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INCAPACIDAD MEDICA

Número de Autorización: 06875 Fecha y hora: 15 JULIO 2023 00:48

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PACIENTE

Nombre: SALUD TOTAL EPS

Código: EPS0-15
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

Nombre: VIRREY SOLIS Nit: 800003765-1 Código: NO APLICA

Dirección: Av. Caracas # 49-83 Telefono: (601) 4854555
Departamento: BOGOTA Municipio: BOGOTA

DATOS DEL PACIENTE

Tipo de Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Documento: 1072671351

Nombre: INGRID TATIANA BEJARANO ÁVILA Fecha de Nacimiento: 12 de diciembre de 1998
Dirección: N/A Telefono: 3212890905
Departamento: BOGOTA Municipio: BOGOTA
Telefono Celular: 3212890905 Email: Tatianabejaranoavila@gmail.com

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: Incapacidad Medica Regimen: VS Contributivo

Motivo: Enfermedad General Fecha de vencimiento: 17 de julio 2023
Diagnóstico: A09.9 NAP Anterior: 00193538335
Ubicación del paciente: URGENCIAS No. Solicitud: 097126
Origen del servicio: Gastroenteritis y colitis (Origen no especificado).

SERVICIOS AUTORIZADOS

2 (dos) dia (s) de incapacidad.

Fecha inicial: 15 de julio 203

Fecha final: 16 de julio 2023
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PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora

Semanas Cotizadas: N/A

INFORMACIÓN PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: Vianis Mancilla Polo RM: 504971/06 Especialidad: Medicina General

Telefono celular:
IPS que Prescribe: VS CHAPINERO Telefono: (601) 4854555
Dirección: AV. CARACAS # 49 – 83

OBSERVACIONES

Señor usuario no sobrescribir ni enmendar este documento.

COPIA USUARIO– NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS.

FIRMAMEDICO AUTORIZA FIRMA PACIENTE FIRMA ENTIDAD PRESTADORA

Fecha de impresión: 15 de julio del 2023 Hora: 00:53:35