SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DAFTAR ULANG

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
No. HP : ……………………………………………………………………….

orang tua/wali dari calon peserta didik baru SMPN 1 JATINOM TAHUN 2022/2023

Nama Calon PD : ……………………………………………………………………….

NISN : ……………………………………………………………………….
Sekolah Asal/SD : ……………………………………………………………………….

menyatakan dengan sebenarnya untuk melakukan pengunduran diri sebagai calon peserta didik
dari jalur : ( Zonzsi / Afirmasi / Prestasi / Perpindahan Orangtua *)

dari proses PPDB di SMP N 1 JATINOM.

dengan alasan : …………………………………………………………………………….

untuk mendaftar ke SMP ……………………………………………………………………...

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Jatinom, ….……………………..
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Panitia PPDB

________________________ ------------------------------------------

*) Coret yang tidak perlu

**) Dokumen dinyatakan sah apabila telah di stempel oleh panitia PPDB
***) Arsip