Elemen Penilaian Sertifikasi Syariah

Standar Syariah Akses Ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (SSARK)
No.
STANDAR Elemen Penilaian BAB/STANDAR/EP DOKUMEN BUKTI
Standar
1 Rumah sakit menetapkan standar 1. Adanya regulasi untuk

prosedur operasional penerimaan yang
penerimaan, bimbingan dan memuat nilai-nilai Islam
pemulangan pasien
SSARK1ep1 R
SSARK1ep1
SSARK1ep1
D
SSARK1ep1
SSARK1ep1
2 Adanya Proses yang
berkesinambungan dan
koordinasi asuhan
spiritual pasien
SSARK1ep2 R
SSARK1ep2 D
3 Prosedur Persiapan
pemulangan
SSARK1ep3 R
SSARK1ep3 D
W
4 Prosedur pemulangan
pasien dan
tindaklanjutnya
SSARK1ep4 R
W
5 Pasien pulang dibekali
buku bimbingan
Keislaman SSARK1ep5 R
SSARK1ep5 D
2 Rumah Sakit menetapkan proses 1 Rumah Sakit R
transfer pasien internal dan menetapkan regulasi
eksternal yang dilakukan secara proses transfer pasien
kaidah syariah yang dilakukan secara
syariah
SSARK2ep1
2 Rumah sakit R
menyediakan pelayanan
transportasi sesuai
kaidah syariah
SSARK2ep2
SSARK2ep2 D
O
W
3 Ada bukti pelayanan SSARK2ep3 D
transportasi syariah O
TOTAL
Aturan pemberian skor :

0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20%
5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79%
10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
Keterangan Dokumen Bukti

R = Regulasi (Peraturan, Keputusan, Edaran, Pedoman, Panduan, Program, SPO)
D = Dokumen Bukti ( Surat, laporan, catatan asuhan pasien/Form Rekam Medik, TOR, dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi stand
W= Wawancara sesuai topik standar dan elemen penilaian
S = Simulasi sesuai topik standar dan elemen penilaian
O= Observasi melalui telusur ke lapangan (unit pelayanan dan atau unit kerja) sesuai topik standar dan elemen penilaian
Kontinuitas Pelayanan (SSARK)
Nilai
DOKUMEN BUKTI Perolehan Standar
( 0 - 5 - 10)
Regulasi tentang skrining penerimaan dan
pendaftaran memuat nilai nilai Islam
SPO tentang tentang skrining dan pendaftaran

pasien
1. Form Informasi pelayanan spiritual yang

tersedia
2. Akad Ijarah (di pendaftaran atau Kasir)
3. General Concent (terkait layanan Syariah)
4. Alur pasien yang membutuhkan layanan

spiritual
Regulasi tentang proses yang ber
kesinambungan dan koordinasi asuhan
spiritual, meliputi :
1. Prosedur pelaksanaan koordinasi layanan
spiritual
2. Kriteria pasien yang memerlukan
kesinambuhan asuhan spiritual
Bukti pencatatan di form rekam medis

Regulasi tentang rencana pemulangan
(Discharge planning) termasuk kriteria pasien
yang membutuhkan pelayanan spiritual
SPO tentang kebutuhan pemulangan pada

pasien yang rencana pemulangannya kompleks
(Discharge planning) termasuk kriteria pasien
yang membutuhkan pelayanan spiritual2
Bukti implementasi discharge planning memuat
kondisi spiritual yang membutuhkan layanan
spiritual berkesinambungan
Staf medis
Staf keperawatan
Regulasi tentang kriteria pemulangan pasien
yang masih membutuhkan pelayanan spiritual
SPO pemulangan pasien
Staf medis
staf Keperawatan
Regulasi pemberian buku bimbingan

kerohanian
SPO penyerahan buku bimbingan kerohanian
• Contoh buku bimbingan kerohanian

• Bukti tanda terima buku kerohanian
Regulasi tentang proses transfer pasien sesuai
kaidah syariah yang memuat penunjukan staf
dalam pendampingan transfer pasien
SPO Transfer Pasien yang memuat penunjukan

staf yang mendampingi
Regulasi terkait pelayanan transportasi sesuai

kaidah syariah
Prosedur pelayanan transportasi meliputi :

• SPO pemakaian ambulance
• SPO perawatan rutin mobil ambulance
• SPO pembersihan ambulance
infeksius/najis
• SPO pembersihan ambulance non
infeksius/najis
Bukti maintenance ambulance

Observasi ke ambulance
Wawancara dengan staf
Bukti perjalanan ambulance
Telusur ambulance dengan kelengkapan audio

Islami di mobil ambulance
0 0
an dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
pik standar dan elemen penilaian

Standar Syariah Asesmen Pelayanan (SSAP)
No.
Standar Standar Elemen Penilaian
BAB/STANDAR/EP Ket
1 Rumah sakit menetapkan 1 RS menetapkan regulasi tentang asesmen R SSAP1ep1 Kebijakan pelayanan 1
asesmen spiritual bagi spiritual IGD/rawat jalan dan rawat inap
pasien untuk mendapatkan
data keagamaan dan SSAP1ep1 Panduan Assessment 2
kebutuhan layanan spiritual SSAP1ep1 3
pasien. Panduan Assessment
2 Prosedur asesmen tambahan spiritual R SSAP1ep2 1
IGD/rawat jalan dan rawat inap
SSAP1ep2 2
SSAP1ep2 3
3 Prosedur asesmen ulang spiritual R 1
IGD/rawat jalan dan rawat inap SSAP1ep3
SSAP1ep3 2
SSAP1ep3 3
4 Ada bukti pelaksanaan asesmen spiritual pasien D/ 1
IGD dan rawat jalan W/O SSAP1ep4
2
SSAP1ep3
3
SSAP1ep3
1
2
3
5 Ada bukti pelaksanaan asesmen pasien rawat D/ 1
inap W/O SSAP1ep5
SSAP1ep5 2
SSAP1ep5 3
5 Ada bukti pelaksanaan asesmen pasien rawat D/
inap W/O
1
2
3
2 Rumah sakit 1 Penjagaan aurat pasiensaat pengambilan R 1
menyelenggarakan spesimen darah di laboratorium
pelayanan laboratorium
sesuai prinsip syariah
SSAP2ep1
SSAP2ep1 2
W/S
2 Pengambilan spesimen di laboratorium secara R 1
syariah SSAP2ep2
W 2
3 Pengukuran mutu standar pelayanan minimal D/W 1
tentang membaca Basmalah saat memulai
tindakan dan Hamdalah selesai tindakan
SSAP2ep2
2
3 Rumah sakit 1 Menjaga aurat pasien saat pemeriksaan R 1
menyelenggarakan radiologi
pelayanan radiologi sesuai
prinsip syariah
SSAP3ep1
SSAP3ep1 2
W/ 1
S/O 2
2 Pemeriksaan radiologi tertentu (seperti HSG, R 1
USG Transvaginal, Ureterografi, Cystografi, dan
lain-lain) diupayakan sesuai dengan gender
SSAP3ep2
SSAP3ep2 2
D SSAP3ep2
3 Memasukkan mutu standar pelayanan minimal R
tentang membaca Basmalah saat memulai
tindakan dan Hamdalah selesai tindakan
SSAP3ep3
D/W SSAP3ep3
TOTAL


D = Dokumen Bukti ( Surat, laporan, catatan asuhan pasien/Form Rekam Medik, TOR, dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
SSAP)
Nilai
TELUSUR Perolehan Standar
( 0 - 5 - 10)
Regulasi tentang asesmen awal spiritual pasien
Regulasi tentang asesmen tambahan spiritual pasien

Regulasi tentang asesmen ulang
spiritual pasien
SPO asesmen tambahan spiritual pasien IGD
SPO asesmen tambahan spiritual pasien rawat jalan

SPO asesmen tambahan spiritual pasien rawat inap
SPO asesmen ulang spiritual pasien IGD
SPO asesmen ulang spiritual pasien rawat jalan

SPO asesmen ulang spiritual rawat inap
Form dan Bukti implementasi asesmen awal di rekam medis
IGD dan rawat jalan
Form dan bukti implementasi asesmen tambahan di rekam
medis IGD dan rawat jalan
Form dan Bukti Implementasi asesmen ulang pada rekam
medis IGD dan rawat jalan
DPJP
Perawat poli
Kepala/staf rekam medis
Form dan Bukti implementasi asesmen awal di rekam medis
IGD dan rawat inap
Form dan bukti implementasi asesmen tambahan di rekam
medis IGDBukti
Form dan dan rawat inap
Implementasi asesmen ulang pada rekam
medis IGD dan rawat inap
DPJP
Kepala/staf rawat inap
Kepala/staf rekam medis
Regulasi Pelayanan pasien di laboratorium sesuai syariah
SPO Pengambilan specimen darah

Kepala/staf laboratorium
SPO Pengambilan spesimen sperma di laboratorium
Wawancara dengan staf tentang prosedur pengambilan

spesimen sperma
Sensus harian laboratorium
mutu – laporan mutu
Wawancara dengan staf

Regulasi pelayanan radiologi sesuai kaidah syariah
SPO Pelayanan pasien di radiologi

Kepala/staf radiologi
Baju pemeriksaan pasien sesuai syariah disediakan oleh RS
Regulasi Pelayanan pasien di radiologi sesuai kaidah Syariah
SPO Pelayanan pasien di radiologi

Catatan Rekam Medis Pasien
SPO Pelayanan di radiologi dengan membaca basmalah dan
hamdalah
Sensus harian mutu – laporan mutu

staf radiologi
0 0
mplementasi standar)
STANDAR SYARIAH PELAYANAN
No.
STANDAR Elemen Penilaian
Standar
1 Rumah sakit menetapkan 1. Ada regulasi pelayanan syariah pasien risiko tinggi
kebijakan dan prosedur
terhadap pelayanan pasien
risiko tinggi dan tahap
terminal 2 Ada bukti pelaksanaan Pendampingan psikospiritual
pasien HD, HIV, Kanker stadium lanjut
3 Ada regulasi tentang edukasi pelayanan ruhani klinik pa
4 Ada bukti pelaksanaan pendampingan psikospiritual

pada pasien TB
5 Pendampingan spiritual bagi pasien koma
2 Rumah sakit menjamin 1 Regulasi tentang proses pengadaan, pengolahan, dan

kehalalan, higienitas, pengemasan bahan makanan dan minuman sesuai
keamanan makanan dan terapi dengan konsep syariah
nutrisi yang diberikan kepada
pasien
2 Produk kemasan yang digunakan tersertifikasi halal
3 Penyimpanan, pengolahan dan pendistribusian

makanan dan minuman dilakukan sesuai syariah
4 Bukti sertifikat halal

3 Rumah sakit menjamin adanya 1 Rumah sakit melakukan penjagaan pada aurat pasien,
upaya untuk menjaga aurat 2 ikhtilath dan khalwat
Ibu menyusui dijamin penjagaan auratnya selama
pasien,pelayanan sesuai jenis menyusui
kelamin dan memelihara dari
unsur ikhtilath.
3 Rumah sakit menjamin adanya
upaya untuk menjaga aurat
pasien,pelayanan sesuai jenis
kelamin dan memelihara dari
unsur ikhtilath. 3 Busana pasien diupayakan menutup aurat selama
perawatan di rumah sakit
4 Pemeriksaan dan tindakan terhadap pasien

diupayakan sesuai jenis kelamin
5 Pemasangan kateter urin sesuai dengan jenis kelamin
6 Pemeriksaan pasien diupayakan untuk menghindari

terjadinya ikhtilat
4 Rumah sakit menjamin upaya 1 Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi dan
pelayanan anestesi dan bedah bedah sesuai kaidah syariah
sesuai Syariah
2 Pasien operasi dijamin penjagaan auratnya selama di
ruang operasi
3 Staf mengingatkan/membimbing shalat kepada pasien

sebelum operasi
4 Staf dan pasien berdoa sebelum operasi sebagai wujud

ikhtiar dan tawakal kepada Allah SWT
5 Penjadwalan operasi tidak melewati waktu salat fardlu
sehingga tidak perlu menjama' shalat, kecuali
emergency
5 Rumah sakit memberikan 1 Rumah sakit menyediakan pelayanan penatalaksanaan
pelayanan penatalaksanaan nyeri secara syariah meliputi a dan b
nyeri secara syariah
6 Rumah sakit memberikan 1 Rumah sakit menyediakan pelayanan kesehatan

pelayanan kesehatan ibu dan maternal dan neonatal sesuai kaidah syariah
bayi secara syariah
2 Ibu hamil diberikan edukasi tentang fiqih ibu hamil dan
didokumentasikan dalam rekam medis
3 Ibu melahirkan diberikan edukasi tentang fiqih

melahirkan dan didokumentasikan dalam rekam medis
4 Ibu menyusui diberikan edukasi tentang fiqih

menyusui termasuk menyusui bukan anak kandung
5 Staf memberikan edukasi tentang fiqih keluarga

berencana kepada ibu pasca melahirkan
7 Rumah sakit memberikan 1 Rumah sakit memberikan pelayanan kontrasepsi
pelayanan reproduksi Islami sebagai salah satu pelayanan reproduksi yang Islami
2 Pasien diberikan informasi terkait dengan pelayanan
kontrasepsi dan pelayanan fertilitas sesuai dengan
kaidah syariah
TOTAL


D = Dokumen Bukti ( Surat, laporan, catatan asuhan pasien/Form Rekam Medik, TOR, dan dokumen lain yang
O= Observasi melalui telusur ke lapangan (unit pelayanan dan atau unit kerja) sesuai topik standar dan elem
ARIAH PELAYANAN ASUHAN PASIEN (SSPAP)
DOKUMEN BUKTI
BAB/STANDAR/EP
SSPAP1ep1 Regulasi tentang pelayanan syariah pasien risiko tinggi ; HD, HIV, Kanker
R Stadium Lanjut, kanker stadium lanjut SPO tentang
pelayanan syariah pasien risiko tinggi
SSPAP1ep2 Bukti implementasi dalam rekam medis tentang pendampingan
D psikospiritual pada pasien HD, HIV, Kanker Stadium Lanjut
W DPJP, Bina ruhani/PPA lain sesuai regulasi
SSPAP1ep3
Regulasi tentang proses pendampingan/edukasi psikospiritual pasien TB
R SPO pendampingan
psikospiritual pasien TB
SSPAP1ep4 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
D pendampingan/edukasipsikospiritual pada pasien TB
W DPJP, Bina ruhani/PPA lain sesuai regulasi
SSPAP1ep5 Regulasi tentang pendampingan spiritual pasien koma SPO
R
pendampingan spiritual pasien koma
SSPAP1ep5 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pendampingan
D
psikospiritual pada pasien koma
W Bina ruhani
S PPA lain sesuai regulasi
R SSPAP2ep1 Regulasi tentang proses pengadaan, pengolahan, dan pengemasan
bahan makanan dan minuman sesuai dengan konsep syariah
SPO pengadaan, pengolahan,
dan pengemasan bahan makanan dan minuman
D SSPAP2ep2 Dokumen bukti bahwa produk kemasan yang digunakan di gizi

menggunakan produk yang telah tersertifikasi halal resmi dari LPPOM
MUI
Dokumen bukti produk kritis non kemasan yang digunakan di gizi
tersertifikasi halal
R SSPAP2ep3 Regulasi tentang penyimpanan, pengolahan, dan pendistribusian

makanan dilakukan sesuai syariah
SPO penyimpanan, pengolahan, dan pendistribusian makanan
O
Lihat bukti implementasi di lapangan bahwa proses penyimpanan,
pengolahan, dan pendistribusian makanan dan minuman dilakukan
sesuai syariah
W Petugas gizi
D SSPAP2ep4 Dokumen bukti bahwa gizi/dapur rumah sakit telah tersertifikasi halal
LPPOM MUI dan Sistem Jaminan Halal
R SSPAP3ep1 tentangsakit
Regulasi rumah prosedur
tentangpenjagaan aurat diberikan
ibu menyusui pasien, ikhtilat,
edukasi dan khalwat
tentang
R SSPAP3ep2 tata cara
Lihat menjaga pemberian
pelaksanaan aurat selama menyusui
edukasi SPObusana
pemakaian penjagaan aurat dan
menyusui
pasien, ikhtilat,
fasilitas dan khalwat
yg dimiliki SPO edukasi Rumah
tentangsakit
tata cara
O menjaga auratruang
menyediakan selama menyusui
laktasi bagi ibu menyusui
R SSPAP3ep3
Regulasi rumah sakit tentang busana pasien yang sesuai dengan kaidah
syariah baik di ruang rawat, ruang bersalin, ruang bedah, dan bagi ibu
menyusui
Regulasi rumah sakit
SPO pemakaian untuk
busana mengupayakan
pasien pemeriksaan
yang sesuai dengan kaidahdan tindakan
syariah baik
SSPAP3ep3 terhadap pasienruang
di ruang rawat, oleh staf klinis ruang
bersalin, sesuaibedah,
jenis kelamin (terutama
dan bagi untuk
ibu menyusui
O Lihat pelaksanaan
prosedur pemberianEKG,
kritis pemasangan edukasi pemakaian
pemasangan busana
kateter, menyusui dan
pemeriksaan di
fasilitas yg
anggota dimiliki
tubuh yg termasuk aurat) dan jika tidak tersedia dibuat
R SSPAP3ep4 mekanisme khusus
O W lihat pelaksanaan pemeriksaan pasien dan fasilitas yg dimiliki
Wawancara
Regulasi rumah dengan
sakitstaf
bahwadanstaf
pasien
klinis yang melakukan pemasangan
R SSPAP3ep5 kateter urin harus sesuai dengan jenis kelamin pasien
D SSPAP3ep5 Dokumen bukti bahwa kateter urin dipasang oleh staf yang mempunyai
jenis kelamin yang sama dengan pasien (indikator mutu)
W Wawancara dengan petugas
R SSPAP3ep6 Regulasi rumah sakit tentang pemeriksaan pasien tanpa ikhtilat
SPO pemeriksaan pasien
tanpa ikhtilat
O W lihat pelaksanaan pemeriksaan pasien tanpa ikhtilat dan lihat fasilitas
R SSPAP4ep1 rumah sakit
Regulasi tentang pelayanan anestesi dan bedah sesuai dengan kaidah
syariah
SSPAP4ep1 SPO pelayanan anestesi dan bedah sesuai dengan kaidah syariah
R SSPAP4ep2 Regulasi rumah sakit tentang pemakaian hijab pasien operasi
SSPAP4ep2 SPO pemakaian hijab pasien operasi
O S W lihat dan wawancara pelaksanaan pemakaian dan penjagaan hijab
pasien operasi (busana khusus pasien operasi)
R SSPAP4ep3 Regulasi tentang mengingatkan/mendampingi shalat pasien sebelum
operasi
O W lihat dan wawancara pelaksanaan mengingatkan shalat pada pasien
sebelum operasi
R SSPAP4ep4 Regulasi tentang prosedur berdoa sebelum operasi
O lihat pelaksanaan doa sebelum operasi dan menjadwalkan
fasilitas di rumah sakit
Regulasi tentang rumah sakit bahwa dalam operasi
R SSPAP4ep5 elektif tidak melewati waktu shalatfardlu, sehingga tidak perlu
Dokumen
menjama' bukti
shalat,jadwal operasi
kecuali tidak melewati waktu shalatfadlu,
emergency
D indikator mutu
R SSPAP5ep1 Regulasi tentang penatalaksanaan nyeri kolaborasi secara medis dan
psikospiritual
Bukti implementasi manajemen nyeri juga dilakukan secara
D SSPAP5ep1
psikospiritual
S Staf mensimulasikan manajemen nyeri secara medis dan psikospiritual
SSPAP6ep1 Regulasi tentang pelayanan kesehatan maternal dan neonatal di rumah
R
sakit sesuai dengan
SPO tentang kaidah
pelayanan syariahneonatal di rumah sakit sesuai
maternal
O dengan kaidah syariah
R SSPAP6ep2 Regulasi tentang edukasi fiqih ibu hamil
D SSPAP6ep2 Dokumen bukti edukasi dan alat edukasi tentang fiqih ibu hamil
W Staf Klinis, Pasien Ibu Hamil
R SSPAP6ep3 Regulasi tentang edukasi fiqih ibu melahirkan
D SSPAP6ep3 Dokumen bukti edukasi dan alat edukasi tentang fiqih ibu melahirkan
W Staf Klinis, Pasien Ibu melahirkan
R SSPAP6ep4 Regulasi tentang edukasi fiqih ibu menyusui
D SSPAP6ep4 Dokumen bukti edukasi dan alat edukasi tentang fiqih ibumenyusui
W Staf Klinis, Pasien Ibu menyusui
R SSPAP6ep5 Regulasi tentang edukasi fiqih keluarga berencana
D SSPAP6ep5 Dokumen bukti edukasi fiqih keluarga berencana
Regulasi rumah sakit tentang pelayanan kontrasepsi dan prosedur
R SSPAP7ep1 fertilitas sesuai kaidah syariah sebagai salah satu pelayanan reproduksi
Islam
SPO pelayanan kontrasepsi dan fertilitas sesuai kaidah syariah
D SSPAP7ep1 Dokumen bukti pasien telah diberikan informasi/edukasi tentang
kontrasepsi dan fertilitas sesuai kaidah syariah
O lihat pelaksanaan pemberian edukasi tentang kontrasepsi dan fertilitas
TOTAL
, dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
i topik standar dan elemen penilaian

Nilai
Perolehan Standar
( 0 - 5 - 10)
0 0
SSPO (STANDAR SYARIAH PEL
No.
Standar
1 Rumah sakit mengupayakan 1. Regulasi tentang pemilihan dan

formularium obat tidak mengandung penggunaan obat yang halal
unsur bahan yang diharamkan
2 Ada bukti rumah sakit telah

melakukan pengkajian kehalalal-
haraman obat yang tersedia
3 Ada alasan penggunaan obat

dengan kandungan bahan yang
diharamkan yang digunakan di
rumah sakit
4 Bukti rapat koordinasi KFT (Komite

Farmasi Terapi) dan komite
syariah,ada rekomendasi dari
komite syariah
5 Informed consent syariah, dalam
penggunaan obat dengan
kandungan bahan yang
diharamkan
2 Rumah sakit melengkapi dokumen 1 Rumah sakit menetapkan pada

pendukung dalam pemberian obat 2 dokumen
Ada bukti apa saja dicantumkan
termuatnya pesan-pesan
kepada pasien dengan memuat nilai- pesan-pesan agama
agama pada dokumen yang
nilai Islam ditetapkan
3 Petugas rumah sakit memberikan obat 1 Ada regulasi tentang pemberian

kepada pasien disertai penyampaian obat, edukasi, dan konseling
pesan-pesan agama memuat pesan pesan agama
2 Ada bukti pelaksanaan pemberian
obat dengan pesan pesan agama
3 Ada bukti pelaksanaan edukasi
obat dengan pesan pesan agama
Ada bukti pelaksanaan Konseling

4 dengan pesan pesan agama
TOTAL


SSPO (STANDAR SYARIAH PELAYANAN OBAT)
BAB/STANDAR/
DOKUMEN BUKTI
EP
SSPO1ep1 R Regulasi tentang pemilihan dan penggunaan obat yang halal

Regulasi tentang penggunaan obat yang mengandung bahan yang diharamkan
dengan alasan yang sesuai syari’ah
SSPO1ep1 SPO pemberian informed consent dalam penggunaan obat dengan kandungan
bahan yang diharamkan
SSPO1ep2 Bukti pelaksanaan Pengkajian halal haram obat

D
SSPO1ep2 Bukti Formularium Obat disusun melalui proses pengkajian halal haram
SSPO1ep2 Lihat pada almari/rak ; obat obat yang tersedia adalah obat-obat yang tidak
O
mengandung bahan yang diharamkan kecuali dengan alasan sesuai hasil kajian
Kepala instalasi farmasi
W
Komite syariah
SSPO1ep3 Ada daftar obat dengan kandungan bahan yang diharamkan
D
Dicantumkan alasan adanya obat yang diharamkan dan diperbolehkan digunakan
O Lihat almari/rak obat ; Obat dengan kandungan bahan yang diharamkan diberi
tanda khusus
Kepala instalasi farmasi
W
Komite syariah
SSPO1ep4 D Implementasi rapat koordinasi KFT dan komite syariah, dengan disertai
rekomendasi dari komite syariah
W Komite syariah
Ketua KFT/kepala instalasi farmasi
SSPO1ep5 Implementasi informed consent dalam penggunaan obat dengan kandungan
bahan yang diharamkan
W Staf medis
SSPO2ep1 R Regulasi pemuatan pesan-pesan agama pada kemasan obat
SSPO2ep2 D Resep/copy resep, etiket/label obat, plastik pembungkus memuat pesan-pesan
agama
SSPO3ep1 R Regulasi tentang pemberian obat, edukasi dan konseling
SSPO3ep1 SPO penyerahan obat
SSPO3ep1 SPO edukasi

SSPO3ep1 SPO konseling
SSPO3ep2 D Bukti pelaksanaan pemberian obat disertai pesan agama
O Lihat proses pemberian obat oleh Staf farmasi
SSPO3ep3 Bukti pelaksanaan proses edukasi disertai penyampaian pesan agama
D
Materi edukasi obat dengan pesan pesan agama
S Ketua/Staf farmasi
SSPO3ep4 D Bukti pelaksanaan proses konseling disertai penyampaian pesan agama
S Simulasi proses pemberian obat oleh Staf farmasi
TOTAL
dengan 80%
ogram, SPO)
kam Medik, TOR, dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
nit kerja) sesuai topik standar dan elemen penilaian

Nilai
Perolehan ( Standar
0 - 5 - 10)
0 0
No.
Standar Standar Elemen Penilaian
BAB/STANDAR/EP
1 Rumah sakit memberikan bimbingan 1 Ada regulasi tentang bimbingan rohani Islam R SSPBK/
rohani Islam kepada pasien kepada pasien sesuai dengan kondisi spiritual 1/ep1
yang dihadapi pasien
SSPBK/
1/ep1
2 Ada bukti pelaksanaan bimbingan rohani Islam D SSPBK/

kepada pasien 1/ep2
W
2 Rumah sakit memberikan pelayanan 1 Ada regulasi bahwa rumah sakit menyediakan R SSPBK/
pendampingan kepada pasien yang pelayanan pendampingan rohani pada pasien 2/ep1
mempunyai permintaan khusus dengan permintaan khusus
2 Ada bukti pelaksanaan pendampingan rohani D SSPBK/

pada pasien dengan permintaan khusus 2/ep2
3 Rumah sakit menyediakan upaya 1 Ada regulasi bahwa rumah sakit menyediakan R SSPBK/
pelayanan penatalaksanaan ruqyah pelayanan ruqyah syar'iyyah pada kasus yang 3/ep1
syar'iyyah dinilai membutuhkan
2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan ruqyah D SSPBK/

syar'iyyah 3/ep2
S
4 Rumah sakit memberikan pelayanan pada 1 Ada regulasi bahwa rumah sakit menyediakan R SSPBK/
akhir kehidupan secara syariah pelayanan pada akhir kehidupan secara syariah 4/ep1
2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan talqin pada D SSPBK/

pasien sakaratul maut 4/ep2
3 Monitoring dan evaluasi pelaksanaan D SSPBK/

pelayanan sakaratul maut 4/ep3
5 Rumah sakit memberikan pelayanan 1. Ada regulasi bahwa rumah sakit menyediakan R SSPBK/
Jenazah secara syariah pelayanan pasien meninggal secara syariah 5/ep1
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan jenazah D SSPBK/
secara syariah 5/ep2
W
S
3. Rumah sakit menyediakan pelayanan R SSPBK/

pengawetan jenazah secara syariah 5/ep3
4. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pengawetan D SSPBK/

jenazah 5/ep4
TOTAL

Telusur
Nilai Perolehan Standar
( 0 - 5 - 10)
Regulasi tentang bimbingan rohani pasien
muslim yang memuat tentang identifikasi
kondisi spiritual pasien
SPO bimbingan rohani pasien muslim yang
memuat tentang identifikasi kondisi spiritual
pasien
Bukti dalam RM tentang implementasi intervensi spiritual
Lihat proses implementasi intervensi kerohanain
1. Petugas bina rohani

2. Pasien/keluarga
Regulasi tentang pelayanan pendampingan
rohani pada pasien dengan permintaan khusus
SPO tentang pelayanan pendampingan rohani

pada pasien dengan permintaan khusus
Bukti implementasi prosedur pendampingan

rohani pada pasien dengan permintaan khusus
1. Petugas bina rohani

2. Pasien/keluarga
Regulasi tentang pelayanan ruqyah syar'iyyah
SPO pelayanan ruqyah syar'iyyah
Bukti implementasi di rekam medis atau

laporan pendampingan pasien dengan ruqyah
syar'iyyah
1. Bina Ruhani
2. Petugas lain sesuai regulasi
Regulasi tentang pendampingan pasien pada
akhir kehidupan (end of life care) dengan talqin
SPO Pendampingan pasien pada akhir

kehidupan (end of life)
Bukti implementasi pendampingan/bimbingan

talqin
Bina Rohani
PPA lain sesuai regulasi
Bukti laporan indikator mutu
1. Bina Rohani
2. Komite Syariah
Regulasi tentang pelayanan syariah dan

keterlibatan keluarga dalam pengelolaan
jenazah muslim yang meninggal
SPO tentang pelayanan pasien meninggal

Bukti implementasi pelayanan jenazah secara
syariah dengan melibatkan keluarga
Lihat fasilitas kamar jenazah
Bina Rohani dan Petugas Ruang Jenazah
Regulasi tentang pengawetan jenazah secara

syariah
SPO tentang peayanan pengawetan jenazah
Bukti implementasi tata laksana pelayanan

pengawetan jenazah
Bina Rohani dan Petugas ruang jenazah
0 0
merupakan bukti dari implementasi standar)
STANDAR SYARIAH KOMUNIKASI EDUKASI (SS
No. STANDAR Elemen Penilaian

Standar BAB/STANDAR/EP
1 Rumah sakit memberikan pendidikan 1. Ada regulasi tentang pendidikan R
keislaman kepada pasien dan keluarga keislaman pasien dan
mengenai proses penyembuhan keterlibatan keluarga dalam
penyakit proses penyembuhan pasien
2. Materi edukasi pasien dan peran D

serta keluarga dalam proses
penyembuhan pasien
3. Implementasi edukasi Islami O

bagi pasien dan keluarga pasien
2 Rumah sakit menyediakan 1 Rumah Sakit menyediakan dan R

perpustakaan yang memuat literatur mengelola perpustakaan yang
Islam memuat literature Islam
O
2 Rumah sakit menyediakan R
bacaan Islami untuk pasien dan
keluarga
O
3 Implementasi peminjaman buku R
perpustakaan oleh petugas
rumah sakit, peneliti,
pendidik,mahasiswa, pasien dan
keluarga
O
W
3 Penyelesaian keluhan, konflik atau 1. Rumah Sakit menjalankan R

perbedaan pendapat secara syariah penyelesaian keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat
secara syariah
2 Implementasi penyelesaian D
komplain secara syariah
O S
4 Pendidikan dan pelatihan membantu 1. Rumah Sakit menjalankan R

pemenuhan kesehatan secara Islami pendidikan dan pelatihan
yang berkelanjutan dari pasien menggunakan komunikasi sesuai
2 Pelaksanaan komunikasi
kaidah syariah kepada pasien O
kepada pasien dan
dan keluarganya W S
5 Edukasi keislaman kepada pengunjung 1. keluarganya
Rumah sakit menjalankan R
2. program edukasi keislaman
Materi edukasi keislaman untuk O
untuk pengunjung
pengunjung dan dan
masyarakat
3 Pelaksanaan kegiatan edukasi
masyarakat D
keislaman untuk pengunjung W
dan masyarakat (media,
Jumlah
pelaksanaan dan materi)


D = Dokumen Bukti ( Surat, laporan, catatan asuhan pasien/Form Rekam Medik, TOR, dan dokumen lain yang me
O= Observasi melalui telusur ke lapangan (unit pelayanan dan atau unit kerja) sesuai topik standar dan elemen p
OMUNIKASI EDUKASI (SSKE)
Telusur Nilai Perolehan Standar

BAB/STANDAR/EP ( 0 - 5 - 10)
SSKE1ep1 Regulasi tentang pendidikan keislaman pasien dan
keterlibatan keluarga dalam proses
penyembuhan pasien
SPO tentang pendidikan pasien dan keluarga

memuat nilai nilai Islam
SSKE1ep2 Materi edukasi pasien dan peran serta keluarga
dalam proses penyembuhan pasien:
- Buku/leaflet tentang fikih pasien
- Form rekam medis tentang pencatatan
pendidikan pasien dan keterlibatan keluarga
SSKE1ep3 Bukti implementasi di rekam medis tentang

edukasi pasien dan keluarga pasien
1. Staf Klinis
2. Pasien dan keluarga
SSKE2ep1 Regulasi tentang perpustakaan rumah sakit

memuat literatur islam
SPO tentang peminjaman buku perpustakaan

oleh petugas rumah sakit
SPO peminjaman buku oleh peneliti, pendidik dan

mahasiswa
Literatur Islami di ruang perpustakaan

SSKE2ep2 SPO peminjaman buku oleh pasien dan
keluarga
Majalah/buku/bacaan Islami untuk pasien
dan keluarganya
SSKE2ep3 Register/laporan peminjaman buku
perpustakaan oleh petugas rumah sakit,
peneliti, pendidik,mahasiswa, pasien dan
keluarga
Ruang Perpustakaan
1. Staf Perpustakaan
2. Staf Terkait
SSKE2ep3 Ruang Perpustakaan

1. Staf Perpustakaan
2. Staf Terkait
SSKE3 ep1 Regulasi tentang penyelesaian keluhan,
konflik atau perbedaan pendapat secara
Syariah
SPO tentang penyelesaian keluhan, konflik atau

perbedaan pendapat secara syariah
SSKE3ep2 Bukti laporan Penyelesaian Komplain melibatkan
pasien/keluarga
Implementasi prosedur Penyelesaian komplain
secara syariah
1. Staf klinis
2. Custimer Service/Humas
3. Staf Terkait
SSKE4ep1 Regulasi tentang pendidikan dan pelatihan

menggunakan komunikasidan
SPO tentang pendidikan sesuai kaidahkepada
pelatihan syariah
kepada pasien dan keluarganya
SSKE4ep2 pasien dan keluarganya
Implementasi prosedur komunikasi kepada pasien
dan keluarganya
1. Staf Klinis
SSKE5ep1 2. Staf Terkait
Regulasi tentang edukasi keislaman untuk
3. Pasien dandan
pengunjung keluarga
masyarakat
SSKE5ep2 poster, sign, leaflet dan lainnya terkait materi
edukasi
SSKE5ep3 Program pengunjung
Bukti Laporan / masyarakat
kerja pelaksanaan programkeislaman
pemberian edukasi edukasi
keislaman
untuk pengunjung
pengunjung
1. Staf PKRS dan masyarakat
2. Staf Terkait 0 0
Bukti laporan kegiatan edukasi
3. Pengunjung
keislaman/penyuluhan masyarakat
TOR, dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
suai topik standar dan elemen penilaian

No.
Standar
1 Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik rumah 1.
sakit dapat dibuktikan dengan kelengkapan Perijinan Badan Hukum Pemilik RS
dokumen
2.
Pemilik mayoritas beragama Islam
3. Struktur Organisasi dan tata kelola
(SOTK) Pemilik
4. Pembiayaan Pemilik dari sumber
yang tidak bertentangan dengan
syariah
ewan Pengawas 2Syariah (DPS) ditetapkan oleh pemilik untuk mengawasi operasional
1. Pemilikrumah
menetapkan
sakit DPS, dan
mereka yang bertanggung jawab
didalamnya diidentifikasi dengan
jabatan atau nama
2. Struktur organisasi DPS dan tata

kelolanya diuraikan dalam
dokumen tertulis
3 DPS menyusun program kerja
4 Implementasi Program Kerja DPS
5 DPS membuat Laporan ke Pemilik
6 Bukti Tindak Lanjut dari RS atas

temuan DPS
3 Corporate By Laws yang di dalamnya memuat 1. Corporate by laws memuat

aspek syariah ditetapkan oleh pemilik 2 ketentuan
Mereka yang pelayanan
memegang danjabatan
manajemen
sebagai dilaksanakan
direksi rumah sakit secara
3 Komitmen
syariah pengelolaan rumah
seluruhnya
sakit sesuai beragama Islam
prinsip Syariah
4 Rumah sakit menetapkan visi dan misi yang 1. Pemilik menetapkan visi dan misi
memuat Islam secara eksplisit dilaksanakan olehdiPengelola
rumah sakit yang dalamnya
rumah sakit
memuat ISLAM secara eksplisit
5 Rumah sakit menetapkan komite syariah untuk 1. Pengelola menetapkan Komite

memastikan operasional pelayanan di rumah syariah dan mereka yang
sakit sesuai syariah bertanggung jawab didalamnya
diidentifikasi dengan jabatan atau
nama
2. Struktur organisasi Komite Syariah

3. dan tataSyariah
Komite kelolanya diuraikan
menyusun
dalam
programdokumen tertulis
kerja dan melakukan
evaluasi serta tindaklanjutnya
3. Komite Syariah menyusun
program kerja dan melakukan
4. Komite syariah terlibat dalam

memberikan rekomendasi
terhadap setiap regulasi di Rumah
Sakit
6 Rumah sakit menetapkan struktur bidang 1. Pengelola menetapkan bidang

kerohanian dalam struktur organisasi dan tata 2. kerohanian atau bentuk
Struktur organisasi lain, dan
bidang
kerja rumah sakit mereka yang
kerohanian bertanggung
dan tatamenyusunjawab
kelolanya
3. Bidang kerohanian
diuraikan
program dalam
kerja dokumen
dan melakukantertulis
jabatan atau nama
7 Rumah Sakit menetapkan lembaga ketakmiran 1. Pengelola menetapkan lembaga
masjid untuk menjalankan fungsi ketakmiran masjid/mushala , dan
dakwah dan pemakmuran masjid/mushala mereka yang bertanggung jawab
jabatan atau nama
2. Struktur organisasi lembaga

3. ketakmiran dan tata kelolanya
Lembaga ketakmiran
diuraikan dalam dokumen tertulis
masjid/mushala menyusun
program kerja dan melakukan
8 Rumah sakit menetapkan pedoman tentang kode 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan
etik rumah sakit syariah kebijakan pemberlakuan kode etik
rumah sakit syariah
2. Kode etik rumah sakit Syariah
diimplementasikan dalam bentuk
program kerja rumah sakit,
9 Rumah sakit menyelenggarakan akad syariah 1. Rumah
besertasakit memiliki
evaluasi dan kebijakan
akad syariah
tindaklanjutnya
2. Akad antara rumah sakit dengan
3. Sumber Dayarumah
Akad antara Insanisakit
rumah sakit
dengan
pasien
4. Akad antara rumah sakit dengan
5. pemasok alatrumah
Akad antara kesehatan
sakit dan alat
dengan
laboratorium
6. pemasok obat
Akad antara dan logistik
rumah sakit dengan
lembaga keuangan, asuransi,
pendidikan, sosial dan lembaga Jumlah
lain

BAB/STANDAR/EP Telusur
D
SSMO/1/1
D
SSMO/1/2
SSMO/1/3 D
W
D
SSMO/1/4
W
R
SSMO/2/1
SSMO/2/2 D
SSMO/2/3 D
W
SSMO/2/4 D
W
SSMO/2/5 D
W
SSMO/2/6 D
W
SSMO/3/1 R
SSMO/3/2 D
SSMO/3/3 R
SSMO/4/1 R
W
SSMO/5/1 R
SSMO/5/2 D
SSMO/5/3 D
W
SSMO/6/1 R
SSMO/6/2 D
SSMO/6/3 D
W
SSMO/7/1 R
SSMO/7/2 D
SSMO/7/3 D
SSMO/8/1 R
SSMO/8/1 D
SSMO/8/2 D
W
SSMO/9/1 R
SSMO/9/2 D
SSMO/9/3 D
SSMO/9/4 D
SSMO/9/5 D
SSMO/9/6 D
Jumlah
dik, TOR, dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
) sesuai topik standar dan elemen penilaian

Nilai Perolehan
Telusur
( 0 - 5 - 10)
Perijinan badan hukum pemilik rumah sakit
Bukti kepemilikan rumah sakit mayoritas beragama Islam
Struktur organisasi dan tata kelola (SOTK) pemilik

Pemilik atau representasi pemilik
Bukti kontrak kerja sama dengan lembaga keuangan syariah/pihak lain dengan
akad syariah
SK Penetapan Pemilik tentang DPS RS Syariah
Rekomendasi DPS dari DSN-MUI
DPS dimunculkan dalam struktur organisasi dan memiliki SOTK
Bukti Program Kerja DPS

Program Kerja DPS
Bukti Pelaksanaan Program DPS
Pelaksanaan program DPS

Bukti Laporan DPS
Laporan DPS
Bukti Tindak Lanjut
Tindak Lanjut RS atas temuan DPS

Corporate by laws RS memuat unsur a s/d f
Bukti seluruh direksi rumah sakit beragama Islam dan melalui proses seleksi
Bukti Rumah Sakit dikelola sesuai prinsip syariah meliputi Regulasi dibidang
Pelayanan, SDM,
Bukti Visi dan misiKeuangan, Pemasaran
rumah sakit dan Fasilitas
memuat Islam secara eksplisit
Direktur RS
SK Direktur tentang komite syariah rumah sakit
Komite syariah dimunculkan dalam struktur organisasi dan memiliki SOTK

Bukti program kerja komite Syariah dan pendokumentasian, pelaksanaan, evaluasi
serta tindaklanjutnya
Ketua dan atau anggota Komite
Syariah
Bukti surat rekomendasi yang diterbitkan Komite Syariah terhadap regulasi di

Rumah Sakit (Pelayanan dan Manajemen)
Kebijakan Direktur tentang bidang kerohanian atau bentuk lain yang di tetapkan oleh rumah sakit
Bidang kerohanian dimunculkan dalam struktur organisasi dan memiliki SOTK,
atau
Buktibentuk
programlain tetapi
kerja berada
bidang dalam tanggung
kerohanian jawab SOTK RS pelaksanaan,
dan pendokumentasian
Penanggung jawab bidang kerohanian
SK Direktur tentang lembaga ketakmiran masjid/mushala rumah sakit
SOTK Lembaga ketakmiran masjid/mushala

Bukti program kerja Lembaga ketakmiran masjid/mushala dan pendokumentasian
pelaksanaan, evaluasi serta tindaklanjutnya
Pimpinan rumah sakit menetapkan pemberlakuan kode etik rumah sakit syariah
Bukti sosialisasi buku kode etik rumah sakit
Bukti program kerja rumah sakit yang berpedoman pada kode etik rumah sakit
Syariah
Wawancara dengan staf Etik RS
Pedoman/Panduan tentang akad Syariah
Bukti dokumen kontrak kerja sama antara rumah sakit dengan SDI rumah sakit
sesuaidokumen
Bukti dengan akad Syariah
kontrak kerja sama antara rumah sakit dengan pasien sesuai
dengan akad syariah
Bukti dokumen kontrak kerja sama antara rumah sakit dengan pemasok alat
kesehatan dan alat
Bukti dokumen laboratorium
kontrak kerja samasesuai dengan
antara rumahakad
sakitsyariah
dengan pemasok obat dan
logistik sesuai dengan
Bukti dokumen kontrakakad syariah
kerja sama antara rumah sakit dengan Lembaga
keuangan, asuransi, pendidikan, social dan lembaga lain sesuai dengan akad
syariah 0
ang merupakan bukti dari implementasi standar)
emen penilaian
Standar
0
Standar Syariah Manajemen Mutu (SSMM)
No.
Standar Elemen Penilaian
Standar
1 RS menetapkan kebijakan dan 1 Regulasi tentang pemeliharaan aqidah, R

pedoman mutu yang memuat ibadah, akhlak dan muamalah melalui
tenatng opemeliharaan agidah, aktifitas keagamaan
ibadah dan muamalah (Q.S. Al
Baqarah: 208 )
2 RS memberlakukan indikator mutu R

standart pelayanan minimal RS Syariah
3 Rumah sakit memberlakukan indikator R

mutu wajib syariah (Islamic Library of
Measure)
4 Terdapat bukti pencatatan dan R

pelaporan indiklator mutu syariah
D
5 Terdapat bukti bahwa data dilaporkan D

menyimpang dilakukan analisis dan
perbaikan secara berkelanjutan sampai
tercapai perbaikan yang efektif
menyimpang dilakukan analisis dan
perbaikan secara berkelanjutan sampai
tercapai perbaikan yang efektif
D
2 Adanya sistem pelaporan 1 Rumah sakit memiliki regulasi tentang R
insiden keselamatan pasien jenis dan sistem pelaporan IKPS yang R
syariah terkait aqidah, ibadah, meliputi poin a sampai dengan c dalam
akhlak dan muamalah. maksud dan tujuan. D
W
2 Rumah sakitmenindaklanjuti R
laporanmenindaklanjuti laporansesuai
dengan grading IKPS
R
D
D
3 rumah sakit melakukan proses design D
dan redesaign berdasarkan
rekomendasi dari analisa IKPS smapai D
3 Adanya sistim manajemen 1 Rumah sakitperbaikan
tercapainya memiliki program
yang efektif R
risiko syariah terkait aqidah, manajemen risiko yang meliputi
ibadah, akhlak dan aqidah, ibadah, akhlak dan muamalah
muamalah. R
D
D
2 Rumah sakit melakukankajian D
program islamisasi sesuai prioritas D
risiko dengan metode FMEA minimal 1
x/ th TOTAL


Manajemen Mutu (SSMM)
Kode Nilai
bab/standar/e Materi Telusur Perolehan standar
p ( 0 - 5 - 10)
SSMM1 ep1 1). Kebijakan tentang upaya
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sesuai prinsip syariah melalui
pemeliharaan aqidah, ibadah,
akhlak dan muamalah.
SSMM1 ep1 2). pedoman mutu memuat tentang

indikator mutu RS, Syariah yang
terdiri dari poin (a) dan (b) pada
maksud dna tujuan
SSMM1 ep2 1).Prosedur pelayanan syariah

(standar pelayanan minimal RS
Syariah )
SSMM1 ep2 2). Kamus PROFIL Indikator Mutu
SPM Syariah
SSMM1 ep2 3). Staf memahami indikator mutu
SPM RS. Syariah
SSMM1 ep3 1). Prosedur pelayanan syariah
tentang indikator mutu wajib
syariah (Islamic Library of measure)
SSMM1 ep3 2). Kamus profil indikator mutu

wajib syariah
SSMM1 ep3 3). Staf memahami indikator mutu
wajib syariah
SSMM1 ep4 1). SPO Pencatatan dan pelaporan
indikator mutu
SSMM1 ep4 2). Implementasi pencatatan dan
pelaporan indikator mutu RS
Syariah yang dilaporkan oleh penjab
di unit terkait melalui mekanisme
pelaporan di RS
SSMM1 ep4 3). Adanya bukti checklist harian

dari setiap judul indiklator mutu RS.
Syariah
SSMM1 ep5 1).Implementasi analisis pelaporan
indikator mutu syariah,
impelemntasi capaian tiga bulanan
di buat sesuai hasil analisis hasil
capaian
SSMM1 ep5 2). Bukti adanya tindak lanjut/
perbaikan (PDSA) dari indikatopr
mutu yang belum mencapai target
berdasarkan hasil analisis
SSMM1 ep5 3). Bukti monitoring perbaikan

SSMM2ep1 1). Kebijakan tentang IKPS.
SSMM2ep1 2)Pedoman/SPO Pelaporan IKPS
SSMM2ep1 3). Bukti laporan IKPS.
SSMM2ep1 4). Staf memahami IKPS dan alur
SSMM2ep2 pelaporannya.
1)Regulasi tentang tindak lanjut
IKPS
SSMM2ep2 2). Panduan/ prosedur investigasi
SSMM2ep2 sederhana & RCA
3). Bukti pembahasan IKPS sesuai
SSMM2ep2 dengan grading-nya (Investigasi
4). Bukti upaya perbaikan (design
Sederhana/RCA
dan redesign) berdasaran
SSMM2ep2 1). Implementasi design dan
rekomendasi
2) Bukti Investigasi
redesign monitoring
berdasarkanterhadap
rekomendasi
SSMM2ep2 Sederhana/RCA
proses design dan redesign
analisa.
SSMM3ep1 1). Panduan tentang manajemen
risiko
SSMM3ep1 2). program tentang manajemen
3). adanya
risiko daftar
meliputi risiko syariah
manajemen pada
risiko
SSMM3ep1 semua unti kerja
syariah
4). terkait
Adanya aqidah, ibadah
monitoring dan
risiko Syariah
SSMM3ep1 muamalah
pada semua unit kerja
SSMM3ep2 1). Impelemntasi kajian tentang
2). Bukti monitoring
program islamisasi rumahdari sakit
SSMM3ep2 rekomendasi hasil1 kajian
minimal 1 tahun kajian FMEA
0 0
Medik, TOR, dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
erja) sesuai topik standar dan elemen penilaian

Standar Syariah Manajemen Moda
BAB/
NO STDR STANDAR DAN EP ELEMEN PENILAIAN STANDAR/
EP
1 Rumah sakit memiliki tata 1. Proses rekrutmen staf sesuai dengan SSMI/1/1
kelola modal insani secara perencanaan dan pola ketenagaan SSMI/1/1
syariah dalam rekrutmen,
pengembangan dan SSMI/1/1
pengelolaan karir staf 2. Seleksi penerimaan staf diselenggarakan
sesuai prinsip syariah SSMI/1/2
3. Penempatan staf harus memperhatikan

kompetensi dan sesuai prinsip syariah SSMI/1/3
4. RS bekerjasama dengan Institusi Pendidikan
Islam dalam rekrutmen staf SSMI/1/4
2 Rumah sakit memiliki acuan 1. RS menyelenggarakan orientasi umum dan SSMI/2/1
dalam pelaksanaan kegiatan khusus SSMI/2/1
orientasi umum dan khusus
RS yang memuat nilai-nilai 2. Orientasi umum dan khusus yang diikuti oleh SSMI/2/2
Islam seluruh staf memuat materi tentang nilai-nilai
Islam dan impementasinya dalam pelayanan di
3. Orientasi umum dan khusus SSMI/2/3
diimplementasikan dengan diikuti seluruh staf, SSMI/2/4
dievaluasi dan ditindaklanjuti
3 Rumah sakit 1. Proses pengembangan kompetensi staf
mengembangkan kompetensi dikelola sesuai dengan prinsip syariah SSMI/3/1
dan karir staf sesuai prinsip
syariah
SSMI/3/1
SSMI/3/1
2. Proses Kredensial dan Re- kredensial sesuai
prinsip syariah SSMI/3/2
SSMI/3/2
3. Proses pengelolaan jenjang karir staf dikelola

sesuai dengan prinsip syariah SSMI/3/3
SSMI/3/3
4 Rumah sakit memiliki tata 1. Rumah sakit menyelenggarakan aktivitas
kelola modal insani secara penerapan nilai-nilai islam bagi pegawai SSMI/4/1
syariah dalampenentuan KPI,
penilaian kinerja dan sistem SSMI/4/1
imbalan dan sanksi (reward SSMI/4/1
and punishment) 2. KPI umum dan khusus berbasis pada aktifitas
yang relevan dengan konsep maqashid syariah
SSMI/4/2
SSMI/4/2
3. Proses penilaian kinerja staf dikelola sesuai SSMI/4/3

prinsip syariah
3. Proses penilaian kinerja staf dikelola sesuai
prinsip syariah
4. Sistem imbalan dan sanksi dikelola sesuai
dengan prinsip syariah
SSMI/4/4
SSMI/4/4
5 Rumah Sakit menerapkan 1. Kode etik dokter rumah sakit syariah
kode etik dokter rumah sakit diberlakukan oleh pimpinan rumah sakit menjadi
syariah pedoman etik dalam pelayanan kedokteran SMM/5/1
SMM/5/1
2. Kode etik dokter rumah sakit syariah SMM/5/2
6 Rumah sakit menerapkan diimplementasikan dalam pelayanan
1. Pedoman perilaku doktersakit
perawat rumah di
pedoman perilaku perawat rumah sakit
syariah diberlakukan oleh pimpinan rumah sakit
rumah sakit syariah menjadi pedoman etik dalam pelayanan SSMI/6/1
keperawatan
SSMI/6/1
2. Pedoman perilaku perawat rumah sakit SSMI/6/2
syariah diimplementasikan dalam pelayanan
perawat di rumah sakit syariah
7 Rumah sakit menerapkan 1. RS menyelenggarakan budaya rumah sakit
budaya Rumah Sakit Islami Islami SSMI/7/1
2. Implementasi budaya rumah sakit Islami SSMI/7/2
8 Rumah sakit menetapkan 1. Staf rumah sakit memiliki kompetensi dalam SSMI/8/1
kebijakan tentang hal fikih pasien
kompetensi staf dalam hal SSMI/8/1
fikih pasien Landasan 2. Prosedur pelayanan syariah di rumah sakit SSMI/8/2
normatif khusus: didukung oleh staf yang kompeten dalam hal fikih
pasien
3. Sertifikat kompetensi dalam hal fikih pasien SSMI/8/3

9 Rumah sakit melaksanakan 1. Ada kebijakan tentang pelatihan (training) SSMI/9/1
mandatory training staf
keagamaan bagi seluruh staf.
2. Rumah sakit menjalankan program training SSMI/9/2
yang bersifat wajib untuk seluruh staf dengan
muatan kurikulum keagamaan
3. Materi mandatory training dibuat modul atau

paket materi
SSMI/9/3
TOTAL


ah Manajemen Modal Insani (SSMMI )
Nilai
MATERI TELUSUR Perolehan
( 0 - 5 - 10)
R Pedoman Pengelolaan SDI
R Penetapan pola ketenagaan
D Perencanaan Ketenagaan
D Bukti penyelenggaraan seleksi sesuai syariah
w Wawancara dengan staf
D Dokumen Uraian tugas staf RS memuat kompetensi dan prinsip-prinsip syariah
D kerja sama penyediaan tenaga dengan Institusi Pendidikan Islam

R Pedoman Pengelolaan SDI
R Panduan Orientasi Umum dan Khusus
D Materi Orientasi yang memuat Nilai-nilai islam dan implementasi nya dalam pelayana
Laporan pelaksanaan orientasi
D
Evaluasi orientasi
R Kebijakan/ Pedoman/Panduan pengembangan kompetensi sesuai syariah
R (SPO) pengembangan kompetensi staf sesuai prinsip syariah
D Implementasi pengembangan kompetensi staf sesuai prinsip syariah
R Panduan dan SPO kredensial dan rekredensial sesuai prinsip syariah
D Implementasi kredensial dan rekrendensial sesuai prinsip syariah
R Panduan dan SPO jenjang karir staf sesuai prinsip syariah
D Implementasi pengelolaan jenjang karir staf sesuai prinsip syariah
R Kebijakan aktivitas keagamaan pegawai
D Jadwal penyelenggaraan aktivitas penerapan nilai-nilai islam

D laporan penyelenggaraan aktivitas penerapan nilai-nilai islam
R Panduan penilaian kinerja Pegawai berbasis KPI memuat penilaian aktivitas Islam
D SPO Penilaian kinerja berbasis KPI
D Bukti Penilaian kinerja pegawai berbasis KPI

W Wawancara staf
R Panduan sistem imbalan dan sanksi dikelola sesuai prinsip syariah
D Bukti penyelenggaraan jasa pelayanan berbasis remunerasi
R Keputusan Direktur tentang pemberlakuan Kode Etik Rumah Sakit Syariah
D Bukti sosialisasi Kode Etik Dokter

D Bukti Implementasi kode etik dokter rumah sakit Syariah dalam Pelayanan dokter
(buku panduan dokter di rumah sakit syariah
R Keputusan Direktur tentang pemberlakuan Kode Etik Rumah Sakit Syariah
D Bukti sosialisasi pedoman perilaku perawat di rumah sakit

Implementasi pedoman perilaku perawat rumah sakit syariah dalam pelayanan
D
keperawatan (log book perawat)
W Wawancara dengan staf keperawatan
Kebijakan rumah sakit tentang budaya RS Islami yang memuat tentang a dan b (a.
Budaya sholat berjamaah untuk karyawan muslim
R
b. Budaya berbusana Islami.
D Bukti implementasi budaya rumah sakit Islami
Observasi budaya sholat berjamaah

O
Budaya busana Islami
Pedoman/Panduan tentang kompetensi staf dalam hal fiqh pasien
R
SPO tentang kompetensi staf dalam hal fikih pasien
Dokumen bukti Staf yang berkompeten dalam hal fikih pasien melakukan prosedur
D
pelayanan ( RM pelayanan sesuai prinsip syariah dalam lembar edukasi islami)
S Simulasi pelaksanakan fiqh pasien
D Bukti sertifikat Pelatihan Fiqih Pasien

Kebijakan pelatihan wajib (mandatory training) dengan materi pelatihan :
a. Pengenalan Maqasidh Syariah
b. Bimbingan salat bagi pasien
c. Bimbingan do`a pre operasi
R d. Bimbingan Thaharah (air, wudhu, mandi dan tayamum )
e. Bimbingan talqin
f. Bimbingan hijab pasien
g. Bimbingan fikih Darah wanita
h. Komunikasi Islami
Bukti implementasi program mandatory training ( TOR, undangan, materi, notulen
D
dan daftar hadir)
W Wawancara staf tentang mandatory training
Modul mandatory training yang memuat materi
a. Pengenalan Maqasidh Syariah

b. Bimbingan salat bagi pasien
D
c. Bimbingan do`a pre operasi
d. Bimbingan Thaharah (air, wudhu, mandi dan tayamum )
e. Bimbingan talqin
f. Bimbingan hijab pasien
g. Bimbingan fikih Darah wanita
h. Komunikasi Islami
TOTAL 0
TOR, dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
suai topik standar dan elemen penilaian

Standar
0
STANDAR SYARIAH MANAJEMEN FASILITAS (SSMF)
BAB/
No. STANDAR Elemen Penilaian
Standar STANDAR/
EP
1 Rumah sakit memperhatikan prinsip syariah SSMF/1/1
dalam penyediaan dan pengelolaan fasilitas
1 Rumah sakit menerapkan standarisasi fasilitas sesuai kaidah
syariah SSMF/1/1
Rumah sakit melakukan analisis kebutuhan fasilitas ibadah SSMF/1/2

2
pasien
SSMF/1/3
Rumah sakit menerapkan standarisasi ruang perawatan sesuai
3 kaidah syariah
SSMF/1/4
4 Rumah sakit menyediakan sarana ibadah yang memadai SSMF/1/4
SSMF/1/4
2 Rumah sakit memperhatikan prinsip syariah SSMF/2/1

dalam pengelolaan laundry dan sanitasi
lingkungan di rumah sakit Rumah Sakit menerapkan sanitasi sesuai prinsip syariah meliputi
1
(a) sampai dengan (e)
SSMF/2/2
Pengelolaan laundry menggunakan Sistem Jaminan Halal
2
Laundry
SSMF/2/3
3 Rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi pengelolaan

sanitasi secara berkala
3 Regulasi pengelolaan sampah sisa jaringan

tubuh manusia secara syariah
Rumah sakit melakukan pengelolaan sampah sisa jaringan tubuh SSMF/3/1
1 manusia secara syariah
SSMF/3/1
Pemenuhan fasilitas pengelolaan sampah, darah / cairan tubuh

2 SSMF/3/2
sisa jaringan dan organ secara syariah
SSMF/3/3
Monitoring dan evaluasi pengelolaan sampah, darah / cairan
3
tubuh sisa jaringan dan organ secara syariah
4 Pengadaan sumber air sesuai dengan kaidah

syariah
SSMF/4/1
Rumah sakit melakukan pengadaan dan pengelolaan sumber air
1
suci dan mensucikan
SSMF/4/1
SSMF/4/2
2 Uji coba kesucian air
2 Uji coba kesucian air
5 Rumah sakit memiliki program pencegahan SSMF/5/1

dan pengendalian infeksi berdasarkan pada
ilmu pengetahuan terkini sesuai dengan Prosedur Cuci Tangan diawali dengan Basmalah dan diakhiri SSMF/5/1
1
peraturan perundangan yang berlaku dan dengan Hamdalah SSMF/5/1
standar sanitasi serta kebersihan sesuai SSMF/5/1
dengan syari’ah.
SSMF/5/1
2 Chemical untuk cuci tangan telah bersertifikat halal SSMF/5/2
SSMF/5/3
SSMF/5/4
Keterlibatan seluruh staf dalam mendukung terlaksananya
3
prosedur cuci tangan
TOTAL


S (SSMF)
DOKUMEN BUKTI Nilai Perolehan Standar

( 0 - 5 - 10)
R Pedoman fasilitas rumah sakit sesuai
kaidah Syariah
Panduan tentang analisis kebutuhan

R
fasilitas ibadah
D Bukti implementasi pemenuhan

fasilitas ibadah
Bukti implementasi pengaturan

D bangsal dan penempatan pasien
sesuai gender
Bukti Implementasi penyediaan

sarana ibadah yang memadai dan
proporsional:
D
masjid/mushala utama dan mushala
setiap lantai
pemisahan tempat wudhu dan ruang
salat di masjid/mushala utama sesuai
gender
Kebijakan/pedoman pengelolaan
R sanitasi sesuai prinsip syariah yang
memuat (a) sd (e)
Sertifikat SJH Laundry dari LPPOM

D MUI
O Melihat proses laundry RS
Bukti monitoring dan evaluasi
D
berkala sesuai point (a) sd (e) :
O Telusur ceklist pengelolaan sanitasi
Telusur lapangan dan simulasi teknis

S pembersihan
Pedoman/Panduan tentang
pengelolaan sampah sisa jaringan
R tubuh manusia secara syariah
SPO tentang pengelolaan sampah sisa

jaringan tubuh manusia secara syariah
Bukti Implementasi pemenuhan

fasilitas pengelolaan sampah, darah /
D
cairan tubuh sisa jaringan dan organ
secara syariah
Implementasi monitoring dan

evaluasipengelolaan sampah, darah /
D
cairan tubuh sisa jaringan dan organ
secara syariah
Pedoman/Panduan tentang
pengadaan dan pengelolaan sumber
R air suci mensucikan
SPO tentang pengadaan dan
pengelolaan sumber air suci dan
mensucikan
Bukti Monitoring kesucian air harian
D
oleh petugas
Bukti Verifikasi jaminan kesucian air
O setiap 6 (enam) bulan oleh Komite
Syariah
Kebijakan Kebersihan Tangan
Pedoman Pelayanan PPI
R
Panduan Hand hygiene
SPO Kebersihan Tangan
kebijakan RS tentang penggunaan
R
chemical halal dalam program PPI
Pedoman/panduan pengadaan
R
cemical untuk kebersihan tangan
Bukti Implementasi penggunaan
D
chemical halal
D Bukti
MediaSosialisasi
Sosialisasi Kebersihan
Kebersihan Tangan
tangan
O memuat bacaan Basmallah dan
W hamdalah
Wawancara Staf
Simulasi kebersihan tangan sesuai
S
prinsip syariah
0 0
bukti dari implementasi standar)

STANDAR SYARIAH MANAJEMEN PEMASARAN (SSMP)
No.
Standar Elemen Penilaian Materi /Bukti Telusur
Standar
1 Rumah sakit memiliki tata kelola 1 Rumah Sakit memiliki kebijakan yang kebijakan / pedoman Tata kelola Pemasaran syariah yang
mengatur tentang pemasaran rumah memuat
a. :
sakit sesuai prinsip syariah yang memuat
point ( a) sd ( d)
b.
R
c.
d.
2 Rumah sakit menyelenggarakan Bukti Implementasi pemasaran rumah sakit sesuai prinsip
pemasaran sesuai prinsip syariah D syariah.
Contoh : surat penawaran, Perjanjian kerja sama
3 Rumah sakit memiliki produk /jasa a.

layanan sesuyai prinsip syariah D
b.
4 Rumah sakit melakukan kerjasama Bukti kerjasama dengan pihak ketiga yang memuat akad
pelayanan kesehatan dengan pihak lain D syariah
menggunakan akad
2 Rumah sakit dapat 1 Rumah sakit memiliki kebijakan tentang Kebijakan/Panduan promosi RS sesuai prinsip syariah yang
mempromosikan layanan promosi sesuai prinsip syariah R memuat tentang etika promosi
kesehatan kepada masyarakat
dengan tidak melanggar prinsip 2 RS Memiliki Progran Promosi sesuai Bukti implementasi program promosi sesuai prinsip Syariah
syariah prinsip Syariah
D
3 Media Promosi layanan rumah sakit D Daftar media Promosi RS :

tidak bertentangan prinsip Syariah *
D *
4 Pengelolaan media promosi sesuai D Bukti implementasi pengelolaan media promosi (Channel TV,
kaidah syariah Audio dan cetak)
3 umah sakit melaksanakan kegiatan 1 Ada Kebijakan Rumah Sakit tentang R Panduan Hospital Social Responsibility
sosial, Hospital Social pengelolaan HSR sesuai dengan prinsip
Responsibility (HSR) dengan syariah
melibatkan masyarakat, instansi,
dan komunitas dengan tidak 2 Rumah Sakit memiliki [rogram tentang D Bukti implementasi program tentang HSR sesuai dengan prinsip
melanggar HSR sesuai dengan prinsip syariah Syariah
3 Monitoring evaluasi dan pelaporan D Bukti monitoring evaluasi dan pelaporan kegiatan HSR
kegiatan HSR
TOTAL


D = Dokumen Bukti ( Surat, laporan, catatan asuhan pasien/Form Rekam Medik, TOR, dan dokumen lain yang m
O= Observasi melalui telusur ke lapangan (unit pelayanan dan atau unit kerja) sesuai topik standar dan elemen
NAJEMEN PEMASARAN (SSMP)
Nilai Perolehan (
Materi /Bukti Telusur Standar
0 - 5 - 10)
kebijakan / pedoman Tata kelola Pemasaran syariah yang
memuat :
perencanaan pemasaran RS (bauran pemasaran) tidak
melanggar prinsip syariah
Pembuatan produk jasa/layanan tidak bertentangan
dengan syariah
Proses pemasaran sesuai dengan etika ( tidak ada riswah)
Penggunaan akad syariah dalam kerja sama dengan pihak

lain
SPO Penawaran Kerja sama
Bukti Implementasi pemasaran rumah sakit sesuai prinsip
syariah.
Contoh : surat penawaran, Perjanjian kerja sama
Daftar produk jasa/layanan rumah sakit sesuai prinsip

syariah
Bukti Persetujuan DPS, atas produk atau jasa layanan RS
Bukti kerjasama dengan pihak ketiga yang memuat akad

syariah
Kebijakan/Panduan promosi RS sesuai prinsip syariah yang

memuat tentang etika promosi
Bukti implementasi program promosi sesuai prinsip Syariah
Daftar media Promosi RS :

Media online (FB, WA, instaghram dll)
Media offline (brosur, leaflet, spanduk dll)
Bukti implementasi pengelolaan media promosi (Channel TV,
Audio dan cetak)
Panduan Hospital Social Responsibility
Bukti implementasi program tentang HSR sesuai dengan prinsip

Syariah
Bukti monitoring evaluasi dan pelaporan kegiatan HSR
0 0
penilaian kurang dari 20%

penilaian 20% hingga 79%
n penilaian lebih atau sama dengan 80%
ran, Pedoman, Panduan, Program, SPO)

tan asuhan pasien/Form Rekam Medik, TOR, dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
elemen penilaian
men penilaian
n (unit pelayanan dan atau unit kerja) sesuai topik standar dan elemen penilaian
STANDAR SYARIAH MANAJEMEN AKUNTANSI KEUANG
No. BAB/
Standar STANDAR/EP
1 Rumah sakit memiliki tata 1 Tata kelola akuntansi dan keuangan syariah SSMAK/1/1
kelola akuntansi dan diberlakukan oleh pimpinan rumah sakit, yang SSMAK/1/1
keuangan syariah. berisi tentang tata cara pengelolaan dan
pengakuan pendapatan, pengelolaan pada huruf
(a) sampai (g )sesuai kaidah syariah SSMAK/1/1
2 Rumah sakit bekerjasama dengan lembaga SSMAK/1/2

keuangan syariah
SSMAK/1/3
2 Rumah sakit 1 Rumah sakit memiliki regulasi tentang SSMAK/2/1

menyelenggarakan perencanaan dan penganggaran yang
Rencana Kerja Anggaran mempertimbangkan unsur (a) sampai (g)
(RKA) yang disusun SSMAK/2/1
berdasarkan kaidah
syariah
2 Adanya unit atau tim khusus yang menyusun SSMAK/2/2
Rencana Kerja Anggaran
SSMAK/2/2
3 Rumah Sakit memiliki Rencana Kerja Anggaran SSMAK/2/3

yang memuat alokasi dana untuk dakwah
(CSR/HSR)
SSMAK/2/3
3 Rumah sakit menetapkan 1 Rumah sakit memiliki regulasi tentang pentarifan SSMAK/3/1
pentarifan pelayanan yang mempertimbangkan unsur (a) sampai (d) SSMAK/3/1
dengan
mempertimbangkan 2 Adanya unit atau tim khusus yang menangani SSMAK/3/2
sumber daya yang pentarifan SSMAK/3/2
dikeluarkan dan
kemampuan daya beli SSMAK/3/2
masyarakat, Pentarifan 3 Implementasi penyusunan tarif di rumah sakit SSMAK/3/3
disusun atas dasar SSMAK/3/3
prinsip-prinsip syariah
yang bersih dari unsur SSMAK/3/3
riba, gharar dan maysir SSMAK/3/3
4 Rumah Sakit memiliki 1 Rumah sakit melayani pasien yang tidak mampu SSMAK/4/1
kebijakan dan mekanisme membayar dan menjalankan prosedur terkait
pengelolaan pasien yang keuangan terhadap pasien tersebut
tidak mampu membayar
SSMAK/4/1
2 Rumah sakit menangani dan mengelola SSMAK/4/2
administrasi atas kewajiban pasien yang tidak SSMAK/4/2
mampu membayar
SSMAK/4/2
3 Rumah sakit menghapuskan kewajiban pasien yang SSMAK/4/3

tidak mampu membayar SSMAK/4/3
SSMAK/4/3
5 Penyajian laporan 1 Pedoman akuntansi dan keuangan menyebutkan SSMAK/5/1

keuangan rumah sakit penggunaan Laporan keuangan didasarkan pada SSMAK/5/1
mengacu pada standar standar laporan keuangan yang sesuai dengan
pelaporan keuangan bentuk organisasi (entitas) rumah sakit.
syariah yang ditetapkan
oleh IAI.
SSMAK/5/1
2 Pedoman akuntansi dan keuangan menyebutkan SSMAK/5/2
penggunaan sebagian laporan keuangan berdasar SSMAK/5/2
pada PSAK 101
3 Rumah Sakit melakukan pengelolaan terhadap SSMAK/5/3

dana kebajikan sesuai prinsip syariah SSMAK/5/3
6 Rumah sakit melakukan 1 Rumah sakit memiliki kebijakan pengendalian dan SSMAK/6/1
pengendalian dan pengawasan keuangan sesuai prinsip syariah SSMAK/6/1
pengawasan
(pemeriksaan) atas 2 Keterlibatan Dewan Pengawas Syariah dalam SSMAK/6/2
pengelolaan keuangan pemeriksaan laporan keuangan dan akad sesuai SSMAK/6/2
prinsip syariah.
7 Rumah Sakit 1 Rumah sakit dan atau staf melakukan pembayaran SSMAK/7/1
menghimpun dan ZIS SSMAK/7/1
mentasharufkan Zakat,
Infaq, Shadaqah (ZIS) 2 Izin lembaga ZIS milik rumah sakit atau MoU atara SSMAK/7/2
3 rumah sakit denganZIS
Bukti pembayaran lembaga ZIS yang
rumah sakit danresmi
atau staf SSMAK/7/3
4 Bukti penerimaan zakat dari mustahiq (bila SSMAK/7/4
5 disalurkan oleh rumah
Laporan penyaluran ZISsakit) SSMAK/7/5
8 Rumah sakit 1 Rumah sakit melekukan pendokumentasian SSMAK/8/1
mendokumentasikan penerimaan dan penyaluran dana wakaf SSMAK/8/1
penerimaan dan
penyaluran Wakaf dan
Hibah
2 Rumah sakit melekukan pendokumentasian SSMAK/8/2
penerimaan dan penyaluran dana hibah
TOTAL


KUNTANSI KEUANGAN (SSMAK)
Nilai Perolehan
Telusur Standar
( 0 - 5 - 10)
R 1. Kebijakan Keuangan
2. Pedoman Akuntansi dan Keuangan Syariah
memuat (a) sd (g)
3. Panduan / SPO
D Bukti kerja sama rumah sakit dengan

lembaga keuangan syariah : cash
management dan pembiayaan
D 1. Daftar Bank Kerjasama penghimpunan
dana (funding) & Penyaluran dana (lending)
2. MoU kerjasama pembiayaan
w Wawancara dengan Pimpinan
R 1. Panduan penyusunan rencana kerja dan

anggaran tahunan
2. SPO –SPO terkait dengan perencanaan
dan penganggaran
D 1. Surat penetapan unit atau tim khusus

yang menyusun Rencana Kerja Anggaran
2. Bukti usulan kegiatan dan anggaran dari

semua unit rumah sakit
D 1. Dokumen Rencana Kerja Anggaran
tahunan
D 2. Dokumen RAK untuk CSR/HSR
W  Pimpinan
 Pejabat Keuangan
 Staf
R Panduan penyusunan tarif Rumah Sakit
SPO terkait dengan penyusunan dan
D penetapan
1. Penetapantarif
unit atau tim khusus yang
menyusun pentarifan
2. Bukti usulan unit kerjarumah sakit
dalam penyusunan
dan penetapan
3. Bukti tariff
proses penyusunan tarif
D 1. Buku Tarif Pelayanan yang disahkan oleh
direktur
2. Bukti Sosialisasi Tarif
3. Bukti kegiatan evaluasi tariff dan atau
D Adanya
4. Bukti usulan perubahan
tindak lanjut tarif dari unit
evaluasi
pelayanan
W  Pimpinan
 Pejabat Pelayanan
R Panduan penanganan pasien tidak mampu
membayar
SPO tentang penanganan pasien yang tidak
D mampu membayar atas pasien tidak
1. Bukti penanganan
mampu membayar
2. Bukti Akad Qard pasien tidak mampu
membayar
3. Dokumen pengelolaan administrasi atas
W kewajiban
 Pimpinanpasien yang tidak mampu
membayar
 Staf
D 1. Bukti pelunasan dari pasien yang tidak
mampu membayar. hutang
2. Bukti penghapusan
3. Daftar pasien yang tidak mampu
W membayar.
 Pimpinan
 Staf
R 1. Panduan Penyusunan Pelaporan
R Keuangan RumahPelaporan
2. SPO mengenai Sakit Keuangan yang
mengatur bahwa bentuk laporan keuangan
yang disajikan mengacu pada standar
laporan keuangan yang sesuai dengan
bentuk organisasi (entitas) rumah sakit.
D 3. Bukti laporan keuangan syariah minimal

R menyajikan bentuk laporan
Pedoman/panduan/SPO sesuai regulasi
pengelolaan dana di
atas
kebajikan halal dan non halal
D yaitu Bukti-bukti proses pengelolaan dana
W kebajikan
yaitu: denda dan bunga shadaqah, yaitu
di luar infaq dan
denda dan bunga
 Pimpinan
R Pedoman/panduan/SPO pengelolaan dana
D kebajikan
Bukti-buktihalal danpengelolaan
proses non halal dana
W kebajikan di luar infaq dan shadaqah,
 Pimpinan
R 1. Kebijakan yang mengatur mengenai
pengendalian dan pengawasan
2. Pedoman pengawasan (audit)atas
ketaatan
pengelolaan
prosedur olehkeuangan
DPS yangsesuai prinsip
memuat syariah
(a) sd (d)
D Bukti laporan kepatuhan atas laporan
D keuangan
Bukti tindakRSlanjut
dan akad sesuai prinsip
manajemen syariah
menanggapi
secara berkala kepada manejemen
W hasil pengawasan
 Pimpinan
 Dewan Pengawas Syariah (DPS) rumah
R sakit
Kebijakan/pedoman pembayaran ZIS rumah
sakit dan atau stafZIS rumah sakit dan atau
SPO pembayaran
D staf
Bukti perijinan Lembaga ZIS milik rumah
D sakit atau MoUbukti
Implementasi antara rumah sakit
pembayaran ZISdengan
Lembaga ZIS yang resmi
D Implementasi bukti penyaluran ZIS
D Implementasi laporan penyaluran ZIS
R Regulasi tentang wakaf
D Bukti penerimaan dan penyaluran dana
wakaf
R Regulasi tentang hibah
D Bukti penerimaan dan penyaluran dana
hibah 0 0
dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)
topik standar dan elemen penilaian

Elemen Penilaian Sertifikasi Syariah

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Elemen Penilaian Sertifikasi Syariah

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Standar Syariah Akses Ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (SSARK)

1 Rumah sakit menetapkan standar 1. Adanya regulasi untuk

Aturan pemberian skor :

Keterangan Dokumen Bukti

SPO tentang tentang skrining dan pendaftaran

1. Form Informasi pelayanan spiritual yang

4. Alur pasien yang membutuhkan layanan

Bukti pencatatan di form rekam medis

SPO tentang kebutuhan pemulangan pada

SPO pemulangan pasien

Regulasi pemberian buku bimbingan

SPO penyerahan buku bimbingan kerohanian

• Contoh buku bimbingan kerohanian

SPO Transfer Pasien yang memuat penunjukan

Regulasi terkait pelayanan transportasi sesuai

Prosedur pelayanan transportasi meliputi :

Bukti maintenance ambulance

Telusur ambulance dengan kelengkapan audio

pik standar dan elemen penilaian

Aturan pemberian skor :

Keterangan Dokumen Bukti

Regulasi tentang asesmen tambahan spiritual pasien

SPO asesmen tambahan spiritual pasien rawat jalan

SPO asesmen ulang spiritual pasien rawat jalan

SPO Pengambilan specimen darah

Wawancara dengan staf tentang prosedur pengambilan

Wawancara dengan staf

SPO Pelayanan pasien di radiologi

SPO Pelayanan pasien di radiologi

Sensus harian mutu – laporan mutu

3 Ada regulasi tentang edukasi pelayanan ruhani klinik pa

4 Ada bukti pelaksanaan pendampingan psikospiritual

5 Pendampingan spiritual bagi pasien koma

2 Rumah sakit menjamin 1 Regulasi tentang proses pengadaan, pengolahan, dan

3 Penyimpanan, pengolahan dan pendistribusian

4 Bukti sertifikat halal

4 Pemeriksaan dan tindakan terhadap pasien

5 Pemasangan kateter urin sesuai dengan jenis kelamin

6 Pemeriksaan pasien diupayakan untuk menghindari

3 Staf mengingatkan/membimbing shalat kepada pasien

4 Staf dan pasien berdoa sebelum operasi sebagai wujud

6 Rumah sakit memberikan 1 Rumah sakit menyediakan pelayanan kesehatan

3 Ibu melahirkan diberikan edukasi tentang fiqih

4 Ibu menyusui diberikan edukasi tentang fiqih

5 Staf memberikan edukasi tentang fiqih keluarga

Aturan pemberian skor :

Keterangan Dokumen Bukti

D SSPAP2ep2 Dokumen bukti bahwa produk kemasan yang digunakan di gizi

R SSPAP2ep3 Regulasi tentang penyimpanan, pengolahan, dan pendistribusian

, dan dokumen lain yang merupakan bukti dari implementasi standar)

i topik standar dan elemen penilaian

1 Rumah sakit mengupayakan 1. Regulasi tentang pemilihan dan

2 Ada bukti rumah sakit telah

3 Ada alasan penggunaan obat

4 Bukti rapat koordinasi KFT (Komite

2 Rumah sakit melengkapi dokumen 1 Rumah sakit menetapkan pada

3 Petugas rumah sakit memberikan obat 1 Ada regulasi tentang pemberian

Ada bukti pelaksanaan Konseling

Aturan pemberian skor :

Keterangan Dokumen Bukti

SSPO1ep1 R Regulasi tentang pemilihan dan penggunaan obat yang halal

SSPO1ep2 Bukti pelaksanaan Pengkajian halal haram obat

SSPO3ep1 R Regulasi tentang pemberian obat, edukasi dan konseling

SSPO3ep1 SPO penyerahan obat