PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN JIPUT
DESA JIPUT
Jl. Raya Jiput-Menes Km 01 Ds. Jiput Kec. Jiput Kab. Pandeglang 42263

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor : 145/195/16. 2002 /VI/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jiput Kecamatan Jiput Kabupaten
Pandeglang. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SITI NURMILAH

NIK : 3601166112860001

Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 14-12-1986

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Kp. Kadu Tomo Rt 001/Rw 003 Desa Jiput

Kecamatan Jiput Kabupaten Pandeglang

Nama tersebut diatas benar adalah berstatus JANDA ( CERAI MATI ) dari suaminya
ENGKAN ( Almarhum ) yang meninggal dunia pada tahun 2015di Kp.Kadu DTomo RT.001
RW.003 Desa Jiput Kec. Jiput Kabupaten Pandeglang.

Demikian Surat Ketrerangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jiput, 08 Juni 2023

An.Kepala Desa Jiput

Kasi Pelayanan

MIA OKLIA