2 din diametrul osului pe ambele incidenfe, fat si profil) si slabeste rezisten{z mecanic& a osului, determindnd microfracturi sau fracturi de oboseali in zona interesati, Rar, apar fracturi spontane. Imaginea radiograficd este caracteristic#: zond de transparent osoasi, localizaté metafizer, excentic, Langa o corticalé care este subfiaté. Zona de liz& are un contur policiclic si este limitast de un lizereu de osteosclerozA (figura 11.19). Din punet de vedere evolutiy este o tumor’ bonignd latenté (stadiul 1 Enneking). Leziunile asimptomatice nu reclama tratament ci doar 0 urmirire periodicd radiografice. Leziunile mari, care depigesc 50% din grosimea osului pe cele dou incidente (fafa si profil), sau care au o lungime de peste 33mm, slabesc rezistenfa mecanicd a osului. Este, din aceasti cauzi, indicat chiuretarea si plombajul cavitafii restante cu auto- sau allogrefe sau cu substituenti de os (figura 11.20). Hemangiomul osos este 0 tumori benign’, solitard, rareori multipla, dezvoltata_prin hiperplazia capilarelor sau arteriolelor maduvei osoase. Incidenfa este sub 1% din totalitatea tumorilor primitiv osoase. Exist 4 variante histologice de hemangioame, in functie de canalele vasculare din care este formati tumora: cavemoase, capilare, arterio- venoase si venoase. Hemangioamele osoase sunt cel mai freevent de tip cavemos sau capilar Figura 11.19. Fibrom nonosteogenetic al metafizei proximale tibiae: a. radiografie de fa; b, Rx de prot 642.Figura 11.20. Fibrom nonosteogenetic al metafizei priximale tibiae a aspeet Rx preoperator; by , aspect Rx postoperator dupa chiuretaj gi plombaj cu vitzoceramic, ffi (b) gi profil () Localizarea cea mai fiecventi este la nivelul coloanei vertebrale (30 - 50%). Hemangiomul este cea mai frecventi tumor benignd spinala, find mai des localizat la nivelul coloanei toracale inferioare si lombare superioare. De obicei solitar, poate fi multiplu in 1/3 din cazuri, Intereseazi corpul vertebral, rar se extinde sau se localizeaza exclusiv la arcul posterior. Se poate extinde extraosos la nivelul spafiului epidural sau regiunii paravertebrale, A doua localizare ca freevenfi este la nivelul calotei craniene (20%). Tumora se dezvolti cel mai des in spatiile diploice ale oaselor frontal si parietal. Tumora poate fi expansiva interesind in mai mere misuré tiblia externa Baza craniului si oasele fetii sunt rar interesate. Dintre acestea cel mai freevent este afectati mandibula. Celelalte localiziri, oase lungi, oase tubulare scurte, coaste, sunt foarte rare. Cel mai frevent sunt interesate femurul, tibia, humerusul, locatizarea find de obicei metafizo-diafizars, foarte rar epifizaré. Frecvent hemangiomul se dezvolta endomedular, dar localiz8ti superficiale, subperiostale, au fost de asemenea semnalate. Este evidemtiat clinic la varsta adult, cu incidenja cea mai mare in a 5-a decada de viata. Hemangiomul este descoperit in 11% din coloanele vertebrale autopsiate, dar din acestea, doar in 3,5% apare sub 30 de ani [57]. Hemangioamele subperiostale apar mai freevent la adultii timeri. Exista 0 prepondereni feminina, eu proportie de 3/2. Din punct de vedere evolutiv hemangiomul poate imbraca fiecare din cele trei stadii Enneking, latent, activ si chiar agresiv, Este cunoscuta expansiunea si tasarea unei vertebre cu un hemangiom inifial latent, in cursul graviditatii. Simptomatologia este in marea majoritate a cazurilor absent. Ea devine evidenta clinic, sub 0 forma vagi, nespecifica, in 12% din cazuri Localizarea vertebral poate imbrica trei aspecte. De cele mai multe oti este muta clinic, find descoperita intémplitor, cu ocazia unei investigatii imagistice pentru alte cauze. A doua forma este cea dureroasa, determindnd aparitiaunei simpiomatologii locale, fra fenomene neuro- logice. A treia forma, foarte rar’, determing fenomene de compresiune nervoasd, rediculard sau medulari, Marirea de volum a corpulti vertebral interesat de un hemangiom activ, evolutiv, sau fractura pe 0s patologic pot determina ingustarea canalului rahidian si aparitia fenomenelor neurologice. La nivelul craniulai apare ca o tumefactie care ‘rogte lent, si care poate determina dureri locale, In hemangioamele oaselor _extremititilor, principalul simptom este durerea local. Uneori poate apdirea fractura pe os patologic. Radiografic, localizarea vertebrald se manifesta. prin cresterea in volum a corpului vertebral (hemangiom activ), care apare deformt, rotungit (figura 11.24a). Structura sa este modificatd, fiind format din travee verticale de fesut osos mai condensat, alterndind cu zone maieste de vertebra striati”. Alteori structura tesutului osos vertebral nu este atét de sistematizati, alternanta de travee opace si zone clare Iudnd un aspect de ,fagure”, de ,zibrele”, ,,gratii”, sau »méncat de molii” (figura 11.21). Cand rezistenfa Corpului vertebral este mult diminuata, poate aprea o fimcturé tasare (figura 11.22), Campanacei consider’ ca vertebra _,striat’” reprezinta aspectul radiologic al hemangiomului neevolutiv, latent [18]. Dimpotriva, aspectul de corp vertebral marit de volum cu structuré de afagure” sau de corp vertebral cuneiform prin fracturd-tasare reprezinti aspectul hemangiomului proliferant, expansiv, activ sau chiar agresiv, cu posibile complicatii neurologice. intre cele doua tipuri radiologice exista toate gradele de trecere. Figura 11.21, Hemangiom la corpulai vertebral "T8 — aspect radiografi de ,2abrele”. 644 Localizarea la nivelul boltii craniene ia un aspect de ,fagure” sau de ,tozeti de catedrala” (figura 11.23). Acest ultim aspect se caracte- rizeazi prin existenta unei arii transparente, de forma aproximativ rotunda, cu limite nete, ou trabecule osoase ce formeazi o refea densi, radiata, de la centru la periferie. La nivelul scheletulai membrelor, imaginea radiografic’ nu este caracteristica. Hemangiomul apare fie sub forma umnei zone osteolitice unice, fie sub forma unor zone multiple, invecinate, cu limite sterse. Corticala este frecvent subfiat uneori ,suflatt”, dar niciodat’ tntrerupta. Uneori, in zona de osteoliza, apar trabeculatii osoase ce pot realiza aspecte de ,fagure” sau bule”. Figura 11.22, Hemangiom al vebrei T12 cu pribustea corpulu ‘verebral sngustarea canaluli medular~rise neurologic Figura 11.23. Hemangiom al ealoteiTomografia computerizati evidentiazd si hemangioame mici, care nu pot fi decelate pe radiografia standard. Imaginea _hemagiomului apare ca 0 zoni liticd bine circumscrisé, care are ‘in interior zone condensate punctate, care reptrezimta trabecule osoase ingrogate, vazute in sectiune transversal. Tomografia computerizata poate masura si dimensiunile canalului rahidain, stabilind existenja seu absenfa stenozei cat si importanfa ei, atunci cénd zidul posterior al vertebrei proemind, Rezonam{a magneticd rata © crestere de semmnal atat in Tl cat gi in T2. in imaginile T1 semnalul se datoreste confinutului ridicat in grisile al hemangiomului, fn T2 semnalul de mare intensitate _corespunde vascularizatiei tumorii si este tipic pentru hemangiom, Sciderea intensitifii semnalului in imaginile T1 se datoreazé scéderii proportiei de grasime sau unei componente vasculare mai accentuate, ceea ce este caracteristic pentra tumorile agresive si se intalneste si in vertebrele tasate. Extensia epiduralé si compresiunea clementelor nervoase este bine evidentiati de rezonan{a magnetica. Angiografia selectiva atesta aspectul vascular capilar sau cavernos al tumorii, Ea identifica de asemenea arteriola — arteriolele care alimenteaz’ ‘tumora (figura 11.24b).. ‘Tratamentul hemagiomului vertebral asimpto- matic, latent, sau chiar al celui ce determing dureri locale, dar fird fenomene neurologice , mai ales daca vertebra nu este marita de volum si are doar aspect ,striat” si nu existé o ingustare a canalului medular, este de expectativa eu control periodic. Dimpotrivl, hemangiomul care determin fenomene neurologice impune un tratament activ. Figura 11.24, Hemangiom al corpulvi veetbra LA: a, radiografia de profil ~ corp mart de voulm b. arteiogrfle selective. embolizare;d. aspect Rx post operator (chiureaj si plomtaj cu autogrefeitiace). 645Atitudinea terapeutich modema recurge la embolizare preoperatorie (ceea ce reduce semnificativ séngeratea intraoperatorie si diminua compresiunea elementelor nervoase, dacd existi, prin micgorarea proeminentei tumorii), urmata, fie de chiuretarea tumorii si plombajul defectului cu auto-, allogrefe sau substituenti osogi (figu- ra 11.24d), fie de vertebroplastie (introducerea trascutani, transpedicularé de ciment acrilic). Verteroplastia poate fi utilizata si firé embolizare prealabild, Ea este ideala in absenta compresiunit medulare si a interesdrii arcului posterior sau a pediculului. Poate fi utilizati si inaintea decompresiumii chirurgicale pentra a diminua singerarea si a consolida corpul veretbral O alté metoda folosita si in cazul complicatiilor neurologice radiculare sau medulare, const in injectarea intratumorala, sub controlul tomogratei computerizate, a unei substante sclerozante (etanol) care diminud simptomatologia si sclerozeaza tumora [58]. Injectarea de etanol se poate combina cu vertebroplastia. Sunt autori care sunt gi astizi partizani ai terapiei radiante (utilizind radiatia de inalti energie ~ 40 Gray) care conduce, in 77% din cazuri, la rezultate bune, chiar cu.” disparijia fenomenelor de compresiune medulard (59]. Totusi, terapia radiant ru are un efect destul de prompt pentru afi utilizata ‘in complicatiite neurologice. fn hemangioamele calotei se recomanda excizia marginal cu tezultate bune, fird recidive Pentru —hemangioamele —simptomatice ale membrelor se recurge la chiuretaj si plombaj cu sau fara embolizare prealabila. in formele cu extindere importants, agresive, se recomandiexcizia extratumoralé, marginald, urmati de reconstructie, Tumora cu cetule gigante (TCG) este o tumors osteoliticd, la limita intre benign si malign, cu sediu de obicei epifizar. Ba este alcatuita dintr-o stroma bogat vascularizaté (ceea ce ti confer’ macroscopic aspectul de ,crem-carame!”), formata din celule mononucleare, fuziforme si din celule gigante, ‘multinucleate, asemandtoare osteoclastelor, de unde simumle de osteoclastom folosit de unii autor’ (27, 60, 61), TCG reprezinta 19% din tumorile osoase benigne si 9% din totalitatea tumorilor primitiv osoase, Majoritatea survin intre 20 si 40 de ani (60-75% din cazuri). Este posibil’, dar rara, aparitia tumorii sub 20 de ani si peste 70. Inainte de 15 ani, aparitia ei este exceptional; in statistica Institutului Rizzoli sunt raportate 6 cazuri (1,8%). Localizatea la accasti vérst& cste initial meta- 646 fizard, dar cu atingere secundard a epifizei. Exist © usoaré preponderenti feminina (55-60% din cazuti), mai accentuati la pacienti sub 20 de ani (70% din cazuti). Localizarea preponderenti este le nivelul epifizelor fertile ale oaselor lungi; 50-60% din TCG sunt localizate in vecingtatea genunchiului. in ordine descrescinds a frecventei celelalte localizari sunt: epifiza distala a radiusului si a tibiei gi proximala a femurului si humerusului (céte 5-10% din cazuri pentru fiecare localizare), extemitatea distali a humerusului, a ulnei gi fibulei (1-2% din cazuriy metacarpiene, metatarsiene, falange. A dova localizare, ca importanta, este a nivelul oaselor sourte si plate. Exist& localizari rahidiene (corp vertebral si sacru, 412%), ale centurii pelvine (aripa iliaca si ischion, 4%), la nivelul rotulei, calcaneutui, ‘oaselor carpului si tarsului (sub 196). Simptomatologia este initial srac’, datoriti. dezvoltarii insidioase a tumorii, Apare o jena dureroasa local concomitent cu o tumefactie in planurile superficiale libere. Fractura pe os patologic poate fi manifestarea inauguralé (10% din cazuri). Figura 1.28, Turmori cu cele gigante activi, ‘ metafizeiproximale bial. Radiografic, tumora apare ca o zona de osteoliza epifizard, de obicei excentrica, largind extremitatea osoasi afectaté si subfiind pan’ ta disparitie corticala. In interiorul zonei de osteoliza pot exista septuri arcuite, dnd aspectul unor ,,bule de s’pun” (figura 11.25), Prezenta acestor septuri indicd 0 TCG lent evolutiva. Dimpotriva, in formele agresive, aceste septuri lipsese. Formeleagresive ajung s& distrugi corticala gi si invadeze partile moi.Tomografia computerizati (figura 11.276) si rezonanfa magneticd precizeazé mai net limitele tumorii, Evolutia TCG este tipicd pentru cele 3 stadii deserise de Enneking. TCG poste imbrica o forma evolutiva calma, latent (stadiul 1), activa (sta- diul 2) sau agresiva (stadiul 3), cu spargerea corticalei, invadarea partilor moi si metastazare pulmonar (2%). Indiferent de evolutia clinico- radiologic’, caracterele histologice, in toate cele trei stad, sunt de tumora benigna. Recidivele apar in diversele statistici in propor variabile, intre 20 si 60% din cazuri, in medie in 30%. Majoritatea recidivelor (80 — 90%) apar in primii 2 sau 3 ani dupa tratament, dar ele se pot ‘manifesta tardiv, chiar dup 10 eni, Recidivele sunt cou atat mai freevente cu cat alura evolutiva a TCG e ‘mai rapid’. in formele latente recidivele survin in 7% din cazuri, pentru a atinge 26% din cazurile de tumori active gi 41% din cele agresive. ‘Tratamental este chirurgicel, fiind individualizat in functie de stadiul evolutiv al tumori. formele latente sau active, chiuretajul intralezional al tumorii si plombajul cu auto sau allogrefe (cu sau fri grefe masive de sustinere sau mijloace metalice de armare) este tratamentul clasie indicat (figura 11.26). Incidenfa recidivetor dupa aceasti tehnicd de excizie tumorala este ridicata (27 — 55%, Dablin 1970, Eckardt 1986, Waldram 1990, Gitelis 1993, citati in 29, McDonald 1986, [62]). © serie de autori au adaugat la chiuretajul intralezional, frezarea perefilor cavititii restante cu o frezi cu mare turatie. Frezarea, pe Langa un efect termic, realizeazi si o mai bund excizie a tumorii Incidenta recidivelor dup aceasta tehnica a sciizut Ja 12 = 25% [63]. Pentru a reduce procentul de recidive s-a recurs Ja utilizarea cimentului acrilic sau/si la o serie de substanje chimice. Introducerea cimentului acrilic in cavitatea rezultat dup& chiuretaj, realizeazi 0 necrozA termicd a eventualelor celule tumorale restante (64, 65]. Fata de utilizarea grefelor, plombajul cu ciment acrilic ofera avantajul lipsei zonei de recoltare a autogrefelor si a eventualei patologii asociate, o stabilitate mecanica imediata, ‘un cost redus gi o tehnica ugor de realizat. In plus, prezenta in cimentul acrilic a sulfatului de bariu, relizeazi o masa opaca, usor de diferentiat de osul Inconjurator, ceea ce face rapid vizibil’ aparitia unei eventuale recidive tumorale (figura 11.27¢), Dezavantajul metodei ar consta in dificultitile de extragere in cazul recidivelor si contactul direct al cimentului cu cortilajul articular, ceca ce ar predispune la aparitia unei degenerdri precoce a acestuia (dezavantaj mai mult teoretic si inci nedovedit), Terapia adjuvanti mai cuprinde fenolul, azotul lichid, apa oxigenata, sau coagularea cu un fascicol de argon. Fenolul, in solutie 5%, utilizat dup’ chiuretaj — frezaj, realizeazi o necroza celulard pe o adancime de 1-2 mm. Incidenta recidivelor dup’ chiuretaj, frezaj, fenolizare si plombaj cu ciment acrilic a scAzut la 5-17% (Gitelis 1993, O°Donnell 1994, Quint 1998, citati in [29]). Figura 11.26, Tamora cu calle gigante activa a epfize! proximaletibiale: a. aspect radiografic preoperator, be. aspect la 3 ani postop (chiureta, fenolizare, plombaj autogret lice). 647in criochirurgia cu ajutorul azotului lichid, acesta se introduce in cavitatea rezultati dupa chiuretaj — frezaj, si se lasd st se evapore, Precedeul este repetat de 23 of, protejénd fesuturile vecine prin irigare cu o solutie cildufa de ser fiziologic. Azotul lichid realizeazi 0 necrozi celular pe o adincine de 1-2 mm, Rata de recidive a sc&zut in diversele Statistici intre 2 — 12% [66, 67]. Folosirea unui laser cu argon ar realiza o necrozi celular’ pe a adfncime de 2 ~ 3 mm. Regidivele apar intr-un procent de numai 7%, jn cazurile agresive cu distrugerea suprafejei articulare sau in recidive, se impune o chirurgie mai agresiva, excizia marginal sau largd, care tebvie urmati de reconstructie (auto- si allogrefe, procedeul Juvara — Merle D’Aubigné pentru tumorile din jurul genunchiului, proteze) (figu- rile 11.28, 11.29). Terapia radianté si embolizarea sunt rezervate acelor cazuri care nu pot fi operate, fie din cauza localizarii tumorii (contraindicatie astiai rara) fie din cauza condifillor generale ale pacientului. A fost publicati o stréinsd corelatie intre radioterapia clasicd (de jos voltaj) si aparitia sarcomului (Campanacci’ 1987, 68). Studiile recente, dupa terapia radiant’ de megavoltai, arati o bunk tolerant? a acesteia si mu relevé aparitia osteosarcomului postiradiere (Benett 1993, Malone 1995, Nair 1999, citati in 26). Totusi studii pe termen lung ined lipsesc. Terapia radiant de inaltvoltaj se aplicd in doze intre ce variaza intre 35 - 70 Gray. Recidevele apar cu 0 freeventa de 10-15%, Metastazele pulmonar sunt tratate, cu rezultate bune, prin rezectie larga. a b Figura 11.28. Tumord cu celule gigante agresivs a epifizei distal radiate: 1a. aspect preoperator; b.radiografie de fai dupa excizia marginal si reconstructie eu grefon peronier. 648y b Figura 11.29. Tumori cu celule giganteagresiva a epiizei proximate ibiale 4. aspect radiografi, profil gi fai, preoperator;b. radiografie (a g profil) la 10 ani dupa operayiaJuvara Merle D' Aubigné TUMORILE MALIGNE PRIMITIV OSOASE. Osteosarcomul este tumora malign’ primitiv osoasi a cirei celule produc fesut osos sau cel pufin oteoid. Tumora poate confine si alte fesuturi, fibroide, condroide, etc,, dar jesutul osos sau osteoid este totdeauna prezent si reprezi semnitura anatomopatologica a osteosarcomulu Osteosarcomul este cea mai frecventi tumor’ maligna primitiv osoasé intainita la tineri. Incidenja tumorii variaza fntre 2 si 4,8 cazuri pe an, la un milion de locuitori. Jumatate din osteosarcoame apar ine doua decada a vietii si 75% tnire 8 si 25 de ani. Inainte de 8 ani si dupa 25, incidenta osteosarcomulu este foarte sckzuts. La varste inaintate osiesarcomul este secundar malignizirii unei boli Paget sau unei terapii adiante, Incidenga este usor mai crescuti la sexul masculin (5,2 cazuri la un milion de locuitori pe an la barbati fafa de 4,5 la femei) Localizitile cele mai freevente sunt la nivelut femurului (42%, cu 75% localizari in metafiza distala),tibiei (19% cu 80% localizari in metafiza proximala) si humerusului (10% cu 90% localizari ‘in metafiza proximala). Urmeazi ca freeventi localizarea la nivelul inelului pelvin osos (8%), calotei si maxilarelor (8%). Exceptional pot exista localizari multiple, fie simultane, fie aparind suscesiy, la un scurt interval de timp (osteosareom multicentric, osteosarcomatoza) [18, 24, 49, 10) Simptomatologia se caracterizeaz8 prin dureri locale, eu exacerbari nocturne, rebele la entalgi- cele uzuale. Palparea deceleazd o masa tumorala ferm’, aderenté de planul profund 050s. Uneori, pe fondul unei dureri preexistente apare o fractura pe 95 patologic. Evolufia se face spre invadarea parfilor moi si a tegumentelor, putind determina ulcerafie cutanati gi ulterior o suprainfectie (figura 11,30). © complicatie grava 0 prezinté invadarea mare cu hemoragii importante, uneori figura 11.30, Osteosarcom al mesafizeidistale humerale ulerat in osteosarcomul cu melignitate accentuati (G2), in momentul diagnosticului, 80% din cazuri prezintt metastaze pulmonare infiaclinice infraradiologice. Evolufia se face spre exitus in 1-2 ani, prin metastaze pulmonare devenite clinic siradiologic evidente. 649Figura 11.31, Osteosarcom ostolitic al metafizel distal fernurale Figura 11.33, Osteosarcom condensant, Radiografic, osteosarcomul se poate prezenta sub forma osteolitic’, osteoformatoare sau mixti, Forma osteoliticd se caracterizeazi printr-o zona de liz osoasi cu contur sters, neregulat, situaté metafizar, care distruge carticala (figura 11.31). in jurul lizei osoase apare, de obicei, o reactie periostala sub form’ de ,spiculi ososi” infipti perpendicular pe cortical. Uneori aceasti reactie periosiala este intensd, find deserisé ca avind un aspect de ,raze de soare” sau foc de ierburi uscate” (figura 11.32). La periferia tumorii, periostul decolat se osifie’ lund aspectal unui pintene periostic (riunghiul Codman). [n formele osteoformatoare, zona interesaté are 0 densitate crescuti, osul apare eburnat (figura 11.33), iar in jur se dezvoltd reactie periostala (figura 11.34), Formele mixte se caracterizeazi prin altemanja de 650 Figura 11.32, React periostalt sub forma {de soe de ierbusiuscate” $i triunghi Codman, Figura 11:34, Ostcosarcom condensant cu reacie cu reat periostall zone opace si zone si zone osteolitice, tnconjurate de acciasi reectic periostala (figura 11.35). Examenele de laborator pot evidentia o crestere 2 fosfatazei alcaline (50% din cazuri). Sctderea ei up chimioterapie este un bun indicator al eficacitatii. VSH poate fi crescut& in cazurile cu zone importante de necroz tumoral Biopsia, prin punctie sau cea chirurgical’, confirma diagnosticul de osteosarcom, Pentru stadializarea osteosarcomului (dupa Enneking) sunt necesare efectuarea scintigrafici, a arteriografiei, a tomografiei computerizate si a rezonantei magnetice. Tratamentul osteosarcomului este astizi bine codificat (vezi ,Partea generale”) [44, 11, 12] Chimioterapia neoadjuvanta (preoperatorie) se bazeazi pe doze mari de methotrexat asociat cu