Nomor :

Lamp :
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Perawat (SIPP)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Lombok Timur
Di_
Selong

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Praktik Perawat dengan
data – data sebagai berikut :
1. Data Permohonan :
Nama :………………………………………………………….
Nomor STR :………………………………………………………….
Nomor KTP :………………………………………………………….
Alamat dan No. Telpon :………………………………………………………….
Pekerjaan Sekarang :………………………………………………………….

2. Sarana Kesehatan :
Nama Instansi :………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………….
Kecamatan :………………………………………………………….
Provinsi :………………………………………………………….
Bersama Permohonan ini kami lampirkan :
Diisi oleh
Petugas
1. Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisir 2 lembar
2. Fotokopi STR yang telah dilegalisir 2 lembar
3. Rekomendasi Oraganisasi (PPNI)
4. Pas foto ukuran 3x4 latar merah 2 lembar
5. Fotokopi KTP yang masih berlaku 2 lembar
6. Surat pengangkatan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
sebagai tempat kerjanya/SK Kerja (PN, SPK, KK, PK) 2 lembar
7. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang telah memiliki
Surat Izin Praktik
8. Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku
9. Rekomendasi dinas Kesehatan
10. Izin Operasional Klinik (Instansi Swasta)

Selong,……………..20..
Hormat Saya,

Materai Rp. 10000

(…………………….…………..)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………………………….

Pekerjaan :………………………………………………………………….

Tempat Tugas :………………………………………………………………….

Alamat Rumah :…………………………………………………………………

Dengan ini Menyatakan :

1. Sanggup mentaati peraturan yang berlaku di Kabupaten Lombok Timur di dalam

menjalankan tugas berdasarkan profesi yang saya jalankan.
2. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong,………………..20..

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10000

(…………………….…………..)