Professional Documents
Culture Documents
Sop Rujukan
Sop Rujukan
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit :
Tgl. Mulai berlaku :
Halaman : 1-2
Ditetapkan oleh:
Kepala UPT dr.
Puskesmas NIP.
7. Apakah Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan yang
meliputi :
8. Apakah Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes tersebut?
9. Apakah Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor kartu
jaminan?
10. Apakah Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis utama dan diagnosis banding, tindakan dan terapi yang telah
diberikan?
12. Apakah Petugas mencatat data pasien dan fasilitas kesehatan rujukan di
buku register rujukan. Untuk pasien BPJS, petugas memasukkan data
rujukan secara online sesuai dengan identitas pasien, terapi yang telah
diberikan, diagnosa, petugas yang menangani serta poliklinik dan rumah
sakit yang dituju?
13. Apakah Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau keluarga
pasien?
14. Apakah Pasien yang dengan kriteria gawat darurat, saat dirujuk harus
didampingi petugas yang kompeten dan diantar dengan ambulan. Sesuai
dengan SOP Rujukan Pasien Emergensi?
……………………………...............
NIP: …………………...................
Rekaman historis perubahan :
Nama : ..........................................................................................
Umur : .......................................................................................... L / P
Alamat : ..........................................................................................
Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai Tindakan
Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia atau tidak bersedia untuk dilakukan rujukan ke
RS/Puskesmas/lainnya ______________________________________________________________,
terhadap,
Nama : ..........................................................................................
Umur : .......................................................................................... L / P
Alamat : ..........................................................................................
Tujuan : .........................................................................................................
Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan
sebaikbaiknya untuk kepentingan pasien. Demikian surat persetujuan (Informed consent) ini dibuat
tanpa adanya unsur paksaan oleh siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tangerang, ..........................................2017
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Tangerang, ..........................2017
Perawat yang merujuk
(....................................)