Perihal : Permohonan………………..

Kepada Yth:
KEPALA KANTOR PERTANAHAN
KOTA PADANG PANJANG
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 10 Padang
Panjang
DI
PADANG PANJANG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Yulismar
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Rumah Tangga
Alamat : Jln. Anas Karim RT.21 Kelurahan Kampung Manggis Kecamatan
Padang Panjang Barat
No. Telp/ HP :
Suku : Panyalai
Dalam hal ini tertindak untuk dan atas diri sendiri / selaku dari :
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Nomor KTP : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
No Telp/ HP : ……………………………………………………………………
Berdasarkan surat kuasa Nomor…………………….. Tanggal…………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 9. Pemecahan / Penggabungan Hak
2. Konversi / Pendaftaran Hak 10. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 11. Roya Atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 12. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran peralihan Hak 13. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Perdaftaran Pemindaha Hak 14. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftran Perubahan Hak 15. Salinan
8. Pemisahan Hak 16. Pencatatan
Atas bidang tanah Milik Adat / Tanah Negara / Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai
Terletak di : Jln. Anas karim
Kelurahan : Kampung Manggis
Kecamatan : Padang Panang Barat
Kota : Padang Panjang
Nomor hak :
Luas :
Pengunaan : Untuk Perumahan
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa
2. Bahwa tanah tersebut saya kuasai secara fisik
3. Telah memasak tanda batas
4. Bahwa tanah tersebut dipisah / dipecah dengan alas an
…………………………………………………………………………………………...
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat pernyataan pemasangan patokl batas
2. Surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah ( From Perorangan )
3. Surat keterangan lurah
4. Dokumen pendukung peroleh objek
5. Foto copy KTP pemohon dan saksi
6. Surat kuasa jika permohonan dikuasakan
7. Foto copy kartu keluarga
8. Foto copy SPPT-PBB tahun perjalan
Padang Panjang, tanggal……..2021
Hormat kami

YULISMAR
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulismar
Tempat / Tgl Lahir : Padang Panjang / 30-06-1970
No KTP / NIK : 1374027006700003
Pekerjaan : Rumah Tangga
Alamat : Jln. Anas Karim RT.21 Kelurahan Kampung Manggis Kecamatan Padang Panjang
Barat
Suku : Panyalai
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan ikhtikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : Jln. Anas Karim
RT / RW : 21
Kelurahan : Kampung Manggis
Kecamatan : Padang Panjang Barat
Kota : Padang Panjang
Seluas :
Dipergunakan untuk : Untuk Perumahan
Dengan batas-batas sepadan tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara : Tanah Milik Kaum Syafarudin
Sebelah Selatan : Tanah Milik Kaum Rakiyah
Sebelah Barat : Batang Aia Bakarek-Karek
Sebelah Timur : Jalan Anas Karim
Bahwa bidang tanah tersebut saya peroleh dari JUAL BELI Berdasarkan SURAT KETERANGAN JUAL BELI tanggal 06
AGUSTUS 1997 ( terlampir ).
Bahwa bidang tanah tersebut tetap kami kuasi, yang sampai saat ini kami kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan
sesuatu hutang, tidak dalam keadaan sengketa, buka asset Pemerintah/Pemrintah Daerah, dan tidak berada dalam kawasan
hutan. Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung awab baik secara perdata mapun
pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsure-unsur yang tidak benar dalam penyataan ini maka segala akibat yang timbul
menjadi tanggung jawab kami dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak
lain dan kami bersedia sertifikat yang telah kami terima dibatalkan oleh penjabat yang berwenang.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan diperkuat oleh saksi-saksi yang berani angkat sumpah :
1. Nama : Syafrizal 2. Martias
Tempat / Tgl Lahir : Padang Panjang / 28-08-1968 Padang Panjang/ 28-03-1972
No. KTP / NIK : 1374022808680022 1374022803720021
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas Petani
Alamat : Jln. Anas Karim RT. 20 Kelurahan Jln. Sukarno Hatta RT 001 Kelurahan
Kampung Manggis Kecamatan Padang Bukit Surungan Kecamatan Padang
Panjang Barat Panjang Barat
Suku :
Apabila Pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang berwenang baik pidana maupun perdata.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab, dan bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan,
apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia pula dituntut di hadapan pihak yang berwenang.

Padang Panjang,
Saya yang menyatakan,

YULISMAR

Saksi- saksi :

1. SYAFRIZAL 2. MARTIAS

Regno :
Tanggal :
Diketahui Oleh.
LURAH KAMPUNG MANGGIS
KEC. PADANG PANJANG BARAT

ILHAM KUSUMA RY, SSTP

NIP. 19920618 20015071 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
KECAMATAN PADANG PANJANG BARAT
KELURAHAN KAMPUNG MANGGIS
JLN.

Lampiran : Surat Edaran Kakanwil BPN Provinsi

SUMBAR No. 500/88/BPN-2007
Tanggal 8 Pebruari 2007
Formulir F

SURAT KETERANGAN
Nomor :
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Wali Nagari / Kepala Desa / Lurah Kampung Manggis Kecamatan Padang Panjang Barat Kabupaten /
Kota Padang Panjang , setelah mengadakan pemeriksaan setempat dengan teliti, maka kami dengan ini
menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di :

Jalan : Jln. Anas Karim RT/RW 20

Nagari / Desa / keluraha
Kecamatan
Kebupaten / Kota
Seluas
Penggunaan Tanah
: Kampung Manggis
: Padng Panjang Barat
: Padang Panjang
: ±………….. M2/Ha
: Untuk Perumahan

Adalah benar dimiliki / dikuasai oleh :

Nama : Yulismar
Umur : 49 Tahun
Suku : Panyalai
Pekerjaan : Rumah Tangga
No. KTP : 1374027006700003
Alamat : Jln. Anas Karim RT 21 Krlurhan Kampung Manggis
Kecamatan Padang Panjang Barat

Sesuai dengan Surat Penyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah yang bersangkutan tanggal………..
dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara dengan : Tanah Milik Kaum Syafarudin
Sebelah Barat dengan : Tanah Milik Kaum Rakiyah
Sebelah Selatan dengan : Batang Aia Bakarek-Karek
Sebelah Barat dengan : Jalan Anas Karim

Bahwa tanah tersebut di atas sampai saat ini tetap dikuasai oleh yang bersangkutan

Bahwa terhadap tanah yang di maksud sepanjang pengetahuan kami, tidak ada pihak lain yang berhak/
menguasai kecuali nama tersebut diatas, tidak dalam sengketa atau dipersengkatakan oleh pihak lain.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan seperlunya.

Padang Panjang,………………2021

Wali Nagari / Kepala Desa / Lurah

Kampung Manggis

( ILHAM KUSUMA RY, SSTP )

NIP. 19920618 20015071 001
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH TERBIT SETIPIKAT

Yang bertanda dibawah ini :

Nama : Yulismar
Tempat / Tgl Lahir : Padang Panjang / 30-03-1970
Suku : Panyalaia
Pekerjaan : Rumah Tangga
No. KTP / NIK : 1374027006700003
Alamat : Jln. Anas Karim RT 21 Kelurahan Kampung Manggis
Kecamatan Padang Panjang Barat
No. Telp / HP :

Selaku pemohonuntuk mengajukan permohonan hal atas tanah yang terletak di :

Jalan / Blok : Jalan. Anas Karim

Desa / Kelurahan : Kampung Manggis
Kecamatan : Padang Panjang Barat
Kota : Padang Panjang
Luas :
Penggunaan Tanah : Untuk Perumahan
Menyatakan bahwa ,

Atas bidang tanah yang diajukan ini, kami menjamin belum pernah dikeluarkan / diterbitkan sertipikat
hak atas tanah pada lokasi tersebut diatas, baik atas nama pemohon sendiri maupun atas nama orang
lain / kaum.

Bila kemudian hari ternyata diatas nama yang saya ajukan ini tekagh ada terbit sertipikat atas nama
orang lain / kaum, maka saya bertanggung jawab sepenuhnya baik secara perdata maupun pidana dan
tidak melibatkan pihak lain termasuk Kementrian Agraria dan Tata Ruang / BPN Kota Padang
Panjang.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab, dan untuk bias dipergunakan
sebaagaimana mestinya.

Padang Panjang,

Yang Membuat Pernyataan

YULISMAR
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami:

Nama : Yulismar
Alamat : Jln. Anas Karim RT 21 Kelurahan Kampung Manggis
Kemacatan Padang Panjang Barat
Pekerjaan : Rumah Tangga
Identitas :
Suku : Panyalai

Selaku permohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :

Jalan / Blok : Jln. Anas Karim

Desa / Kelurahan : Kampung Manggis
Kecamatan : Padang Panjang Barat
Keabupaten : Sumatera Barat
seluas :

Menyatakan bahwa :

1. Atas bidang tanah tesebut dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak 4 ( EMPAT ) buah dan telah
memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan
2. Tanda-tanda batas tersebut terbuat dari beton/besi/kayu
3. Atas bidang tanah tersebut samapi saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau diperjual
belikan dan tidak dalam keadaan sengketa

Demikan penyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran kepada Kantor
Pertanahan Kabupaten / Kotamadya Padang Panjang

Padang Panjang, ………......2021

Yang membuat pernyataan

( YULISMAR )
 SURAT PERNYATAAN DUA ORANG SAKSI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Syafrizal 2. Martias

Tempat / Tgl. Lahir : Padang Panjang / 28-08-1968 Padang Panjang / 28-03-1972
No . KTP / NIK : 1374022808680022 1374022803720021
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas Petani
Alamat : Jln. Anas Karim RT. 20 Jln. Sukarno Hatta RT 001
Kelurahan Kampung Manggis Kelurahan Bukit Surungan
Kecamatan Padang Panjang Kecamatan Padang Panjang Barat
Barat
Suku :
Dengan ini menyatakn bahwa sebidang tanah yang terletak di Kelurahan Kampung Manggis Kec. Padang
Panjang Barat Kota Padang Panjang dengan batas-batas :

Sebelah Utara : Tanah Milik Kaum Syafarudin

Sebelah Selatan : Tanah Milik Kaum Rakiyah
Sebelah Barat : Batang Aia Bakarek-karek
Sebelah Timur : Jalan Anas Karim
Bahwa tanah tersebut setahu kami benar milik :

Nama :
Yulismar
Tempat / Tgl Lahir :
Padang Panjang / 30-06-1970
No. KTP / NIK :
1374027006700003
Pekerjaan :
Rumah Tangga
Alamat :
Jln. Anas Karim RT 21 Kelurahan Kampung Manggis Kecamatan
Padang Panjang Barat
Yang diperdapatnya dari JUAL BELI berdasarkan SURAT KETERANGAN JUAL BELI tanggal 06
Agustus 1997 yang sampai saat ini tanah tersebut masih dikuasainya.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab, dan bersedia megangkat
sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar, kami bersedia pula dituntut di hadapan pihak
yang berwenang.

Padang Panjang,
Kami yang menyatakan :

1. SYAFRIZAL 2. MARTIAS

Regno :
Tanggal :

Diketahui oleh,
LURAH KAMPUNG MANGGIS
KEC. PADANG PANJANG BARAT

ILHAM KUSUMA RY, SSTP

NIP. 19920618 20015071 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
No. KTP / NIK :
Pekejaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan Saya Selaku Mamak Kepala Kaum dalam kaum suku koto Kaum……….
Menerangkan bahwa Saya telah mejual sebidang tanah seluas ±…………… M2 pada tanggal …..
kepada .. yang telah disetujui oleh seluruh anggota kaum dan diketahui oleh Mamak Kepala Waris.
Terletak Jalan ……………. Kelurahan ……………… Kecamatan Padang Panjang ………. Kota Padang
Panjang.

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Apabila Pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang berwenang baik pidana
maupun perdata.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan ditanda tangani dnegan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Padang Panjang, ……….

Diketahui Oleh, Yang menyatakan ,
Mamak Kepala Waris

…………………….. ……………………..