PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN JIPUT
DESA JIPUT
Jl. Raya Jiput-Menes Km 01 Ds. Jiput Kec. Jiput Kab. Pandeglang 42263

SURAT KEHILANGAN
Nomor : 145 /016/ 16. 2002 / III/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jiput Kecamatan Jiput Kabupaten
Pandeglang. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ADY ABDUL JABBAR QOMUDDINULHAQ

NIK : 3601162909000001

Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 29-09-2000

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Kp. Jiput Rt 001/Rw 001 Desa Jiput

Kecamatan Jiput Kabupaten Pandeglang

Orang tersebut diatas benar – benar penduduk Desa Jiput Kecamatan Jiput Kabupaten
Pandeglang. Dan benar orang tersebut telah kehilangan Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) dengan
nomor NIK : 3601162909000001

Demikian Surat Kehilangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jiput, 05 April 2022

Yang Melapor An.Kepala Desa Jiput

Sekdes

ADY ABDUL JABBAR QOMUDDINULHAQ AGUS MUHARAM