Informe de Evaluación Fonoaudiológica.

I. Datos de identificación.
 Nombre : Marcelo Ignacio de la Fuentes Salinas.
 Fecha de Nacimiento : 09 de diciembre de 2010.
 Edad : 6 años 7 meses.
 Curso : Pre-básico 3 B.
 Fecha de reevaluación : 02 de agosto de 2016.

II. Antecedentes anamnésicos relevantes.

En relación a los antecedentes prenatales de Marcelo, la madre refiere que a los 7 meses
de embarazo, le informan el diagnóstico de hidrocefalia. Nace a las 39 semanas de
gestación, por cesárea programada, pesó 4,300 kg. y midió 50 cms.

III. Diagnósticos previos.

 Síndrome de Masa.
 Tetraparesia Espástica severa secundaria a Síndrome Genético.
 Retraso del Desarrollo Psicomotor Global severo.
 Hidrocefalia con derivación ventrículo peritoneal.
 Enfermedad de Hirshprung.
 Epilepsia tipo ausencia.
 Colostomía.
 Anartria.
 Disfagia orofaríngea leve.
 Trastorno del Lenguaje de tipo Mixto asociado a Síndrome de Masa.

IV. Instrumentos de evaluación

 Pauta de Evaluación Informal Fonoaudiológica (órganos fonoarticulatorios, praxias
bucolinguofaciales, funciones prelingüísticas, evaluación subjetiva del habla, de la
deglución, de la voz, de la audición y del lenguaje comprensivo y expresivo).
 Escala para la aparición del lenguaje Receptivo - Expresivo (REEL).
 Pauta de evaluación de precursores del lenguaje.
 Pauta de evaluación del desarrollo del juego (Casby, 2003).
 Observación clínica.
 Entrevista con la profesora.
 Pauta de evaluación fonoaudiológica informal sobre los niveles del lenguaje.
 Observación clínica en la sala de retos.
 Entrevista informal con la profesora.

1
V. Contexto de evaluación fonoaudiológica.
La evaluación se realiza mediante observación en sala de retos, instancia donde se realiza
entrevista con la profesora, además se observan las conductas comunicativas y sociales
del niño. La modalidad es 1:1, es decir, terapeuta-estudiante.

VI. Hallazgos de la evaluación fonoaudiológica.

 Funciones Prearticulatorias: El soplo no se encuentra presente, al igual que la
masticación.

 Órganos Fonoarticulatorios: Marcelo presenta simetría facial. Se observa indemnidad de

los órganos fonoarticulatorios, tales como, mejillas, lengua y velo del paladar, a pesar de
ello, se aprecia labio superior corto, labio inferior evertido, paladar óseo alto, nariz poco
prominente, mordida abierta y dentición completa con presencia de caries. Con respecto
al tono se evidencian mejillas y labios hipotónicos, además de ser hiper-responsivo.

 Praxias BLF: A nivel funcional no realiza praxias aisladas y secuenciadas a pesar de la

imitación de gestos expresados por la terapeuta, sin embargo, logra los movimientos de
retrusión labial.

 Procesos Motores Básicos:

- Respiración : Se aprecia respiración de tipo costal alto y modo mixto.
- Fonación : No es posible evaluar.
- Articulación : No es posible evaluar.
- Resonancia : No es posible evaluar.
- Prosodia : No es posible evaluar.

 Audición: Mediante interacciones, subjetivamente impresiona normalidad, puesto que

atiende a estímulos sonoros de distintas intensidades. En cuanto a los antecedentes
clínicos previos, no existe registro de alteraciones auditivas o hipoacusias diagnosticadas.

 Habla:
- Fluidez : No es posible evaluar.
- Velocidad : No es posible evaluar.
- Inteligibilidad : No es posible evaluar.
- Repertorio Fonético : Repertorio fonético incompleto.

 Deglución: Se realiza observación directa durante la hora de la colación, se evidencia

consumo de alimentos por vía oral y dependiente de un supervisor. La colación se basa en
consistencias semisólidas como yogurt o flan, ya que aún está en proceso una adecuada
masticación (Ej.: galletas).

1
 Por lo tanto, respecto al proceso deglutorio se consiga lo siguiente:

 Etapa Preparatoria: Se aprecia incompetencia labial lo que genera escape anterior del
alimento, además se evidencia una baja movilidad del labio superior al momento de
limpiar la cuchara con la consistencia semisólida. La masticación se encuentra ausente.

 Etapa Oral: Se observa protrusión lingual al momento de la ingesta del alimento, lo que
dificulta la propulsión del bolo, aumentando el tiempo de la deglución, además se
evidencian restos de alimentos en la lengua. Se aprecia el reflejo de mordida, no así el de
succión o búsqueda.

 Etapa Faríngea: Adecuada excursión laríngea, no obstante, se generan de 2 a 3 bolos por

bocado, no se observan signos de alteración de la seguridad en la consistencia semisólida,
sin embargo, en la consistencia sólida se aprecia el reflejo de tos después de la deglución.

 Etapa Esofágica: No es posible realizar evaluación, puesto que no se cuenta con el equipo
adecuado.

VII. Características lingüístico-comunicativas.

Resultado escala para la aparición del Lenguaje Receptivo - Expresivo (REEL).

REEL Edad lingüística

Lenguaje receptivo 5 a 6 meses
Lenguaje expresivo 3 a 4 meses

 Forma: En la vertiente comprensiva, presta atención al lenguaje oral y a los sonidos del
medio, puesto que muestra intención de ubicar la fuente sonora mediante el giro cefálico.
No identifica sonidos onomatopéyicos de animales representados en láminas. Marcelo
comprende órdenes simples acompañado de gesto (Ej.: dame y toma) de forma
consistente. En la vertiente expresiva, reacciona a diferentes patrones de entonación, a
través de sonrisa o llanto. Con respecto a sus producciones lingüísticas, presenta algunas
vocalizaciones o balbuceo rudimentario. Es capaz de negar mediante el movimiento
cefálico y llevar sus manos a la boca cuando no desea más alimento, pero no logra
realizarlo de manera verbal. Durante la evaluación no se observa que el estudiante intente
imitar vocalizaciones o gestos de la evaluadora, pese a ello, la profesora menciona que
realiza imitación corporal de meneo de brazos.

 Contenido: El estudiante explora los objetos presentados mediante la vista y el tacto,

además presta atención a objetos que son de su interés (como estímulos sonoros),

1
 evidenciándose indicios de atención conjunta no así de acción conjunta. Comprende la
permanencia del objeto de forma sencilla, es decir, sabe que los objetos desaparecen y
reaparecen en forma instantánea o no aparecen cuando no los puede ver ni oír, ya que
señala donde está el elemento cuando este se ha escondido. Marcelo responde a su
nombre mediante la fijación de la mirada. En relación a su vocabulario pasivo este se
encuentra restringido, puesto que sólo identifica caras familiares y objetos relacionados
con su entorno (Ej.: pañal y cuchara), además de no comprender de forma espontánea las
rutinas. Actualmente el niño se encuentra en la etapa sensoriomotora de desarrollo
cognitivo, es decir, responde por medio de la actividad motora a los diversos estímulos
que se presentan a sus sentidos.

 Uso: Se aprecia intención comunicativa verbal y no verbal descendida, sin embargo, al

momento de establecer un juego, al ser alimentado, se manifiesta mediante respuestas
gestuales y extensión de manos, por ejemplo, en caso de jugar con un objeto en concreto
y quiere tomarlo, se le pregunta “¿lo quieres?” y él sonríe y mira el objeto. Se observa
sonrisa social. Marcelo presenta inadecuado contacto ocular, ya que solo mantiene la
mirada por momentos muy breves, además no sigue patrones de mirada recíproca. No se
evidencian protoconversaciones, pero hace uso de protoimperativos de forma regular, al
requerir algún objeto o rechazar alguna situación. En cuanto a las conductas
comunicativas tempranas como saludar, pedir, responder o protestar, las realiza de forma
gestual sólo cuando él quiere hacerlo espontáneamente.

VIII. Observaciones generales.

Marcelo es un niño tranquilo, cooperador, risueño, que se comunica mediante gestos,
sonrisa social e instrumentalización del lenguaje. Muestra interés por juego y por la
interacción con el medio, sin irrumpir el espacio de otros. No controla esfínter.

IX. Hipótesis diagnóstica.

a. Trastorno del Lenguaje de tipo Mixto asociado a multidéficit.
b. Disfagia neurogénica orofaríngea de predominio oral, de grado leve, nivel 8 escala
Fujishima.

Beatriz Cabezas Araneda Cristian Sepúlveda Zúñiga

1
Alumna interna Fonoaudiología Fonoaudiólogo
Universidad del Bío-Bío Profesor guía internado profesional