RUMAH SAKIT INSAN PERMATA

Jl. Bhayangkara 1 No. 68 Kel. Pakujaya, Kec. Serpong Utara – Tangerang Selatan
Telp. 021-53121344 Fax. 021-5396733
email. rsinsanpermata17@gmail.com
 
PENGAWASAN KEBERSIHAN RUANGAN
 
  RUMAH SAKIT INSAN PERMATA
:  
BULAN
UNIT / RUANG : Melati 3
TANGGAL
NO ITEM KEBERSIHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ruangan tidak berdebu V X V V V V V V V X V V V V X V V V V V V V X V V V V V V V X
2 Lantai Bersih V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
3 List dan kaca bersih V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
4 Dinding V V X X V X X V V V X X V V V X X X V X V V V X X X V X V V V
5 Meja V V V V X V V X V V V V X V V V V V X V X V V V V V X V X V V
6 Kursi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
7 Lemari V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
8 Sawang bersih X X V X V V X V X X V X V X X V V X V X V X X V V X V X V X X
9 Tempat sampah bersih V V V V X V V X V V V V X V V V V V X V X V V V V V X V X V V

10 Sampah diambil setiap hari V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

11 Dispenser V X V V V V V V V X V V V V X X V V V V V V X V V V V V V V X
12 TV X V V V V V V V X V V V V X V V V V V V V X V V V V V V V X V
13 Kulkas X V V V V V V V X V V V V X V V V V V V V X V V V V V V V X V
KETERANGAN 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
Paraf Oleh Rumah Tangga

Paraf Oleh Ruangan

Mengetahui : PJ Rumah
Tangga
 RUMAH SAKIT INSAN PERMATA
Jl. Bhayangkara 1 No. 68 Kel. Pakujaya, Kec. Serpong Utara – Tangerang Selatan
Telp. 021-53121344 Fax. 021-5396733
email. rsinsanpermata17@gmail.com
 
PENGAWASAN KEBERSIHAN RUANGAN
 
  RUMAH SAKIT INSAN PERMATA
:  
BULAN
UNIT / RUANG : Isolasi
TANGGAL
NO ITEM KEBERSIHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ruangan tidak berdebu V X V V V V X V V X V V V V X V V X V V V V X V V X V V V V X

2 Lantai Bersih V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

3 List dan kaca bersih V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

4 Dinding V V X X V V V X V V X X V V V X V V X X V V V X V V X X V V V

5 Meja V V V V X V V V V V V V X V V V V V V V X V V V V V V V X V V

6 Kursi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

7 Lemari
8 Sawang bersih X X V X V X X V X X V X V V X V X V V X V X X V X X V X V X X

9 Tempat sampah bersih V V V V X V V V V V V V X V V V V V V V X V V V V V V V X V V

10 Sampah diambil setiap hari V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

11 Dispenser V X V V V V X V V X V V V V X V V X V V V V X V V X V V V V X

12 TV X V V V V X V V V V V V V X V V X V V V V X V V X V V V V X V

13 Kulkas
KETERANGAN
Paraf Oleh Rumah Tangga

Paraf Oleh Ruangan

Mengetahui : PJ Rumah
Tangga
 RUMAH SAKIT INSAN PERMATA
Jl. Bhayangkara 1 No. 68 Kel. Pakujaya, Kec. Serpong Utara – Tangerang Selatan
Telp. 021-53121344 Fax. 021-5396733
email. rsinsanpermata17@gmail.com
 
PENGAWASAN KEBERSIHAN RUANGAN
 
  RUMAH SAKIT INSAN PERMATA
:  
BULAN
UNIT / RUANG : VK
TANGGAL
NO ITEM KEBERSIHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ruangan tidak berdebu V X V V V V V V V X V V V V X V V V V V V V X V V V V V V V X
2 Lantai Bersih V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
3 List dan kaca bersih X V V V V V V V X V V V V X V V V V V V V X V V V V V V V X V
4 Dinding V V X X V X X V V V X X V V V X X X V X V V V X X X V X V V V
5 Meja V V V V X V V X V V V V X V V V V V X V X V V V V V X V X V V
6 Kursi V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
7 Lemari V V V V V X V V V V V V V V V X V V V V V V V V V V V V V V V
8 Sawang bersih X X V X V V X V X X V X V X X V V X V X V X X V V X V X V X X
9 Tempat sampah bersih V V V V X V V X V X V V X V V V V V X V X V V V V V X V X V V

10 Sampah diambil setiap hari V V V V V X V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

11 Dispenser V X V V V V V V V X V V V V X X V V V V V V X V V V V V V V X
12 TV
13 Kulkas X V V V V V V V X V V V V X V V V V V V V X V V V V V V V X V
KETERANGAN
Paraf Oleh Rumah Tangga

Paraf Oleh Ruangan

Mengetahui : PJ Rumah
Tangga
No Lantai TotaL Checklis Bersih Total Checklis Kotor Total Checklis Keseluruhan

1 Lt.1 3852 820 4672

2 Lt.2 3778 801 4579

2 Lt.3 5983 1488 7471

Total Keseluruhan Kebersihan Ruangan

 Total Persen Perlantai
Bersih Kotor
3852/4672 *100% = 82,4% 820/4672*100%= 17,6%

3778/4579*100%= 82,5% 801/4579*100%= 17,5%

5983/7471*100%= 80% 1488/7471*100= 20%

82,4% + 82,5%+80% /3 *100% = 17,6%+17,5%+20%/3*100%=

81,6% 18,4%