PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU DINAS KESEHATAN UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RANTAUPRAPAT Jalan Ki Hajar Dewantara Nomor 129, Rantauprapat, Labuhanbatu, Sumatera Utara 21428, Telepon (0624) 326071 Laman rsudrantauprapat labuhanbatukab.go.id, Pos-el rsudrantauprapat@labuhanbatukab.go.id Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA) Nomor : 445/__\'733__/ Sekr-RSUD / 2023 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama ir. Muhammad Rio Khaddafi, M.Ked (KJ), Sp.KJ NIP + 198610272011011007 Jabatan : Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Rantauprapat Atas permintaan tertulis dari Nama - Jabatan oa Instansi - No. Surat = Perihal Permintaan > Telah melakukan pemeriksaan NAPZA Tethadap : Nama : Muhammad Bilal Hasibuan ‘Tempat/Tanggal Lahir : Padang Pasir, 02 Okotober 2004 Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pelajar Status Pemikahan : Belum Menikah Agama : Islam Alamat + Lingk. Suka Dame, Urung Kompas, Rantau Selatan, Labuhanbatu berdasarkan pemeriksaan : Diagnostik :Pada 02/Agustus /2023, Jam 11.48 WIB, Psikiatrik : Pada 02/Agustus /2023, Jam 11.48 WIB, Pemeriksaan Tambahan :Pada 02/Agustus /2023, Jam 11.48 WIB Menunjukkan Adta/ Tidak ada gejala-gejala penggunaan narkotika/ Zat Psikoaktif, Surat keterangan Pemeriksaan NAPZA ini digunakan untuk keperluan : Persyaratan Masuk Perguruan Tinggi Rantauprapat, 02 Agustus 2023 \©\ Dokter Pemeriksa Y . ; } dr. Muhammad Rio Khaddafi, M.Ked (KJ), Sp.KJ NIP : 19861027201 1011007LAMPIRAN prog Naya > weno Pemeriks: Cara berjalan Cara bicara Konjunetiva Berkas Suntikan Tremor Pemeriksaan Psikiatrik Alur Pembicaraan Waham Halusinasi - Akustik - Visual * - Lain Pemeriksaan Tambahan Amphetamin Methamphetamine Morphine THC Marijuana Benzodiazepin RR_!_20 °% SB b. Kurang Rapi a. Sempoyongan _(6)Biasa :a,Pelo/Cadel —B. Biasa :a.Kemerahan — (b. Normal ra. Ada @ Tidak ada :aAda @ Tidak ada jormal b.Tidak Normal raAda Tidak Ada :a.Ada Tidak Ada : Positif Negatif Positif/ Negatif : Positif Negatif : Rositiff Negatif : Positif Negatif ~_ Rantauiprapat, 02 Agustus 2023 dr, Muhammad Rio Khaddafi, M.Ked (KJ), Sp.KJ NIP : 198610272011011007